¿Es rentable un geriatra en un servicio de Traumatología?

ORIGINAL

¿Es rentable un geriatra en un servicio de Traumatología?

González Guerrero, J. L.*; García Mayolín, N.**; Lozano Pino, G.*; Alonso Fernández, T.* y Piñas Trejo, B.**

* Unidad de Geriatría. ** Servicio de Admisión y Documentación Clínica. Complejo Hospitalario San Pedro de Alcántara (Cáceres).

Correspondencia: J. L. González Guerrero. Unidad de Geriatría. Hospital Nuestra Señora de la Montaña. Complejo Hospitalario de Cáceres. Avda España, 2. 10004 Cáceres.

Recibido el 11-5-99; aceptado el 8-9-99.

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RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar el impacto de la actuación de un geriatra interconsultor en un servicio de Traumatología en términos de gestión clínica (en concreto gestión de camas).

MÉTODO: Revisión de las historias clínicas de pacientes mayores de 74 años ingresados en un servicio de Traumatología durante los meses septiembre a noviembre de los años 1995-96 (previo a la intervención y durante la misma). Se recogió el conjunto mínimo básico de datos de cada paciente codificándose mediante la CIE-9-MC. Se analizaron los datos en base al sistema de clasificación de pacientes Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD).

RESULTADOS: Se recogieron 117 casos: 59 en 1995 y 58 en 1996; agrupándose los diagnósticos en 12 y 15 GRD, respectivamente. La estancia media (EM) global ± desviación estándar en 1995 fue 28,15 ± 18,27 días (servicio estándar Traumatología 20,53) y en 1996 de 19,88 ± 20,95 días (estándar 19,17); la EM depurada fue 22,15 ± 10,22 días (estándar 20,32) frente a 17,84 ± 12,61 días (estándar 18,88). Comparados los GRD comunes en los años 95/96 se objetivó una EM de 24 ± 9,46 frente a 19,96 ± 12,81 días, el índice de case mix fue 1,46 versus 1,30 y el índice funcional 1,13 versus 0,88.

CONCLUSIONES: Los datos obtenidos indican mayor eficiencia en la gestión clínica en el período coincidente con la intervención del geriatra interconsultor. Sería deseable analizar estrategias similares, pues si los datos aportados se confirman, la generalización de este tipo de intervención sanitaria supondría una mejora en la gestión clínica de los servicios de Traumatología y, por extensión, de los centros hospitalarios.

Palabras clave

Anciano. Valoración geriátrica. Sistemas de información hospitalaria. Asistencia geriátrica.

Is it cost-effective to have a geriatric consultant in an orthopaedics service?

SUMMARY

OBJETIVE: To evaluate the impact of an inpatient geriatric consultant in an Orthopaedic Service on clinical management (particularly, inpatient hospital beds management).

METHOD: Revision and analysis of clinical histories of patients who are older than 74 admitted to an Orthopaedic Service from September to November in the years 1995-96 (before and during intervention itself). The minimum basic data were noted down, referring to every patient, codified by means of CIE-9-MC. The data were analyzed considering the system of Diagnosis-Related Groups (DRG) patient classification.

RESULTS: 117 cases were considered: 59 in 1995 and 58 in 1996 grouping the diagnoses in 12 and 15 DRG, respectively. The global average length of stay (LOS) ± standard deviation in 1995 was 28.15 ± 18.27 days (standard Orthopaedic Service 20.53) and in 1996 it was 19.88 ± 20.95 days (standard 19.17); the LOS depurated was 22.15 ± 10.22 days (standard 20.32) compared to 17.84 ± 12.61 days (standard 18.88). After comparing the common DRG during the years 95/96 it was obtained a LOS 24 ± 9.46 compared to 19.96 ± 12.81 days, the case mix index was 1.46 versus 1.30 and the functional index 1.13 versus 0.88.

CONCLUSIONS: The data obtained prove a greater efficiency in the clinical management during the period of time when the geriatric consultant intervened. It would be desirable to analyze similar strategies for, provided the given data are finally confirmed, the generalization of this type of sanitary intervention would mean an improvement of the clinical management of Orthopaedic Service and because of that, the improvement of hospitals.

Key words

Elderly. Geriatric assessment. Hospital information systems. Geriatric care.

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INTRODUCCION

Los cambios demográficos en las sociedades occidentales han traído consigo un proceso de envejecimiento importante. La caída de la fecundidad y una mayor longevidad han convertido a las personas mayores en un grupo al que cada día se le presta más atención. Las necesidades habituales de esta población no sólo se incrementan, sino que se ven acompañadas por otras nuevas durante este período, que representa más de un 20% de la vida total.

Respecto a la utilización de servicios sanitarios, en concreto a nivel hospitalario, la tasa de ingresos entre los mayores de 65 años es el doble que en la población general, triplicándose en los mayores de 80 años (1). Asimismo, sus estancias son más numerosas y más prolongadas; según la encuesta de morbilidad hospitalaria de 1992 (Instituto Nacional de Estadística), el 39% de las estancias hospitalarias de ese año correspondían a personas mayores de 65 años, que ocuparon cerca de la mitad de las camas hospitalarias y estuvieron una media de 18 días ingresados (11 días para el resto de la población).

Se ha demostrado que la provisión de servicios adecuados, con intervenciones específicas para los pacientes geriátricos, es efectiva en la reducción de la mortalidad, mejoría del estado funcional del paciente y mejora de su ubicación, y comporta además una disminución en la utilización de los servicios institucionales (2-10). La clave está en la identificación de los pacientes tributarios de estos servicios y el desarrollo de las estrategias de intervención (3-7, 11-13).

La atención geriátrica al paciente anciano con patología ortopédica aguda (fractura de cadera principalmente) se ha venido desarrollando en los últimos años mediante tres tipos de estrategias: 1) el sistema tradicional de interconsulta, en el cual se solicita la valoración del geriatra cuando el traumatólogo lo considera oportuno; 2) el sistema basado en el concepto de unidad ortogeriátrica (14-16), en la cual trabajan conjuntamente ambas especialidades con unas camas asignadas a tal fin; y 3) un sistema intermedio, más extendido, que conlleva la valoración geriátrica de forma protocolizada (a los pacientes subsidiarios de la misma) por un equipo consultor o unidad de valoración especializada (17-21).

Este estudio se ha realizado para evaluar el impacto de la actuación protocolizada de un geriatra interconsultor en un servicio de Traumatología en términos de gestión clínica (en concreto en gestión de camas). Todo ello dentro de un estudio más amplio en el que también se valoraban la exactitud diagnostica, la aparición de complicaciones, la utilización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos, interconsultas realizadas por otras especialidades y las circunstancias al alta.

MATERIAL Y MÉTODOS

A finales del primer semestre de 1996 se estableció un protocolo para la actuación de un médico geriatra de la Unidad de Geriatría como interconsultor en el servicio de Traumatología del Complejo Hospitalario de Cáceres, consensuado entre ambos servicios clínicos. El protocolo tenía como objetivos: 1) valorar al paciente geriátrico en su globalidad para disminuir el riesgo de complicaciones postoperatorias y, si éstas existieran, detectarlas rápidamente para su adecuado tratamiento y pronta rehabilitación; y 2) ajustar el tratamiento médico habitual del paciente.

El protocolo se aplicó durante los meses de septiembre a noviembre de 1996. Para ello un geriatra dedicaba la mitad de su jornada laboral a la asistencia en el servicio de Traumatología. Realizaba la valoración geriátrica integral y, si lo precisaba, solicitaba una evaluación más amplia a otros profesionales del Hospital, como rehabilitador, fisioterapeuta, trabajadora social, personal de enfermería, etc.

El especialista interconsultor valoraba en las primeras 72 horas del ingreso, de forma integral, a todos los pacientes de 75 o más años que ingresaban en Traumatología. La valoración realizada consistió en: historia clínica, incluyendo en la misma interrogatorio sobre el consumo de medicamentos y valoración de los órganos de los sentidos; exploración física; evaluación de la capacidad funcional basal mediante el índice de Barthel (22), y de la función física y psíquica, así como aspectos socioeconómicos, mediante interrogatorio no estructurado. Toda la valoración se obtuvo del paciente, complementándose con la información aportada por un familiar o cuidador. Tras concluir la valoración integral se establecía un plan de actuación para cada paciente, con instauración de tratamiento para los problemas médicos que lo precisaran, y seguimiento clínico de los pacientes que así lo requerían.

Se revisaron posteriormente las historias clínicas de todos los pacientes mayores de 74 años ingresados en el servicio de Traumatología durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de los años 1995 (sin intervención) y 1996 (durante la intervención protocolizada). Se recogió el conjunto mínimo básico de datos de hospitalización de cada paciente, codificándose mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades ­9.ª revisión, Modificación clínica­ (CIE-9-MC) (23), por dos codificadores expertos, con una concordancia que resultó muy buena (coeficiente Kappa = 0,90).

Para su análisis se utilizó el programa informático MEDIGES (3M - Productos para la Gestión Hospitalaria), como herramienta de gestión clínica basado en la clasificación de pacientes según los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). Este programa permite obtener informes descriptivos por servicio clínico y establecer comparaciones, bien a nivel del propio hospital o a nivel nacional. No se objetivaron GRD inválidos en el análisis de calidad de los datos. La detección y posterior exclusión de los casos extremos, o atípicos, se realizó mediante la depuración en cada GRD de los puntos de corte superior, fuera de los cuales los casos se consideraban observaciones atípicas y fueron excluidas para el cálculo de estadísticos sobre las observaciones restantes (estadísticos depurados). El punto de corte superior (T₂) se define como: T₂ = Q₃ + 1,5 (Q₃ ­ Q₁); donde Q₃ y Q₁ son los cuartiles tercero y primero (percentiles 75 y 25), respectivamente, de los valores de estancia (24). Estos valores máximos de estancia (T₂) se definen para cada GRD en la base de datos que se usa como estándar, en nuestro estudio un conjunto agregado de hospitales del Sistema Nacional de Salud.

El índice de case mix se calculó mediante el cociente: estancia media ajustada por funcionamiento (EMF)/estancia media (EM) del estándar, siendo la EMF el cociente entre el sumatorio del número de altas por cada GRD en el hospital multiplicado por la EM para cada GRD en el estándar y dividido por el número total de altas del hospital (25). El índice de case mix (ICM) informa de la complejidad relativa de la casuística de un centro respecto al estándar. Un valor de ICM superior a 1 indicará que el hospital en cuestión trata una mayor proporción de pacientes de larga EM que el propio estándar, y se asume por tanto que su casuística tiene mayor complejidad.

El índice funcional se calculó mediante el cociente: estancia media ajustada por la casuística (EMCM)/EM del hospital; siendo la EMCM el cociente entre el sumatorio del número de altas por cada GRD en el estándar multiplicado por la EM para cada GRD en el hospital y dividido por el número total de altas del estándar (25). El índice funcional (IF) da información sobre el patrón funcional del hospital respecto al estándar, dando una idea de la eficiencia relativa de aquél respecto de éste. Un IF superior a 1 indica una menor eficiencia en la gestión de camas del hospital respecto al estándar; un índice de 1,13 indica que el hospital precisa un 13% más de días de estancia para tratar igual casuística que el estándar.

La comparación de los datos relativos a los dos períodos del estudio se realizó mediante la t de Student ­salvo en el caso de no normalidad al analizar la igualdad de varianzas mediante el test de Levene, en que se aplicó el test de la U de Mann-Whitney­ considerándose significativas las diferencias con una p< 0,05.

RESULTADOS

Se recogieron 117 casos: 59 en los tres meses estudiados del año 1995 (período sin intervención), y 58 en los de 1996 (período de intervención). La edad media ± desviación estándar (DE) fue de 83,52 ± 5,31 años y 82,81 ± 4,88 años; siendo el porcentaje de mujeres 71,2 y 84,5 respectivamente. Los diagnósticos se agruparon en 12 GRD en 1995 y 15 en 1996. La estancia media (EM) bruta ± DE para cada año fue 28,15 ± 18,27 días frente a 20,53 de un servicio estándar de Traumatología en 1995, y 19,88 ± 20,95 días frente a 19,17 del estándar en 1996 (p= 0,025 para la diferencia entre EM bruta 1995/96). La mortalidad resultó del 1,69 % versus 1,71% respectivamente.

Depurados los datos mediante la exclusión de los casos extremos ­11 casos (18,6 %) en 1995 y dos casos (3,5%) en 1996­ la EM fue en el período estudiado del año 1995 (sin intervención) de 22,15 ± 10,22 días frente a 20,32 del servicio estándar, lo que supone 88 estancias no ahorradas o evitables respecto al estándar. En el período correspondiente al año 1996 (durante la intervención), la EM fue 17,84 ± 12,61 días frente a 18,88 del servicio estándar, implicando un ahorro de 89 estancias respecto al estándar (p= 0,057 para la diferencia entre EM depurada 1995/96). Se observa que en el período sin intervención (1995) la diferencia de EM respecto al estándar fue especialmente desfavorable en los procesos más frecuentes: GRD 209, 210 y 211; mientras que en el período de intervención (1996) la diferencia en dichos GRD fue claramente menor (tablas I y II).

 

Tabla I. Indicadores de actividad septiembre-noviembre 1995 (casos extremos excluidosª).
GRD	Descripción	Altas hosp.	EM hosp.^b	EMestándar	DiferenciaEM^c	E. ahorradas^d
209	Reimplante articulación mayor y extremidad inferior sin infección	11	24,73	17,77	­6,96	­76,56
210	Proceso cadera y fémur excluida articulación mayor con complicación	5	27,80	24,29	­3,51	­17,55
211	Proceso cadera y fémur excluida articulación mayor sin complicación	5	21,20	18,54	­2,66	­13,30
218	Proceso extremidad inferior y húmero excluida cadera, pie y fémur, con complicación	1	17,00	20,77	3,77	3,77
219	Proceso extremidad inferior y húmero excluida cadera, pie y fémur, sin complicación	3	17,00	11,64	­5,36	­16,08
224	Proceso hombro, codo o antebrazo, excluida articulación mayor con complicación	1	4,00	6,11	2,11	2,11
225	Procedimientos sobre el pie	1	5,00	5,78	0,78	0,78
231	Excisión local y eliminación dispositivo fijación interna excluida cadera y fémur	1	2,00	5,89	3,89	3,89
236	Fracturas de cadera y pelvis	5	10,60	15,24	4,64	23,20
254	Fractura, esguince, desgarro y luxación brazo o pierna, excluido pie sin complicación	1	8,00	7,23	­0,77	­0,77
558	Proceso musculoesquelético mayor excluida articulación mayor bilateral o múltiple con complicación	13	30,54	29,61	­0,93	­12,09
559	Proceso musculoesquelético no mayor con complicación mayor	1	9,00	24,10	15,10	15,10
	Total	48	22,15	20,32	­1,82	­88
^a 11 casos extremos (18,6%). ^b EM hosp.= Estancia media hospital. ^c Diferencia EM= EM estándar ­ EM hospital. ^d E. ahorradas= Altas hospital * diferencia EM.

 

Tabla II. Indicadores de actividad septiembre-noviembre 1996 (casos extremos excluidos^a).
GRD	Descripción	Altas hosp	EM hosp^b	EMestándar	DiferenciaEM^c	E. ahorradas^d
209	Reimplante articulación mayor y extremidad inferior sin infección	8	18,50	17,77	­0,73	­5,84
210	Proceso cadera y fémur excluida articulación mayor con complicación	9	26,11	24,29	­1,82	­16,38
211	Proceso cadera y fémur excluida articulación mayor sin complicación	14	19,14	18,54	­0,60	­8,40
230	Excisión local y eliminación dispositivo fijación interna cadera y fémur	2	4,00	8,43	4,43	8,86
236	Fracturas de cadera y pelvis	8	9,75	15,24	5,49	43,92
242	Artritis séptica	1	11,00	19,50	8,50	8,50
245	Enfermedad ósea y artropatía específica sin complicaciones	1	14,00	11,88	­2,12	­2,12
249	Cuidados posteriores sistema musculoesquelético y tejido conectivo	1	6,00	12,07	6,07	6,07
254	Fractura, esguince, desgarro y luxación brazo o pierna, excluido pie sin complicación	2	2,50	7,23	4,73	9,46
277	Celulitis con complicaciones	1	8,00	11,36	3,36	3,36
558	Proceso musculoesquelético mayor excluida articulación mayor bilateral o múltiple con complicación	4	43,75	29,61	­14,14	­56,56
559	Proceso musculoesquelético no mayor con complicación mayor	1	9,00	24,10	15,10	15,10
560	Trastorno musculoesquelético excluida osteomielitis o artritis séptica	4	8,50	21,63	13,13	52,52
	Total	56	17,84	18,88	1,04	89
^a Dos casos extremos (3,5%). ^b EM Hosp.= Estancia media hospital. ^c Diferencia EM= EM estándar ­ EM hospital. ^d E. ahorradas= Altas hospital * diferencia EM.

Comparados los siete GRD comunes a ambos años, excluidos los casos extremos, se obtuvieron un total de 46 y 41 casos en los años 1996-95. La EM fue 19,96 ± 12,81 versus 24 ± 9,46 días, respectivamente, suponiendo un ahorro de 59 estancias durante el período de intervención (1996), proviniendo el mayor ahorro de estancias de los GRD 209 (p= 0,007), 210 y 211, como previamente se había apuntado (tabla III). El índice de case mix fue de 1,30 en 1996 y de 1,46 en 1995, con un valor medio de referencia de 1. El índice funcional fue 0,88 y 1,13 ­respectivamente­ con un valor de referencia de 1 (tabla IV).

 

Tabla III. Análisis de datos de GRD comunes en 1995/96 (casos extremos excluidos).
GRD	Altas 95	Altas 96	EM^a 95 (IC^b del 95%)	EM 96 (IC del 95%)	Diferencia EM	E. ahorradas^c
209	11	8	24,73 (21,49-27,96)	18,5 (15,13-21,87)	6,23^d	49,84
210	5	9	27,8 (20,49-31,11)	26,11 (18,98-33,24)	1,69	15,21
211	5	14	21,2 (14,15-28,25)	19,14 (15,88-22,41)	2,06	28,84
236	5	8	10,6 (2,02-19,18)	9,75 (2,53-16,97)	0,85	6,80
254	1	2	8,00	2,50	5,50	11,00
558	13	4	30,54 (25,50-35,57)	43,75 (8,78-78,72)	­13,21	­52,84
559	1	1	9,00	9,00	0,00	0,00
Total	41	46	24,00	19,96	4,04	59
^a EM= Estancia media. ^b IC= Intervalo de confianza. ^c E. ahorradas= Altas hospital 1996 * diferencia EM. ^d p= 0,007.

 

Tabla IV. Análisis de eficiencia.
	1995	1996
Nº GRD totales	12	15
Altas	59	58
EM^a bruta	28,15	19,88^b
N.º GRD analizados^c	7	7
Altas	41	46
EM depurada	24	19,96
I. funcional	1,13	0,88
I. case mix	1,46	1,3
^a EM= Estancia media. ^b p= 0,025. ^c GRD comunes en ambos períodos, excluidos casos extremos.

DISCUSION

El hospital debe tener como finalidad la de ofrecer cuidados a pacientes en estado de necesidad de los mismos, de forma que la producción hospitalaria quedaría expresada por la casuística (case mix) o combinación de los distintos tipos de pacientes tratados en el mismo (26). Para la obtención de medidas operativas de la producción hospitalaria se requerirá, pues, de un sistema de clasificación de pacientes que describa a los pacientes hospitalizados en grupos homogéneos en términos clínicos y de consumo de recursos (27, 28). Entre los sistemas de clasificación de pacientes que se basan en información disponible a partir de los datos habitualmente recogidos en los conjuntos mínimos básicos de datos hospitalarios, son los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) y sus posteriores desarrollos (29-32), los que han llegado con el tiempo a un mayor grado de aceptabilidad, aplicación y difusión (28). Los GRD constituyen un sistema de clasificación de episodios de hospitalización con definiciones clínicamente reconocibles y en la que los pacientes de cada clase se espera que consuman una cantidad similar de recursos, como resultado de un proceso de cuidados hospitalarios parecidos (27).

La obtención de información por GRD permite establecer comparaciones entre servicios médicos similares o la comparación con períodos anteriores del mismo servicio u hospital, y distinguir si las diferencias halladas se deben a que realmente se tratan de distintos tipos de pacientes o bien existen diferencias en el manejo clínico (26).

El análisis de nuestro estudio se ha realizado comparando los datos de cada año con el estándar, y posteriormente comparando los GRD comunes a ambos años (excluidos los casos extremos). Tras el mismo se puede observar que en el período sin intervención (1995), el servicio de Traumatología presenta una mayor estancia media (EM) y un mayor número de estancias que el estándar, con unos datos sugerentes de peor gestión de camas en los procesos más frecuentes y más complejos. En el período de intervención (1996), sin embargo, se observa una menor EM y un ahorro de estancias frente al estándar, con datos sugerentes de una mejor gestión de camas en los procesos más frecuentes y en los de menor complejidad.

En el análisis histórico del servicio, utilizando para ello sólo los siete GRD comunes (sobre datos depurados), se obtiene una reducción en la EM de 4,04 días con un ahorro de 59 estancias en el trimestre valorado del año 1996 (con intervención), por una mejor gestión de camas en cinco de los siete procesos analizados (no variando la EM en uno de los dos procesos restantes). Al comparar el índice funcional (IF) de ambos períodos se observa que en 1996 es 0,88 ­sugiriendo eficiencia en la gestión de camas­, mientras que en 1995 es 1,13 ­lo que sugiere ineficiencia en la misma gestión­, y que la diferencia entre ambos IF es de 0,25, que supone un consumo de días de estancia un 25% superior en el trimestre analizado del año 1995 (sin intervención); aunque, tras comparar el índice de case mix, en parte podría ser debido a la atención de procesos más complejos (diferencia ICM: 0,16).

En un estudio realizado en este país sobre la eficacia de una unidad de interconsultas geriátricas en ancianos hospitalizados en un servicio de Traumatología, se ha observado una disminución estadísticamente significativa de la estancia preoperatoria de 15,4 a 10,0 días (p< 0,001) y de la mortalidad del 9,36% al 4,95 % (53%; p= 0,017) en el grupo de estudio (20). En otras series, también nacionales, se objetiva una reducción de la EM de nueve días (21,75 frente a 30,5; p< 0,001) (33), y de 5,4 días (25,1 frente a 19,7; p< 0,006) (34) en el grupo de intervención; pero no se han realizado estudios cara a valorar la eficiencia de dicha actuación.

La utilización del sistema de clasificación de pacientes con GRD permite mejorar el conocimiento para la monitorización y evaluación de los distintos servicios, así como avanzar en la línea de la racionalización de los recursos económicos. En nuestra serie, los datos obtenidos indican una mayor eficiencia en la gestión clínica ­gestión de camas­ en el período coincidente con la intervención del geriatra interconsultor. Salvo la puesta en funcionamiento del protocolo asistencial, no se han producido cambios importantes en los recursos humanos del servicio de Traumatología ni en los procedimientos médico-quirúrgicos aplicados durante los dos períodos comparados, así como tampoco en la asistencia prestada por otras especialidades consultoras del hospital, respecto a los pacientes atendidos, que justifiquen los cambios objetivados en la gestión de camas.

Consideramos que sería deseable analizar de forma más exhaustiva, mediante nuevos estudios, estrategias similares de actuación sobre pacientes geriátricos con patología ortopédica aguda, pues si los datos que se aportan en este estudio se confirman, la generalización de este tipo de intervención sanitaria supondría una mejora en la gestión clínica de los servicios de Traumatología y, por extensión, de los centros hospitalarios.

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