ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(5):283-286
Hidrocefalia normotensiva. Revisión de 10 casos
María del Carmen Fernández Moreno, Luis Castilla Guerra, Olga Martínez Pérez, Antonio Gómez Escobar, José Manuel García Moreno, Carmen Peris García y Carlos Martínez Manzanares.
Unidad de Geriatría. Servicio de Neurología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
RESUMEN
Se presenta una revisión de 10 casos de hidrocefalia normotensiva en pacientes mayores de 65 años, centrándonos en su presentación clínica y métodos diagnósticos.
Los pacientes analizados tuvieron una media de edad de 71,6 (± 5,4) años, con claro predominio del sexo masculino. Ocho pacientes presentaban la tríada clásica en el momento del diagnóstico, predominando como primera manifestación trastornos en la marcha. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas al diagnóstico fue de 3,2 (± 1,79) años. Las pruebas complementarias utilizadas en el diagnóstico fueron: técnicas de neuroimagen (TAC y/o RMN) y punción lumbar evacuadora. Seis de los pacientes fueron sometidos a derivación lumboperitoneal. Destacamos que, dado que en la población anciana es frecuente encontrar la presencia de factores de riesgo vascular y cambios morfológicos cerebrales compatibles con encefalopatía de origen vascular, no por ello se debería obviar la realización de un punción lumbar diagnóstico ante la sospecha clínica de Hidrocefalia normotensiva.
Palabras clave
Hidrocefalia normotensiva. Anciano. Punción lumbar.
Normotensive hydrocephalus. A review of 10 cases
SUMMARY
A review was made of 10 cases of normotensive hydrocephalus in patients over 65, focusing on the clinical presentation and diagnostic methods.
The mean age of the patients was 71.7 (± 5.4) years and men predominated. Eight patients showed the classic triad at the time of diagnosis, with gait disorders predominating as the first manifestation. The mean time from the onset of symptoms to diagnosis was 3.2 (± 1.79) years. The complementary diagnostic tests used were: neuroimaging techniques (CAT and/or MRI) and lumbar tap. Six patients underwent lumboperitoneal shunt. We highilght the finding that, even though vascular risk factors and morphological changes compatible with encephalopathy of vascular origin are common in the elderly, this should not preclude performing a diagnostic lumbar spinal tap in cases of clinical suspicion of normotensive hydrocephalus.
Key words
Normotensive hydrocephalus. Elderly. Lumbar tap.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:283-286
INTRODUCCION
El síndrome de Hidrocefalia Normotensiva (HNT) descrito en 1964 por Hadkin (1), corresponde a la tríada clásica de trastornos de la marcha, demencia más o menos severa, incontinencia urinaria y en casos extremos fecal, asociándose a dilatación ventricular y a una presión de líquido cefalorraquídeo considerada clásicamente normal (< 200 mm H2O).
Desde el punto de vista etiológico, algunos pacientes cuentan con antecedentes de traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea o meningitis, entre otros, como desencadenantes de la misma, siendo la mayoría de etiología incierta.
En los últimos años, tras la realización de estudios hidrodinámicos (2), ha sido demostrada la existencia de alteración en la presión del líquido cefalorraquídeo de estos pacientes, por lo que actualmente se tiende a denominarla Hidrocefalia Crónica del Adulto.
Se discute además en su fisiopatología el papel que juega el envejecimiento y los factores de riesgo vascular, entre ellos la hipertensión (3).
Sin embargo, a pesar del interés e implicaciones de la HNT por ser uno de los procesos neurológicos de la tercera edad potencialmente curables, su estudio está limitado por la ausencia de unos criterios diagnósticos establecidos (4). El motivo de la presente revisión es evaluar las características clínicas y de presentación en ancianos con HNT en nuestro medio, centrándonos en su diagnóstico para así contribuir a su mejor detección.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODO
Hemos procedido a una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes mayores de 65 años ingresados en el Servicio de Neurología del HUV Macarena de Sevilla entre los años 1991 a 1996, obteniendo 594 sujetos. Seleccionamos aquellos diagnosticados de HNT, resultando una muestra de 14 pacientes, pudiendo tan sólo acceder a 10 de las historias seleccionadas. Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, antecedentes personales (cardiovasculares, traumatismo craneoencefálico, hemorragia subaracnoidea, meningitis, caídas), motivo de ingreso, sintomatología (trastornos de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia), exploración neurológica y general, tiempo de evolución, pruebas diagnosticas y tratamiento.
RESULTADOS
La media de edad fue de 71,6 años (DE: 5,4), existiendo un claro predominio del sexo masculino (8:2). Entre los antecedentes personales destacaba la existencia de factores de riesgo cardiovascular en nueve pacientes, presentando hipertensión arterial cinco, diabetes cuatro, y un ictus. Otros antecedentes de interés fueron: meningitis en un caso y hemorragia subaracnoidea en dos, a tener en cuenta por su posible implicación etiológica. Tres de los pacientes sufrieron episodios de caídas previas.
Respecto al motivo de ingreso hospitalario, en seis pacientes hubo sospecha clínica de hidrocefalia normotensiva, cuadro confusional agudo en dos y cuadro de caída en los dos restantes.
Clínicamente, ocho pacientes presentaban la tríada clásica y dos incompleta (tabla I), siendo el trastorno de la marcha la primera manifestación en el 50% de la muestra. Respecto al patrón de marcha, en cinco de los pacientes se describe como parkinsoniana con falta de braceo, pasos cortos y anteroflexión del tronco, en tres pacientes se catalogó de apráxica. Dos no fueron valorados. El estudio neuropsicológico se realizó mediante Mini Examen Cognoscitivo de Lobo en ocho de ellos, de los cuales seis obtuvieron valores superiores a 24 y dos inferior. Las áreas afectadas fueron: fallo de memoria reciente (en todos los pacientes), concentración, cálculo y apraxia constructiva. En el resto no fue posible realizar el test. Presentaron incontinencia urinaria nueve pacientes, siendo descrita en tres de ellos como imperiosidad miccional. En la mayoría de los casos el tiempo de evolución hasta el diagnóstico fue de años (siete pacientes), con una media de 3,2 años (DE: 1,79).
Tabla I. Características clínicas | ||||||
| Caso | Edad | Sexo | Ingreso | Marcha | Cognitivo (MEC-Lobo) | Incontinencia |
| 1 | 71 | V | SCA | Apráxica | 23/35 | Sí |
| 2 | 89 | M | SCA | -- | -- | Sí |
| 3 | 65 | V | Triada | Parkinsoniana | 28/35 | Sí |
| 4 | 68 | V | Caída | Parkinsoniana | 29/35 | Sí |
| 5 | 66 | V | Triada | Apráxica | 18/35 | Sí |
| 6 | 70 | V | Triada | Parkinsoniana | 30/35 | Sí |
| 7 | 74 | V | Caída | Apráxica | 28/35 | No |
| 8 | 69 | V | Triada | Parkinsoniana | 27/35 | Sí |
| 9 | 71 | V | Triada | Parkinsoniana | 24/35 | Sí |
| 10 | 74 | M | Triada | -- | -- | Sí |
| MEC: Mini-examen cognitivo. SCA: Síndrome confusional agudo. | ||||||
Las pruebas diagnosticas fueron: TAC en nueve pacientes, demostrándose dilatación ventricular en distintos grados y en tres de ellos atrofia corticosubcortical. Se realizaron a su vez siete estudios de RMN describiéndose en todos ellos lesiones hiperintensas periventriculares en la secuencia T2, atrofia en cinco e infartos cerebrales en dos. Se practicaron nueve punciones lumbares, obteniéndose mejoría clínica, sobre todo a nivel de la marcha, en ocho, existiendo mejoría en la incontinencia en cinco y cuatro en la esfera cognitiva. En un caso no hubo mejoría, probablemente por tratarse de una demencia establecida. En otro caso no se realizó por mala situación clínica de la paciente en el momento del diagnóstico. Es preciso aclarar que la mejoría fue evaluada bajo criterios médicos individuales, por lo que los resultados no fueron comparables (unos cuantificaron el número de pasos y tiempo invertido en recorrer una distancia determinada para valorar la marcha y realizaron Minimental antes y después de la punción, mientras que en otros la valoración fue subjetiva). Se solicitaron cinco cistemografías que mostraban un retraso en la eliminación de isótopos.
De los 10 pacientes, seis fueron sometidos a derivación lumboperitoneal, de los cuales en tres queda reflejado en la historia mejoría clínica tras la intervención. En uno no se realizó por negativa familiar y tres pacientes estaban a la espera de una nueva reevaluación.
No ha sido objeto de este estudio valorar el tipo de válvula ni las posibles complicaciones de esta intervención.
DISCUSION
La dificultad diagnóstica de la HNT viene dada por la ausencia de criterios establecidos que nos ayuden a realizar un diagnóstico precoz, así como diferenciar de otras patologías como demencias vasculares y degenerativas (5). En los últimos años se han ensayado técnicas diagnósticos que parecen prometedoras pero aún cuentan con ciertas limitaciones.
Resulta evidente que el diagnóstico de HNT está basado en la sospecha clínica y por ello debemos tener claro que no siempre ésta va a ser florida, sobre todo en estadios precoces; ello explica que el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico clínico sea generalmente prolongado, más de tres años de media en nuestros pacientes. El trastorno de la marcha suele ser el primer hallazgo (la mitad de esta serie), y no es raro contar con antecedentes de caídas o bien ser ésta el motivo de ingreso. El tipo de marcha que ha recibido diversos apelativos (ataxia, astasia-abasia...) es poco específica, manifestándose en muchos casos como un cuadro extrapiramidal con falta de braceo, actitud en flexión, pasos cortos y dificultad en los giros (6) hecho constatado en cinco pacientes. Respecto a las alteraciones neuropsicológicas, existe un amplio abanico de posibilidades; en los primeros estadios encontraremos déficit de atención, siendo lo más significativo trastorno leve de memoria reciente. Posteriormente aparecerá apraxia constructiva y perseveración del lenguaje, pudiendo evolucionar a una demencia establecida. Es posible encontrar cuadros psiquiátricos de tipo depresivo o psicótico. La incontinencia al principio puede recordarnos la urgencia miccional de los pacientes prostáticos.
Apoyaremos nuestra sospecha en técnicas de neuroimagen (figura 1) que pondrá de manifiesto una dilatación ventricular (índice de Evans mayor de 0,30) con obliteración de los surcos, aunque en el paciente senil no es infrecuente encontrar atrofia corticosubcortical lo cual planteará dudas acerca del diagnóstico diferencial con la hidrocefalia ex-vacuo. La TAC es una buena técnica además de ser más accesible que la RNM aunque ésta última aporta estudios de mayor calidad en cuanto a la descripción de lesiones en la sustancia blanca periventricular (7) y al examen morfológico del acueducto de Silvio, siendo éste considerado de utilidad para diferenciar la HNT, donde existe una dilatación del mismo, con la hidrocefalia ex-vacuo (8). Aunque la cistemografía isotópica fue solicitada en cinco casos, se discute actualmente su utilidad diagnostica, ya que en distintas series no ha demostrado ser eficaz como indicador de derivación quirúrgica al no garantizar la reversibilidad de los síntomas (9) siendo su mayor inconveniente la falta de especificidad. Parece claro que los estudios hidrodinámicos (test de infusión de Katzman (10) y sus variantes que determinan la resistencia a la reabsorción) y de monitorización de presión intracraneal (porcentaje de ondas B y ondas A «plateau») son unos de los métodos más fiables para seleccionar pacientes candidatos a derivación (11-12) y establecer el diagnóstico diferencial con la hidrocefalia ex-vacuo, pero cuentan con el inconveniente de ser cruentos, poco asequibles en la práctica diaria y no aseguran el éxito terapéutico. La punción lumbar evacuadora (13) (tap-test) y la comprobación de mejoría clínica es una técnica más inocua que nos ayudará a decidir la colocación de una derivación lumboperitoneal, aunque hemos de tener en cuenta los casos que precisan semanas de evacuación mantenida para apreciar resultados (3) y además no nos permitirá diagnosticar aquellas hidrocefalias irreversibles.
Figura 1.RMN craneal compatible con hidrocefalia normotensiva del adulto (HNT) en la que se aprecia dilatación de los ventrículos laterales (I. de Evans: 0,5).
Podemos concluir que la HNT es relativamente frecuente en la población anciana (2,3% de los pacientes seniles neurológicos de nuestro estudio) pudiendo incluirse en el diagnóstico diferencial de distintos síndromes geriátricos, y a menudo infradetectada en estadios iniciales. Ante la sospecha clínica solicitaremos una prueba de neuroimagen que en ocasiones nos pondrá de manifiesto hallazgos sugerentes de patología vascular concomitante (14) o atrofia aunque no por ello descartaremos el diagnóstico. A continuación realizaremos una punción lumbar evacuadora y comprobaremos la mejoría clínica teniendo en cuenta que los resultados no siempre serán inmediatos. Si aún no tenemos claro el diagnóstico, sería necesario realizar un estudio hidrodinámico o de monitorización de PIC siempre y cuando esté a nuestro alcance y la situación del paciente lo permita.
BIBLIOGRAFIA
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3. Krauss JK, Regel JP, Vach W, et al. Vascular risk factors and arteriosclerotic disease in idiphatic normal pressure hydrocephalus of the elderly. Stroke 1996;27(1):24-9.
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15. Krauss JK, Regel JP, Vach W. White matter lesions in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus and in an aged matched control group: a comparative study. Neurosurgery 1997;40(3):491-5.
Correspondencia: María del Carmen Fernández Moreno. Juan Ramón Jiménez, 5. 41908 Castilleja de Guzmán (Sevilla).
Recibido el 24-11-97; aceptado el 20-5-98.
NOTICIAS DE ESPAÑA
Convenio entre la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y el Defensor del Pueblo
El Defensor del Pueblo, don Manuel Azna, ha firmado con la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG) un convenio de colaboración para estudiar la situación de la asistencia sociosanitaria que se presta a los ancianos en España. La investigación durará un año a partir del mes de septiembre del actual y pretende conocer el estado de la atención que reciben los viejos en las distintas comunidades. Por parte de la SEGG firmaron el Convenio su Presidente, profesor José Manuel Ribera Casado, y la Vocal de la Sección de Ciencias Sociales y del Comportamiento, Pilar Rodríguez Rodríguez. Los gastos que motivará la investigación los comparten la SEGG y el Área de Salud del Defensor del Pueblo.
Master sobre «Intervención Psicosocial en la Vejez» en la Universidad de Oviedo
Organizado y dirigido por el Profesor D. José Antonio Flórez Lozano, se va a impartir un Máster en «Intervención Psicosocial en la Vejez», promovido por el Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo, en cuya Escuela de Estomatología tendrán lugar las clases, hasta un total de 500 (50 créditos) durante dos años, estando prevista la duración de las enseñanzas del mes de noviembre de 1998 a junio del 2000.
Tanto el alumnado como el profesorado previstos son interdisciplinarios, ya que pueden matricularse médicos, psicólogos, pedagogos, sociólogos, arquitectos, ingenieros y otros profesionales interesados en cuestiones gerontológicas.
El plazo de inscripción finaliza en noviembre de 1998. Para más informaciones y matriculaciones dirigirse a: Vicerrectorado de Extensión Universitaria. Unidad de Matriculación de Extensión Universitaria. Calle Principado, 3, entreplanta. Oviedo. Teléfonos: 985 10 39 30 / 985 10 39 31.
II Conferencia Nacional Alzheimer en Bilbao del 4 al 6 de noviembre de 1999
Con una organización multidisciplinaria similar a la realizada en Pamplona en 1997, bajo la presidencia del doctor José Manuel Martínez Lage se está organizando la celebración en Bilbao de la II Conferencia Nacional Alzheimer para los días 4 a 6 de noviembre de 1999 en el Palacio de Congresos de dicha ciudad. Más informaciones las suministra la Secretaría Técnica: Suport Servicios S.A. Calvet, 30, 08021 Barcelona. Teléfono 93 201 75 71. Fax 93 201 97 89.
Proceso de canonización al ex-vicepresidente de la SEGG, Prof. Eduardo Ortiz de Landázuri
Se ha iniciado en Pamplona por las autoridades religiosas un proceso previo a la posible canonización, del que fue Vicepresidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología de 1967 a 1971, profesor doctor Eduardo Ortiz de Landázuri, miembro del Consejo de Redacción de Revista Española de Geriatría y Gerontología hasta su fallecimiento en 1985.
El Prof. D. Eduardo Ortiz de Landázuri se mostró interesado por la Geriatría en las décadas de los años sesenta y setenta, en contraste con el notorio desinterés hacia ella de su maestro, el Profesor Carlos Jiménez Díaz, habiendo sido D. Eduardo el organizador del IV Congreso Nacional de la Sociedad en 1968 y de cursos de verano de temario gerontológico en Pamplona.
