ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(5):287-291
Utilidad de las láminas de Ishihara para la detección de discromatopsias en ancianos
Basilio-Javier Anía Lafuente*, Matías López Gracia**, José Luis Suárez Almenara***, Leoncia Guerra Hernández*** y Teresa Fuentes Martín****
* Hospital Nuestra Señora del Pino. ** Centro de Atención Especializada. *** Residencia Mixta de Pensionistas de Taliarte. Telde. **** Hogar Tercera Edad. Las Palmas de Gran Canaria.
RESUMEN
OBJETIVOS: Analizar la utilidad de las láminas de Ishihara en el contexto de una valoración oftalmológica con el fin de detectar discromatopsias en los ancianos, y evaluar la posible relación de dichas discromatopsias con la toma de algunos fármacos y con otras afecciones oculares y generales frecuentes en ese grupo de edad.
MÉTODOS: Se estudiaron dos grupos de ancianos: 88 personas que acudían a un Hogar de Tercera Edad y 41 residentes válidos de una Residencia de Pensionistas. La agudeza visual se valoró mediante los optotipos de Snellen y la visión cromática mediante las láminas de Ishihara. La exploración de polo anterior y fondo de ojo fue efectuada por el oftalmólogo tras dilatación pupilar con un oftalmoscopio directo. La presión intraocular se midió con un tonómetro de aplanamiento corneal portátil de Perkins.
RESULTADOS: Cinco pacientes estaban previamente diagnosticados de glaucoma y otras 12 personas tenían aumento de presión intraocular uni o bilateral. El número de ciegos legales fue de 2 (1,6%) y el de personas con baja visión de 30 (23,2%). Se encontraron 15 casos (11,6%) con discromatopsia: seis con deficiencia en la discriminación del rojo-verde, siete con ceguera total para los colores y dos con discromatopsia inclasificable según las tablas de Ishihara. Las 15 personas con visión anormal de los colores tenían una agudeza visual significativamente peor en ambos ojos (P< 0,01) que las que no tenían discromatopsia. No hubo diferencias entre las presiones intraoculares ni entre las patologías oculares o generales o los fármacos tomados por los ancianos con discromatopsia o sin ella.
CONCLUSIONES: La discromatopsia en los ancianos parece estar en relación fundamentalmente con un déficit de agudeza visual, en especial en los casos de ceguera total para los colores.
Las láminas de Ishihara pueden ser aplicadas a la gran mayoría de las personas mayores, pero la información que aporta el estudio de las discromatopsias en la ancianidad con este método es limitada.
Palabras clave
Acromatopsia. Discromatopsia. Visión. Color. Anciano. Geriatría. Agudeza visual. Glaucoma.
Usefulness of Ishihara plates for detecting dyschromatopsy in elderly subjects
SUMMARY
GOALS: To ascertain the usefulness of the Ishihara plates together with an ophthalmologic assessment for finding cases of color blindness among the elderly, and to analyze the possible relationship of color blindness with the intake of some drugs and with suffering from eye and internal diseases that are common among the elderly.
METHODS: Two groups of elderly subjects were studied: 88 people who attended regularly a Day Retirement Center, and 41 who were living in a Home for elderly valids. Visual acuity was assessed with the Snellen charts, and color vision was studied with the Ishihara plates. The inspection of the anterior chamber and funduscopy were done by the ophthalmologist with a direct ophthalmoscope after pupillary dilation. Intraocular pressure was measured by corneal flattening with a Perkins'' portable tonometer.
RESULTS: Five patients had been diagnosed with glaucoma, and 12 other subjects were found to have high intraocular pressure in one or both eyes. There were 2 subjects (1.6%) who were legally blind, and 30 (23.2%) more who had low visual acuity. Fifteen (11.6%) cases were found to have color blindness: 6 with a red-green deficiency, 7 with total color blindness, and 2 with a color deficiency unclassifiable with the Ishihara plates. The 15 subjects with abnormal color vision had a significantly worse (P < 0.01) visual acuity in both eyes than subjects with no color vision deficit. There was no difference in intraocular pressure, intake of drugs or suffering from other eye abnormalities or internal diseases between people with color deficit and the remainder.
CONCLUSIONS: Color blindness among the elderly seems to be mainly related to low visual acuity, especially in cases of total color blindness.
The Ishihara plates can be used in the majority of aged subjects, but the information obtained with those plates when studying color blindness among the elderly is limited.
Key words
Achromatopsia. Dyschromatopsia. Vision. Color. Aged. Elderly. Geriatrics. Visual acuity. Glaucoma.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:287-291
INTRODUCCION
El espectro de la luz visible comprende las longitudes de onda de 780 a 360 nm. El ojo humano es capaz de diferenciar unos 160 matices cromáticos originados por mezclas de los tres colores fundamentales: el rojo, de larga longitud de onda, el verde, de longitud de onda intermedia, y el azul, de corta longitud de onda. Por ello, la visión normal de los colores se denomina tricromasia (1).
Las discromatopsias, o trastornos de la visión de los colores, pueden ser congénitas o adquiridas (2). Las discromatopsias congénitas se dividen en tres grupos:
Monocromasia o ceguera total para los colores, en la que los sujetos perciben solamente variantes de gris.
Dicromasia o visión de dos colores, en la que se perciben sólo dos grupos de colores y variantes de grises. Existen tres tipos de dicromasia congénita, que se designan según los numerales griegos por su orden en el espectro: protanopia o ceguera para el rojo, deuteranopia o ceguera para el verde, y tritanopia o ceguera para el azul.
Tricromasia anómala, en la que uno de los tres componentes del color tiene un valor inferior, designándose como protanomalía, deuteranomalía o tritanomalía, según ese componente inferior del color sea respectivamente el rojo, verde o azul.
Las alteraciones adquiridas comprenden todas las transiciones entre visión cromática normal y ceguera para la visión de los colores, y no caben en el esquema arriba detallado para las discromatopsias congénitas (2).
La detección de las discromatopsias se realiza clínicamente mediante láminas pseudoisocromáticas, en las que se dibujan cifras o letras que se diferencian del fondo por el color, pero no por la claridad (2). Las láminas de Ishihara son probablemente las láminas pseudoisocromáticas más conocidas y utilizadas, y son las recomendadas para los estudios clínicos (3).
Los trastornos visuales son muy frecuentes en los ancianos (4, 5), y en ellos constituyen una de las principales fuentes de incapacidad para las actividades de la vida diaria (6, 7), pero son escasos los artículos que exploren específicamente las discromatopsias en los ancianos en general, aun cuando es conocido que el anciano experimenta una disminución de la percepción del color (8). La visión cromática de las personas mayores puede alterarse por enfermedades típicamente seniles como la degeneración macular asociada a la edad (9), o por fármacos de uso común en la edad avanzada tales como los digitálicos (10, 11). La visión cromática puede ser necesaria en las personas mayores, ya que las señalizaciones destinadas a los ancianos se basan muchas veces en contrastes de color (12).
A la vista de estas consideraciones, hemos decidido aplicar las láminas de Ishihara en el contexto de una valoración oftalmológica con el fin de detectar discromatopsias en los ancianos y evaluar su posible relación con algunos fármacos y con otras afecciones oculares y generales frecuentes en ese grupo de edad.
MÉTODOS
Se efectuó una historia clínica dirigida y una exploración oftalmológica a dos grupos de ancianos en el año 1993. El primer grupo incluyó a 93 personas que acudían al Hogar de Tercera Edad de Las Palmas al menos dos veces por semana, y el segundo a los 43 residentes válidos de la Residencia Mixta de Pensionistas de Taliarte, situada en Telde (Las Palmas). De estas 136 personas hubo 7 que no llegaron a efectuar la prueba de la visión cromático, con lo que el total de sujetos participantes fue de 129 (75? y 54/), de los que 88 (50? y 38/) lo fueron en el Hogar y 41 (25? y 16/) en la Residencia. La edad de las 129 personas estudiadas estuvo comprendida entre los 60 y los 91 años. La edad media fue similar en el conjunto de varones y en el conjunto de mujeres, pero fue inferior al comparar los ancianos asiduos del Hogar (70,4± 6,8 años) con los que vivían en la Residencia (75,0± 7,6 años). Esta diferencia de edades era a expensas fundamentalmente de una edad media significativamente menor (P< 0,001) en las mujeres que acudían al Hogar (69,3± 6,1 años) que en las mujeres Residentes válidas (76,9± 7,8 años).
La historia clínica incluyó, aparte de los datos de filiación, los antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y accidentes cerebrovasculares. Se recogieron también los antecedentes de afecciones oculares, así como el tratamiento en el momento del estudio con digoxina, amiodarona, insulina o antidiabéticos orales, por su posible efecto sobre la visión cromática.
La agudeza visual se valoró mediante los optotipos de Snellen, portando cada anciano su corrección refractiva habitual. La visión cromática binocular se evaluó mediante las láminas de Ishihara utilizando luz natural pero evitando la luz solar directa (13). La exploración de polo anterior y fondo de ojo fue efectuada por el oftalmólogo tras dilatación pupilar, utilizándose un oftalmoscopio directo. La presión intraocular se midió con un tonómetro de aplanamiento corneal portátil de Perkins.
Se excluyó del estudio a quienes no pudieron o no quisieron colaborar.
Las distribuciones se resumen como media± desviación estándar. Para la comparación de las variables cuantitativas se utilizó la t de Student y para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de *2, considerándose significativa una P< 0,05.
RESULTADOS
En la tabla I se especifican los números y porcentajes de personas mayores estudiadas que tenían antecedentes de patologías sistémicas o que tomaban fármacos relacionados con alteraciones oculares.
Tabla I. Enfermedades padecidas y fármacos tomados por los ancianos estudiados | |||
| Sí | No | % de Sí | |
| Enfermedades | |||
| Diabetes mellitus | 27 | 102 | 20,9 |
| Hipertensión arterial | 44 | 85 | 34,1 |
| Cardiopatía isquémica | 33 | 96 | 25,6 |
| Accidente cerebrovascular | 2 | 127 | 1,6 |
| Fármacos | |||
| Digoxina | 10 | 119 | 7,8 |
| Amiodarona | 1 | 128 | 0,8 |
| Insulina | 7 | 122 | 5,4 |
| Antidiabéticos orales | 15 | 114 | 11,6 |
No hubo diferencias significativas en los hallazgos realizados en polo anterior y en polo posterior entre los ancianos del Hogar y de la Residencia. Estos hallazgos se detallan en la tabla II. Los fondos oculares restantes hasta completar los de los 129 sujetos no pudieron ser vistos a causa de la patología de polo anterior, salvo en un ojo derecho que estaba eviscerado.
Tabla II. Hallazgos en polo anterior y polo posterior en el conjunto de ancianos estudiados | |||
| Ojo derecho | Ojo izquierdo | Bilateral | |
| Polo anterior | |||
| Normal-Facoesclerosis | 71 (55,9%) | 74 (57,4%) | 70 (61,4%) |
| Catarata incipiente | 27 (21,2%) | 28 (21,7%) | 23 (20,2%) |
| Catarata franca | 13 (10,2%) | 14 (10,8%) | 12 (10,5%) |
| Catarata madura | 5 (3,9%) | 3 (2,3%) | 1 (0,9%) |
| Leucoma corneal | 1 (0,8%) | 2 (1,6%) | 1 (0,9%) |
| Afaquia quirúrgica sin LIO* | 4 (3,1%) | 2 (1,6%) | 2 (1,8%) |
| Afaquia quirúrgica con LIO* | 6 (4,7%) | 6 (4,6%.) | 5 (4,4%) |
| Evisceración ocular | 1 (0,7%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) |
| Seclusión pupilar | 1 (0,7%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) |
| Total | 129 | 129 | 114 |
| Polo Posterior | |||
| Normalidad | 77 (67,5%) | 88 (73,3%) | 75 (72,8%) |
| Degeneración macular | 19 (16,7%) | 14 (11,7%) | 12 (11,6%) |
| Retinopatía preproliferativa | 1 (0,9%) | 1 (0,8%) | 1 (1,0%) |
| Retinopatía proliferativa | 5 (4,4%) | 5 (4,2%) | 4 (3,9%) |
| Esclerosis vascular** | 6 (5,3%) | 6 (5,0%) | 6 (5,8%) |
| Fondo miópico | 1 (0,9%) | 2 (1,7%) | 1 (1,0%) |
| Fotocoagulación | 1 (0,9%) | 1 (0,8%) | 1 (1,0%) |
| Otros | 4 (3,5%) | 3 (2,5%) | 3 (2,9%) |
| Total | 114 | 120 | 103 |
| *LIO: lente intraocular. ** Asociada a signos de cruce. Nota: Los números de personas con hallazgos bilaterales son menores al número de ojos estudiados por haberse excluido del cómputo las personas con hallazgos diferentes en cada ojo. | |||
El reparto de presiones intraoculares no fue significativamente diferente en el Hogar y la Residencia, y se detalla en la tabla III. No se pudo tomar la presión intraocular en una persona por falta de colaboración, y en un ojo derecho por evisceración del mismo. Cinco pacientes estaban diagnosticados de glaucoma y en tratamiento con colirios antiglaucomatosos, de los cuales cuatro tenían la presión normal y uno la presión alta. Encontramos otras 12 personas con aumento de presión ocular uni o bilateral no diagnosticadas de glaucoma.
| Tabla III. Reparto de presiones intraoculares en los ancianos estudiados | |||
| Presión intraocular | Ojo derecho | Ojo izquierdo | Bilateral |
| Normal | |||
| (< 21 mmHg) | 114 (89,8%) | 118 (92,2%) | 114 (91,9%) |
| Alta | |||
| (>= 21 mmHg) | 13 (10,2%) | 10 (7,8%) | 10 (8,1%) |
| Total | 127 | 128 | 124 |
No hubo diferencia significativa entre las agudezas visuales de los ancianos del Hogar y de la Residencia. En la tabla IV tenemos el recuento de las agudezas visuales monoculares; en una persona no se determinó la agudeza visual. En cuanto a la visión binocular, el número de ciegos legales (AV¾ 0,1 en el ojo mejor) sería de 2 (1,6%) y el de personas mayores con baja visión (0,1< AV¾ 0,3 en el ojo mejor) sería de 30 (23,4%).
| Tabla IV. Agudeza visual (AV) monocular en los ancianos estudiados | ||
| Agudeza visual | Ojo derecho | Ojo izquierdo |
| AV¾ 0,1 | 17 | 9 |
| 0,1< AV¾ 0,3 | 34 | 34 |
| AV> 0,3 | 76 | 86 |
| Total | 127 | 128 |
Se detectaron 15 casos (11,6%) de visión cromática anormal con las láminas de Ishihara. Estas discromatopsias afectaban a 11 de 75 varones (14,7%) y a 4 de 54 mujeres (7,4%), no siendo el contraste de estos porcentajes estadísticamente significativo. De los 15 casos con discromatopsia, en seis (4? y 2/) hubo una deficiencia en la discriminación del rojo-verde, en siete (6? y 1/) existía ceguera total para los colores y en dos (1? y 1/) existía una discromatopsia inclasificable según las láminas de Ishihara. En los dos casos de discromatopsia inclasificable y en uno de los que tenía ceguera total para los colores se diagnosticó degeneración macular unilateral asociada a la edad, pero en los 12 casos con degeneración macular bilateral y en los otros seis sujetos con degeneración macular unilateral la visión cromática se catalogó como normal según las láminas de Ishihara. En conjunto obtuvimos una prevalencia global del 4,6% de deficiencia en la discriminación rojo-verde, y del 5,4% para la acromatopsia total.
Las 15 personas con visión anormal de los colores tenían una agudeza visual significativamente peor en ambos ojos (P< 0,01) que las que no tenían discromatopsia. La agudeza visual de las siete personas con ceguera total para los colores no fue estadísticamente diferente de la de las seis que tenían deficiencia en la discriminación del rojo-verde. No se encontraron diferencias entre los ancianos con discromatopsia y sin discromatopsia en cuanto a las patologías observadas en polo anterior y en polo posterior. Las presiones intraoculares no fueron significativamente distintas en las personas con y sin visión anormal de los colores. No hubo relación significativa entre la toma de digoxina, amiodarona o antidiabéticos orales con la discromatopsia. En cambio, la utilización de insulina se dio en 3 (20%) de los 15 discromatópsicos, mientras que sólo se produjo en 4 (3,5%) de los 114 ancianos restantes (P= 0,04). Hay que hacer notar que la edad media de los ancianos tratados con insulina (69,7± 10,3) era menor que la del resto (72,4± 7,6), pero la diferencia no fue significativa (P= 0,37).
DISCUSION
Las discromatopsias detectadas en los ancianos mediante las láminas de Ishihara parecen estar en relación fundamentalmente con un déficit de agudeza visual, en especial en los casos de ceguera total para los colores. Posiblemente ello se deba a una causa subyacente común.
Las láminas de Ishihara fueron diseñadas para una rápida y precisa valoración de las discromatopsias congénitas, que son los trastornos de la visión cromática más comunes en la población general. Los tritánicos congénitos son extremadamente raros, por lo que las láminas de Ishihara no están diseñadas para el diagnóstico de esos casos. Los monocromáticos congénitos son muy raros y, en su mayoría, tienen otras alteraciones visuales, tales como déficit de la visión central con fotofobia y nistagmus, que constituyen el motivo principal de consulta en estos pacientes (13). Sin embargo, las láminas de Ishihara también tienen valor para demostrar defectos adquiridos de la visión de los colores (14), y son las láminas pseudoisocromáticas recomendadas para uso clínico (3). No obstante hay unas láminas pseudoisocromáticas de aparición más reciente y denominadas Standard Pseudoisochromatic Plates, diseñadas específicamente para el cribado de discromatopsias adquiridas (15), pero que también pueden utilizarse para detectar las discromatopsias congénitas para el rojo y el verde (16).
La peor agudeza visual en los ancianos discromatópsicos que en el resto, y el 5,4% de personas mayores con acromatopsia total y el 1,6% de discromatopsias inclasificables que hemos encontrado, nos hace pensar que las discromatopsias de nuestros ancianos son adquiridas en su mayor parte y que en ellos las discromatopsias dependen fundamentalmente del déficit de agudeza visual. Llegamos a esta conclusión basándonos en la comparación con un estudio de detección de discromatopsias en escolares españoles (579? y 458/) mediante las láminas de Ishihara, en el que se detectaron 24? (4,1%) y 0/ (0%) con ceguera para el rojo-verde, pero no se encontró ningún caso de acromatopsia total ni de discromatopsia inclasificable (17). Es conocido que la degeneración macular asociada a la edad asocia discromatopsia a la disminución de la agudeza visual (9), pero sólo en tres de los 21 sujetos con degeneración macular estudiados por nosotros se detectó discromatopsia con las láminas de Ishihara.
Las afecciones oculares encontradas en nuestros dos grupos de personas mayores son superponibles a las halladas por Elosua de Juan y cols. en ancianos que acudían a un Hospital de Día Geriátrico (18). Estos autores señalan que muchas de estas afecciones eran desconocidas previamente para los propios ancianos, y que son tratables y corregibles, por lo que la valoración oftalmológica es beneficiosa en ese colectivo de pacientes.
Aunque con la edad se observa una disminución progresiva de la discriminación cromática cuando ésta se estudia mediante técnicas adecuadas (19), la visión cromática no suele causar problemas en el anciano con adecuada agudeza visual (20). Se ha observado una disminución de la sensibilidad para la discriminación de los azules en los ancianos sanos, y más acusadamente en los afectos de enfermedad de Alzheimer (21, 22). Por este motivo sería interesante incluir en ulteriores estudios de discromatopsias en ancianos tests más complicados o engorrosos, tales como el City University Colour Vision Test (23), el de Lanthony (19) o el de Farnsworth-Munsell (24), que no son de uso clínico habitual y permiten detectar adecuadamente deficiencias en el eje del color azul, es decir, en las longitudes de onda más cortas del espectro visual.
El presente estudio no permite distinguir los casos de discromatopsias congénitas de las adquiridas, ya que su objetivo fue estimar el porcentaje global de personas mayores afectas de trastornos de la visión cromático binocular mediante las láminas de Ishihara, tal y como se efectúa habitualmente en la clínica. Se hizo así porque es precisamente la visión binocular la forma natural de percibir los colores.
En conclusión, las discromatopsias encontradas en nuestro estudio parecen estar en relación fundamentalmente con un déficit de agudeza visual, en especial en los casos de ceguera total para los colores, que representan casi la mitad de las discromatopsias encontradas mediante las láminas de Ishihara en este grupo de edad.
Las láminas de Ishihara pueden ser aplicadas a la gran mayoría de las personas mayores, pero la información que aporta el estudio de las discromatopsias en la ancianidad mediante dicho método es limitada. Para estudios de prevalencia o incidencia de discromatopsias en este grupo de edad las láminas de Ishihara resultan insuficientes y deberían utilizarse en su lugar métodos más complejos, pero que permitan detectar adecuadamente las deficiencias en el eje del color azul.
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Correspondencia: Dr. Basilio J. Anía. Hospital Nuestra Señora del Pino - Planta 10. 35005 Las Palmas de Gran Canaria.
Recibido el 2-12-97; aceptado el 17-6-98.
