ORIGINAL
Asistencia geriátrica hospitalaria en la Comunidad Autónoma de Madrid 1997: recursos y actividad
Arbelo López de Letona, A. y Martín Hernández, R.
Hospital Guadarrama. Guadarrama (Madrid).
Correspondencia: Antonio Arbelo López de Letona. Dirección Gerencia. Hospital Guadarrama. Av. del Molino del Rey, 2. 28440 Guadarrama. Madrid.
Recibido el 4-5-99; aceptado el 23-6-99.
RESUMEN
OBJETIVOS: Se estudian los recursos humanos y materiales dedicados a la asistencia geriátrica hospitalaria en la Comunidad de Madrid.
MATERIAL Y MÉTODOS: Mediante encuesta de quince hospitales, y a través de los Servicios de Geriatría y Unidades o Equipos de valoración, se analizan 62 ítems de recursos y actividad asistencial.
RESULTADOS: Tras analizar su actividad correspondiente a 1997, se estima que la falta de planificación y coordinación en el sector, los hacen escasos en la cobertura y parcialmente ineficientes frente a una demanda potencial muy importante y paradójicamente, tampoco bien definida cuantitativamente en la práctica.
CONCLUSIONES: Resulta evidente la necesidad de ordenar y coordinar los recursos existentes logrando un mejor aprovechamiento global de los mismos, evitando estancias inapropiadas en los hospitales, estratificando la asistencia y alcanzando una continuidad en los cuidados de mayores. Todo ello exige la puesta en marcha de una auténtica Red Sociosanitaria.
Palabras clave
Asistencia Geriátrica. Geriatría hospitalaria. Red sociosanitaria.
1997 Geriatrics Hospital care in the Community of Madrid
SUMMARY
Hospital resources dedicated to geriatrics assistance in the Community of Madrid considering activity of fifteen hospitals or Units which supply this service for the elderly are analyzed.
Lack of planification and coordination makes the offer small and partly inefficient to face the potencial demand that also needs to be qualitatively considered.
Necessity of ordering and coordinating the existing resources results evident in order to avoid inappropiate stays in acute hospitals and to assure continuity in the care of the elderly.
Authors propose the development of a Socio-Sanitary network for the achievement of these goals.
Key words
Geriatric care. Hospital geriatrics. Community and health network. Elderly services.
«... La vejez es la etapa mas ignorada y descuidada de nuestro trayecto vital.»
L. Rojas Marcos. La Buena Vejez en Antídotos de la Nostalgia. Espasa Hoy. Espasa Calpe. Madrid, 1998.
INTRODUCCION
Este trabajo surge de la necesidad de un mejor conocimiento del sector geriátrico hospitalario con un desarrollo relativamente reciente y heterogéneo. Pese a una demanda creciente y un horizonte demográfico conocido (1-5), entendemos que éste no se está desarrollando con una planificación adecuada (6-11), que garantice una estratificación de los niveles asistenciales de los enfermos geriátricos no agudos, así como la continuidad de sus cuidados (12-22).
Se pretende únicamente con el mismo, realizar un diagnostico de aproximación en la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM), de la situación actual, sin considerar información cualitativa que, lógicamente, requerirá una mayor investigación ulterior. No obstante, dada la escasa tradición de estudios sectoriales en el campo sanitario en nuestro país, desde el punto de vista de la gestión de recursos (23), nos parece de interés dar a conocer sus resultados.
METODOLOGIA
Se analiza una encuesta cumplimentada por quince centros hospitalarios madrileños (tabla I), que en su cartera de servicios incluyen la oferta geriátrica en diferentes modalidades (24). Mediante la información correspondiente a 62 ítems, se trata de conocer sus recursos humanos y materiales, así como su actividad asistencial y sus indicadores durante el ejercicio 1997 (tablas II, III, V, VI y VII). Un último apartado brindaba la oportunidad para proporcionar cualquier otra información considerada de interés.
Tabla I. Hospitales con asistencia geriátrica en la CAM (clave de abreviaturas). |
| Hospitales de agudos |
| RC Hospital Ramón y Cajal. |
| CCR Hospital Central Cruz Roja. |
| CCB Hospital Complejo Cantoblanco. |
| GM Hospital General de Móstoles. |
| UG Hospital Universitario de Getafe. |
| GUGM Hospital General Universitario Gregorio Marañón. |
| LP Hospital La Paz. |
| CSC Hospital Clínico San Carlos. |
| SOL Hospital Severo Ochoa Leganés. |
| Hospitales de media estancia o convalecencia. |
| GDR Hospital Guadarrama. |
| FF Hospital Fuenfría. |
| UGM Unidad Geriátrica Municipal. |
| ABMJ Hospital Asilo Beata María de Jesús. |
| Hospitales de larga estancia. |
| VP Hospital Virgen de la Poveda. |
| SEAR. Clínica SEAR. |
Todos los médicos contactados de los diferentes Servicios o Unidades aceptaron la invitación a participar, colaborando también algunas de las Direcciones cuando resultó preciso.
Se trata de hospitales civiles, habiéndose descartado aquellos con camas concertadas como residencia asistida, pese a su condición de hospitales. Tampoco se consideran las 287 residencias geriátricas con 19.942 plazas disponibles existentes en la Comunidad (25).
Las cifras porcentuales de los recursos específicos comparados sobre los recursos globales de la CAM se refieren a los datos recogidos y contrastados con los de 1996, último ejercicio con información disponible oficialmente (26).
Los datos correspondientes al Hospital Guadarrama pertenecen al año 1998, al ser este año en el que se incorporaron por primera vez médicos geriatras a su plantilla de acuerdo con su Plan Estratégico en desarrollo, existiendo todavía muy escasas diferencias no significativas con el año previo de referencia.
Resulta sobradamente conocida la extraordinaria heterogeneidad entre los distintos hospitales considerados al tratarse de hospitales de agudos (nueve), convalecencia o media estancia (cuatro) y larga estancia (dos), con una cobertura en el tipo de asistencia, oferta de especialidades y estructura organizativa funcional totalmente diferente. Por esta razón, el lector debe ser extremadamente cauto al establecer comparaciones entre los distintos centros, no siendo éstas el objetivo del trabajo.
RESULTADOS
Recursos materiales (tabla II)
Tabla II. Asistencia geriátrica CAM 1997. Recursos materiales. | |||||||||||||||||
| Hospitales | RyC | CCR | CCB | VP | GM | SEAR | GDR* | UG | GUGM | LP | FF | CSC | SOL | UGM | ABMJ | Observaciones | Total |
| Áreas sanitarias | 4 | 5 | 5 | 8 | 8 | 5 | 6 | 10 | 1 | 5 | 6 | 7 | 9 | 11 | 1 | Área 5: 4 H. Áreas 2 y 3: 0 H. | 11 |
| Recursos materiales | |||||||||||||||||
| Nº camas funcionantes | 71 | 29 | 248 | 365 | 132 | 30 | 8 | 203 | 28 | 28 | 135 | Promedio 116 en 11 H. | 1.277 | ||||
| Hospital de día (plazas) | 22 | 20 | 15 | 20 | 13 | Sólo en 5 H. | 90 | ||||||||||
| Nº locales consultas | 2 | 5 | 4 | 1 | 1 | 2 | 1 | 3 | 1 | 2 | 3 | 0 en 4 H. | 25 | ||||
| Gimnasio (m2) | C | C | 80 | 232 | C | 100 | 220 | C | C | C | 160 | C | C | 110 | 200 | Promedio 157 (m2) en 7 H. | 1.102 |
| Camas Geriatría | 0 | 71 | 29 | 248 | 0 | 332 | 118 | 30 | 8 | 0 | 185 | 28 | 0 | 28 | 46 | 0 en 4 H. 38,4% en A 5. | 1.123 |
| Agudos | 41 | 16 | 30 | 8 | 45 | 16 | 13,90% | 156 | |||||||||
| Media estancia < 60 días | 30 | 13 | 37 | 118 | 85 | 12 | 28 | 46 | 32,8% 55 en 3 H. Agudos | 369 | |||||||
| Larga Estancia > 60 días | 211 | 332 | 55 | 53,20% | 598 | ||||||||||||
| Camas Psicogeriatría | |||||||||||||||||
| (U. Demencias) | 40 | 3,56% | 40 | ||||||||||||||
| Camas Cuidados Paliativos | 10 | 16 | 10 | 17 | 4,70% | 53 | |||||||||||
| Camas Rehabilitación | 16 | 15 | 33 | 68 | 46 | 15,80% | 178 | ||||||||||
| Camas otras unidades | 33 | 14 | 18 | 89 | 13,70% | 154 | |||||||||||
| C: Servicio Central no específico para Geriatría. *: Hospital Guadarrama, datos correspondientes a 1998. | |||||||||||||||||
La no planificación específica del sector en la CAM a pesar de los esfuerzos realizados (27-51), acarrea una distribución regional de los recursos anárquica. Muestra de esto es la existencia de cuatro hospitales con asistencia geriátrica en el Área Sanitaria 5 y su total inexistencia en las Áreas 2 y 3.
Es de destacar cómo en el territorio INSALUD existen otros ocho hospitales de agudos (Virgen de la Torre, La Princesa, Santa Cristina, Príncipe de Asturias, Puerta de Hierro, Instituto Carlos III, Fundación Alcorcón y 12 de Octubre), sin oferta específica alguna de Geriatría.
De los quince hospitales consultados, su dependencia patrimonial corresponde a Seguridad Social siete, CAM cuatro, Municipal uno, privado benéfico dos y privado no benéfico uno. Todos ellos suponen el 19% de los 79 hospitales madrileños.
Funcionalmente, dos son de larga estancia, cuatro de media estancia y los nueve restantes de agudos, si bien tres de estos últimos poseen unidad de media estancia.
En cuatro de los quince (26,6%) centros no existe asignación específica de camas geriátricas. De las 1.277 disponibles en su totalidad 1.123 de ellas (88%) pueden considerarse geriátricas, no siéndolo las 154 restantes (12%), correspondiendo estas últimas básicamente a especialidades quirúrgicas o unidades de tuberculosis.
El total de camas consideradas geriátricas suponen 1,64 camas por mil habitantes mayores de 65 años y el 6% del total de camas hospitalarias de la CAM (18.679).
Las 156 camas de agudos (incluyendo 45 camas de crónicos reagudizados en un hospital de convalecencia), suponen el 13,9% del total de las geriátricas, representando las camas de media estancia o convalecencia (369) el 32,8%. Las asignadas a larga estancia (598) suponen el 53,2%, hallándose concentradas en tres hospitales.
De las de media estancia destaca la existencia de 55 de ellas (14,9%) como ya hemos mencionado, en tres hospitales de agudos.
Sin clasificarlas en larga o media estancia, merece resaltarse que 178 (15,8%) camas se hallan asignadas a rehabilitación, 53 (4,7%) a cuidados paliativos y otras 40 (3,5%) a psicogeriatría (demencias).
Al margen de las camas geriátricas per se, debemos destacar cómo en la CAM existen además de las referidas, 2.235 camas psiquiátricas (11,9% del total), de larga estancia, desconociendo los autores el componente de mayores de 65 años ingresados en las mismas.
Volviendo a los hospitales consultados, al margen de la hospitalización tradicional existen noventa plazas de hospital de día en cinco de los quince hospitales considerados (33,3%).
En lo que se refiere a servicios centrales existen siete gimnasios monográficos con un total de 1.102 m2, con una superficie media de 157 m2 y con un rango de 232 a 80 m2.
Todos los hospitales poseen laboratorio, radiología y farmacia propios, destacando cómo sólo los hospitales de agudos poseen anatomía patológica centralizada por razones obvias e históricas.
En doce de los quince centros existen 25 locales de consulta geriátrica (2,2 promedio), con un rango de uno a cinco, si bien en algunos los locales son compartidos o no existen.
Recursos humanos (tabla III)
Tabla III. Asistencia geriátrica CAM 1997. Recursos humanos. | |||||||||||||||||
| Hospitales | RyC | CCR | CCB | VP | GM | SEAR | GDR* | UG | GUGM | LP | FF | CSC | SOL | UGM | ABMJ | Observaciones | Total |
| Áreas sanitarias | 4 | 5 | 5 | 8 | 8 | 5 | 6 | 10 | 1 | 5 | 6 | 7 | 9 | 11 | 1 | 11 | |
| Recursos Humanos | |||||||||||||||||
| Geriatras | 2 | 7 | 4 | 1 | 1 | 2 | 5 | 3 | 2 | 3 | 6 | 1 | 2 | = 0,05 > 65 años | 39 | ||
| MIR Geriatría | 20 | 16 | 20 | Sólo en tres hospitales | 56 | ||||||||||||
| Otros médicos con | |||||||||||||||||
| asistencia geriátrica | Sí | Sí | Sí | 6 | Sí | 9 | 8 | Sí | Sí | Sí | 4 | Sí | Sí | 3 | 1 | Promedio 5,1 a 6 H. | 31 |
| Rehabilitadores | C | C | 2 | 1 | C | 3 | 2 | C | C | C | 2 | C | C | 1 | 1 | Promedio 1,7 en 7 H en no C. | 12 |
| Fisioterapeutas | C | C | 4 | 2 | C | 1 | 4 | C | C | C | 6 | C | C | 2 | 6 | Promedio 3,6 en 7 H en no C. | 26 |
| Terapeutas ocupacionales | C | 3 | 1 | 1 | C | 1 | 1 | 1 | C | C | 1 | 2 | C | Promedio 1,3 en 8 H en no C. | 11 | ||
| Logopedas | C | C | C. | C | |||||||||||||
| Psicólogo Clínico | 1 | Único | 1 | ||||||||||||||
| Enfermeras | 1 | 32 | 12 | 45 | 38 | 30 | 14 | 6 | 2 | 50 | 12 | 10 | 1 | Promedio 19,4 en 13 H. | 263 | ||
| Auxiliares de Enfermería | 40 | 16 | 100 | 95 | 61 | 13 | 6 | 84 | 12 | 19 | 7 | Promedio 41,2 en 11 H. | 463 | ||||
| Administrativos | 1,5 | 2 | 1 | 3 | 4 | 3 | 1 | 0,5 | 4 | 2 | 2 | 3 | Promedio 2,2 en 12 H. | 27 | |||
| Trabajadores sociales | 1 | 2 | 1 | 1 | 0,5 | 1 | 2 | 0,5 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | Promedio 1,1 en 15 H. | 17 |
| Otro personal no asistencial | 139 | 90 | 101 | 164 | 1 | 6 | 8+? | Promedio 72,7 en 7 H. | 501 | ||||||||
| Total Geriatría | 5,5 | 106 | 41 | 291 | 1,5 | 242 | 214 | 50,5 | 16,5 | 5 | 320 | 56 | 2 | 46 | 28 | 4,80% | 1.443 |
| +C | +C | +C | +C | +C | +C | +C | +C | +C | +C | ||||||||
| Total RR HH.* | 4.287 | 766 | 988 | 291 | 1.706 | 242 | 214 | 1.790 | 6.696 | 5.956 | 320 | 4.557 | 1.537 | 46 | 28 + C | 29.424 | |
| H: Hospital. C: Servicio Central no específico para Geriatría. *: Incluidos especialistas de cupo, no incluidos residentes. | |||||||||||||||||
En conjunto los recursos identificados por la encuesta en los quince centros ascienden a 1.434 personas que equivalen al 2,5% del total del personal hospitalario trabajando en la CAM (56.492), de los cuales el 78,37% es gestionado o administrado por INSALUD.
El personal sanitario con 138 médicos, 36 fisioterapeutas y terapeutas y 253 enfermeras y 453 auxiliares, supondrían (880) el 2,21% del total del personal sanitario hospitalario de la CAM (39.696).
En los quince hospitales estudiados el personal con dedicación geriátrica sólo representa el 4,8% del total (29.424).
El total de personal brinda un ratio de 1,12 por cama y el de personal sanitario 0,69, destacando en general una proporción de personal prácticamente doble por cama entre el sector público y no público.
El Área 5 concentra 13 de los 39 geriatras (33%) disponibles. Este número de especialistas suponen el 0,6% de los médicos de especialidades no quirúrgicas existentes en la Comunidad a nivel de la atención especializada (6.242). En dos de los centros encuestados (13,3%) no existe ningún geriatra.
La proporción de especialistas hospitalarios para una población mayor de 65 años de 685.360 habitantes (13,64% de la CAM según padrón municipal 1996), resulta de 0,056 por mil habitantes, o lo que es lo mismo, un geriatra hospitalario por cada 17.573 personas mayores (tabla IV).
Tabla IV. Distribución de mayores de 65 años en la CAM 1996. (51). Índices de envejecimiento y de dependencia. | ||||
| Área sanitaria | Edad> 65 años | % | Índice de envejecimiento* | Índice de dependencia** |
| 1 | 96.247 | 15,11 | 97,46 | 21,77 |
| 2 | 66.995 | 16,65 | 112,70 | 24,28 |
| 3 | 20.933 | 7,67 | 41,32 | 10,56 |
| 4 | 80.762 | 15,92 | 118,53 | 22,53 |
| 5 | 78.664 | 12,98 | 81,08 | 18,28 |
| 6 | 45.440 | 10,92 | 60,67 | 15,37 |
| 7 | 108.481 | 20,73 | 193,92 | 30,23 |
| 8 | 32.214 | 8,06 | 47,29 | 10,75 |
| 9 | 20.165 | 5,82 | 28,76 | 7,86 |
| 10 | 19.738 | 7,92 | 46,60 | 10,56 |
| 11 | 115.721 | 17,40 | 126,68 | 25,26 |
| Total CAM | 685.360 | 13,64 | 88,23 | 21,82 |
| Madrid municipio | 514.031 | 17,93 | 139,82 | 25,89 |
| Corona metropolitana | 116.947 | 6,84 | 36,20 | 9,21 |
| Otros municipios | 54.382 | 12,21 | 63,13 | 17,83 |
| * Número de habitantes de 65 años y más por cada cien habitantes de 0 a 14 años. ** Número de habitantes de 65 años y más por cada cien habitantes de 15 a 64 años. | ||||
En los hospitales analizados el ratio global de camas por geriatra sería de 29/1, oscilando en un rango mínimo y máximo de 4,6/1 y 248/1.
Tres centros de la CAM imparten formación postgraduado acreditada de la especialidad. El programa MIR incluye 56 médicos (1,88% de los MIR en la CAM) en formación actualmente, que proporcionalmente, supondría la existencia de catorce nuevos geriatras por año. La próxima convocatoria MIR 1999 contempla 16 plazas en la CAM y 39 en el Estado español.
Las camas de hospitalización disponibles para los MIR de la especialidad oscilan desde 3,5 a 1,4.
En seis de los hospitales considerados (40%), los enfermos mayores de 65 años no son tratados directamente por especialistas, existiendo además 31 médicos no geriatras en hospitales de media y larga estancia en igual número.
En los hospitales de agudos, los médicos rehabilitadores no son específicos para los enfermos ingresados mayores de 65 años. En el resto de los hospitales, los doce existentes en esta condición representan el 7,2% del total de los rehabilitadores hospitalarios existentes (167). Lo mismo sucede con los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales que sólo alcanzan un total de 25 y 11 respectivamente en los centros mas específicos, 6,5% del total 551, en la Atención Especializada de la CAM.
Sólo se registran dos logopedas «centralizados» y un único psicólogo clínico específico, si bien hay que entender que los encuestados quizá no advierten adecuadamente la oferta global de estos servicios centrales en los grandes hospitales de agudos.
Los cuidados de enfermería geriátricos se realizan por 253 enfermeras y 453 auxiliares (1,85% y 3,79% respectivamente de las existentes en la CAM a nivel hospitalario). El ratio global de enfermería y de auxiliares por cama funcionante incluyendo a todas ellas, sin considerar otros puestos que no sean la hospitalización, supone 5,04 camas por enfermera y 2,81 camas por auxiliar, no contemplándose su distribución por turnos. Su variabilidad es de 0,45 por cama a 0,10 para las primeras y de 0,67 a 0,26, para las segundas.
En tres centros existen dos trabajadores sociales, existiendo uno o compartido en el resto de los hospitales, totalizando así 17 con dedicación específica en el sector, con un promedio de uno por 74 camas, con una variabilidad de 1/365 a 1/8 camas.
Veintisiete personas componen el apoyo administrativo asistencial en proporción mayor lógicamente, en aquellos centros «más monográficos» con una correspondencia teórica de un administrativo cada 47,3 camas, oscilando entre 14 y 91,2.
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
Hospitalización (tabla V)
Tabla V. Asistencia geriátrica CAM 1997. Hospitalización.* | |||||||||||||
| Hospitales | CCR | CCB | VP | SEAR | GDR | UG | GUGM | FF | CSC | UGM | ABMJ | Observaciones | Total |
| Áreas sanitarias | 5 | 5 | 8 | 5 | 6 | 10 | 1 | 6 | 7 | 11 | 1 | 4 H. sin hosp. geriátrica | 7 |
| Hospitalización | |||||||||||||
| Ingresos | |||||||||||||
| U. Agudos | 914 | 290 | 1.068 | 284 | 500 | 41% en 5 H. | 3.056 | ||||||
| U. Media Estancia | 296 | 116 | 178 | 715 | 1.679 | 140 | 124 | 220 | 43,68% en 8 H. | 3.468 | |||
| Total | 1.210 | 406 | 195 | 895 | 715 | 1.068 | 284 | 1.679 | 640 | 124 | 220 | 15,2% en 2 H de L.E. | 7.436 |
| Estancias | |||||||||||||
| U. agudos | 10.543 | 4.521 | 11.049 | 3.462 | 6.546 | 10,1% en 5 H. | 36.121 | ||||||
| U. Media Estancia | 7.130 | 2.880 | 6.720 | 35.169 | 59.571 | 4.055 | 4.712 | 13.200 | 33,6% en 8 H. | 133.437 | |||
| Total | 17.673 | 7.401 | 76.594 | 118.284 | 35.169 | 11.049 | 3.462 | 59.571 | 10.601 | 4.712 | 13.200 | 357.716 | |
| Estancias sociales | 166 | 0,47% en 1 H. | 166 | ||||||||||
| Estancia media | |||||||||||||
| U. Agudos | 11,5 | 15,5 | 10,3 | 12,19 | 13,1 | Promedio 12,51 en 5 H. | |||||||
| U. Media Estancia | 24,1 | 24,8 | 37,7 | 49,1 | 35,4 | 28,9 | 38 | 60 | Promedio 34 en 8 H. | ||||
| Total | 14,6 | 18,2 | 392,8 | 132,2 | 49,1 | 10,3 | 12,19 | 35,4 | 16,5 | 38 | 60 | 48,1 | |
| Índice de rotación (mensual) | |||||||||||||
| U. Agudos | 1,85 | 1,51 | 2,97 | 2,96 | 2,6 | Promedio 2,37 en 5 H. | |||||||
| U. Media Estancia | 0,82 | 0,74 | 0,40 | 0,50 | 0,75 | 0,97 | 0,37 | 0,39 | Promedio 0,64 en 8 H. | ||||
| Total | 1,42 | 1,16 | 0,07 | 0,22 | 0,50 | 2,97 | 2,96 | 0,75 | 1,90 | 0,37 | 0,39 | 0,55 | |
| Índice de ocupación % | |||||||||||||
| U. Agudos | 70,45 | 77,4 | 100,9 | 118,2 | 112,1 | Promedio 95,81 en 5 H. | |||||||
| U. Media Estancia | 65,1 | 60,7 | 74 | 81,6 | 88,2 | 92,6 | 46,1 | 78,6 | Promedio 72,61 en 8 H. | ||||
| Total | 68,2 | 69,9 | 84,6 | 97,6 | 81,6 | 100,9 | 118,2 | 88,2 | 103,7 | 46,1 | 78,6 | 87,2 | |
| Altas | 1.140 | (?) | 276 | 898 | 717 | 1,076 | 242 | 1,712 | (?) | 116 | 220 | 6.397 | |
| Traslados externos | 33 | 58 | 87 | 58 | 7 | 135 | 14 | 6,10% | 392 | ||||
| Mortalidad % (**) | 12,1 | 8,5 | 30,4 | 66,3 | 28,5 | 11,9 | 12,3 | 42,7 | 17,9 | 0,8 | (?) | 27,3 | |
| Reingresos < 2 meses | |||||||||||||
| mismo proceso % | 7 | 6,9 | 20 | 11,6 | |||||||||
| * Se han detraído las cifras correspondientes a camas no geriátricas: UTB y Cirugía. No se desglosan los indicadores de larga estancia.** Incluye la correspondiente a cuidados paliativos. | |||||||||||||
En los centros estudiados se generaron 7.436 ingresos que causaron 357.716 estancias. Esto supone respectivamente el 1,31% del total de ingresos de la CAM (567.218) y el 6,5% del total de las estancias habidas en la Comunidad (5.501.843) durante el año previo.
El promedio de ingresos en los once centros con hospitalización geriátrica fue de 676, con una diferencia máxima de 124 a 1.679. El 41% de ellos se produjeron en las unidades de agudos de cinco hospitales y el 43,7% en las siete unidades u hospitales de media estancia. El resto de los ingresos, lógicamente, corresponden a aquellos efectuados en los dos centros de larga estancia.
El promedio de estancias por centro fue de 32.520, con un máximo de 118.284 y un mínimo de 4.712. Las unidades de agudos produjeron el 10,1% del total, y los hospitales y unidades de media estancia el 33,6%.
En los centros estudiados la estancia media global resulta de 48,1 días, alcanzando la rotación mensual enfermo/cama 0,55 y la anual 6,6.
Sólo un centro registró estancias sociales, o sea, permanencia de enfermos ingresados en el hospital por motivo social a pesar de ser alta médica comunicada a admisión. Las estancias de este tipo supusieron el 0,47% de las estancias totales de este hospital.
La estancia media de las unidades de agudos oscila entre 10,3 y 15,5 días, con un promedio de 12,5 días, siéndolo entre 24,1 y 60 días en las unidades de media estancia u hospitales de convalecencia, con un promedio de 34. Por último, ésta misma varió entre 132,2 y 392,8 días en los centros de larga estancia.
Los índices de rotación mensual oscilan, como es lógico, entre los mínimos de los centros de larga estancia 0,07 y 0,22, y máximos de 2,97 y 2,96. El promedio de las unidades de agudos resulta de 2,37 y de 0,65 para los de convalecencia o media estancia, variando en estos últimos entre 0,97 y 0,37.
La ocupación global en los once hospitales o servicios alcanzó el 87,2%, correspondiendo la máxima a 118,2% (dotación de tan sólo ocho camas), y la mínima a 46,1%. Las unidades de agudos en cinco hospitales alcanzaron un 95,81% de ocupación promedio por tan sólo 72,6% de los hospitales o unidades de media estancia. En los dos hospitales de larga estancia ésta varió entre 84,6 y 97,6%.
En los once hospitales considerados las altas totales fueron 6.397 (1,11% del total de la CAM), siendo 392 de ellas por traslado (6,1%).
La mortalidad global con 2.031 fallecidos (10,6% de los fallecimientos de los hospitales de la CAM: 19.174), fue del 27,3%, con una variabilidad de 0,8 a 66,3%, en gran dependencia de los enfermos terminales en cuidado paliativo.
Sólo se registraron reingresos (segundo ingreso por igual proceso en un período menor a dos meses), en tres hospitales (52), con un rango del 6,9%, al 20%, lo que supuso un total de 347. Orientativamente, a este porcentaje global de 11,6, por extrapolación, corresponderían 863 ingresos de este tipo sobre el total de los ingresos habidos.
Hospital de Día (tabla VI)
Tabla VI. Asistencia geriátrica CAM 1997. Hospital de día, consultas e interconsultas. | ||||||||||||||
| Hospitales | RyC | CCR | CCB | GM | GDR | UG | GUGM | LP | CSC | SOL | GM | Observaciones | Total | |
| Áreas sanitarias | 4 | 5 | 5 | 8 | 6 | 10 | 1 | 5 | 7 | 9 | 11 | Promedio | ||
| Hospital de día | ||||||||||||||
| Ingresos | 237 | 189 | 132 | 78 | 68 | 141 | 704 | |||||||
| Estancias | 4.056 | 1.280 | 2.484 | 1.869 | 2.788 | 2.495 | 12.477 | |||||||
| Estancia media | 17,1 | 6,7 | 18,8 | 23,9 | 41 | 21,5 | 17,72 | |||||||
| Indice de rotación (mensual) | 0,9 | 0,78 | 0,73 | 0,32 | 0,43 | 0,63 | 0,65 | |||||||
| Índice de ocupación % | 83,8 | 29,1 | 75,2 | 42,5 | 97,5 | 65,62 | 63,0 | |||||||
| Altas | 236 | (?) | 118 | 66 | 63 | 121 | 483 | |||||||
| Consultas | ||||||||||||||
| Primeras | 358 | 571 | 212 | 99 | 68 | 631 | 210 | 513 | 343 | 334 | 3.005 | |||
| Sucesivas | 460 | 1.389 | 444 | 79 | 1.687 | 349 | 2.500 | 174 | 886 | 7.082 | ||||
| Ratio sucesivas/ primeras | 1,28 | 2,43 | 2,10 | 1,16 | 2,67 | 1,66 | 4,87 | 0,51 | 2,35 | |||||
| Interconsultas | ||||||||||||||
| Hospitalización | ||||||||||||||
| (nº pacientes) | 882 | 20 | 314 | 178 | 208 | 466 | 948 | 1.127 | 339 | 448 | 4.482 | |||
| Centro de Salud | 497 | 103 | 534 | 22 | 289 | 1.156 | ||||||||
| Domicilio | ||||||||||||||
| (nº pacientes) | 347 | 122 | 493 | 128 | 12 | 18 | 187 | 1.120 | ||||||
| Residencias | 68 | 9 | 214 | 97 | 291 | |||||||||
Sólo un tercio de los hospitales encuestados disponían de hospital de día geriátrico (90 plazas en total). Con 704 «ingresos» y 12.477 «estancias», la «estancia media» de esta modalidad de tratamiento resulta de 17,7 días, con un rango de 6,7 a 41 días.
La rotación media mensual por plaza resultó de 0,65, oscilando entre 0,9 y 0,32.
Sorprendentemente, su ocupación media fue tan sólo del 63%, con unas variaciones del 97,5% al 29,1%.
A lo largo del año se produjeron 483 altas (68,6%), si bien la encuesta no recogía el motivo de las mismas.
Pese a todo lo anterior, hay que hacer constar que varios de los cinco hospitales de día, recogen actividades muy diversas, de enfermería y médicas, desarrolladas a este nivel de atención. Éstas incluyen desde baños y curas hasta inyectables, extracciones, podología, sondajes, valoraciones, etc., reseñándose hasta más de 6.800 asistencias de este tipo en tres de ellos.
Consultas e interconsultas (tabla VI)
Los veinticinco locales de consultas ambulatorias disponibles sólo aportaron 3.005 primeras consultas y 7.082 revisiones, con una relación sucesivas/primeras de 2,35, siendo el índice de utilización de locales de 1,83 enfermos por local y día laborable, con una variabilidad de 0,45 a 6,8 enfermos.
Estas 10.087 consultas supondrían el 0,22% del total de las efectuadas en los hospitales de la CAM (4.544.606) y sólo el 0,07% del global de todas ellas (13.396.384 en hospitales y centros de especialidades periféricos).
En nueve de los quince hospitales se registraron un total de 4.482 interconsultas intrahospitalarias, 1.156 a la Atención Primaria, 1.120 a domicilio y 291 a pacientes de residencias de mayores, siendo lógicamente muy superior el número de asistencias sucesivas a los mismos.
Sesiones de rehabilitación (tabla VII)
Tabla VII. Asistencia geriátrica CAM 1997. Rehabilitación: sesiones de fisioterapia y terapia ocupacional. | ||||||||||
| Hospitales | VP | SEAR | GDR | FF | CSC | GM | ABMJ | Observaciones | Total | |
| Áreas sanitarias | 8 | 5 | 6 | 6 | 7 | 11 | 1 | |||
| Rehabilitación | ||||||||||
| Nº enfermos | 789 | 714 | 78 | 192 | 70 | Promedio en 5 H 369 | 1.843 | |||
| Hospitalizados | 434 | 714 | C | 124 | 46 | 71,50% | 1.318 | |||
| Ambulantes | 355 | 78 | 68 | 24 | 28,50% | 525 | ||||
| Sesiones fisioterapia y | ||||||||||
| T. ocupacional | ||||||||||
| Fisioterapia | 15.432 | 13.200 | 17.846 | 16.416 | C | 6.644 | Promedio en 5 H 13.908 | 69.538 | ||
| Terapia ocupacional | 1.865 | 1.540 | 3.086 | 1.921 | 1.869 | Promedio en 5 H 2.060 | 10.281 | |||
Se recogieron datos de utilización del gimnasio en siete de los centros, si bien sólo cinco proporcionan el número de enfermos tributarios de tratamiento: 1.843, siendo el 71,5% de estos hospitalizados.
En cinco de los centros las sesiones de fisioterapia totalizaron 69.538 y las de terapia ocupacional 10.251, no pudiendo precisarse tampoco el número de sesiones por paciente en el global de ellas. En dos hospitales de convalecencia, éstas se realizaron en la proporción de 26,9 y 28,7 por paciente en hospitalizados.
DISCUSION Y/O COMENTARIOS
Recursos materiales
A propósito de los recursos materiales analizados hay que tener presente que tan sólo hace siete años las autoridades sanitarias no consideraban las Unidades de Geriatría como camas específicas (53), entendiendo que «los mayores de 65 años cuando enferman son asistidos en la hospitalización general, evaluándose las actividades y resultados de las unidades existentes». Lo mismo sucedía respecto a las camas de media y larga estancia aunque precisasen: «La necesidad de definir la responsabilidad de los Servicios Sociales y de los Servicios Sanitarios».
Resulta evidente que según los criterios establecidos para fases progresivas de desarrollo (31, 34), los Equipos de Valoración de Cuidados Geriátricos están aún lejos de su indicador (1/250.000 habitantes); existen once (incluyendo los servicios y unidades con consultas), y se precisan veinte.
Los hospitales de día geriátricos ofrecen 90 plazas y según indicadores deberían existir 625, para toda la población mayor de la Comunidad, o sólo 284 para las cinco áreas Sanitarias que superan la proporción del 13,5% de mayores de 65 años. Como quiera que sea, 1,5 plazas por cada mil habitantes mayores supondrían 1.028 plazas.
Las unidades hospitalarias de agudos registran actualmente 156 plazas geriátricas y según indicador de 2,5% de camas de hospitales de más de 300, descontando las de media/larga estancia existentes y las de psiquiatría (3.170), y obviamente obstetricia y pediatría (2.354), habrían de ser 241 en la red pública, no considerándose las no públicas por no alcanzar sus centros 300 camas, salvo la excepción única de la FJD, con concierto sustitutorio (26).
Si tomamos como indicador 12,5 camas por unidad de agudos en este mismo tipo de hospitales, al margen de las 156 consideradas deberían existir otras 212 correspondientes a otros 17 hospitales que carecen de ellas, resultando entonces el déficit de las mismas mucho mayor.
Las camas de convalecencia o media estancia, a tenor del 5% del total de camas de agudos en la red pública, supondrían 498, existiendo un déficit de 129.
Al no estar bien definido en nuestro medio el límite entre las camas hospitalarias de larga estancia con aquellas de las residencias asistidas, no es posible realizar una necesidad teórica o real de esta última modalidad asistencial, si bien este tipo de camas nunca serían por proporcionalidad inferiores a mil, lo que actualmente supondría un déficit de 402.
Recursos humanos
La distribución de los servicios geriátricos hospitalarios, equipos de valoración geriátrica, hospitales geriátricos de convalecencia y rehabilitación y hospitales de larga estancia no se corresponde adecuadamente a la zonificación sanitaria de la CAM. Ya hemos comentado cómo son inexistentes en dos de las once áreas sanitarias (áreas 2 y 3 con el 11,95% de los mayores), dándose por el contrario una gran concentración de recursos en el área 5 (33% de los geriatras y el 38,4% de las camas).
Este hecho, junto con el flujo de enfermos, muy variable desde los hospitales de agudos a los de media y larga estancia, impide contrastar la oferta según la población de mayores residentes en cada una de las áreas sanitarias como demanda potencial en cada una de ellas.
Esta misma falta de planificación se hace igual o más patente al considerar la dotación y distribución de geriatras por cama, imposible de asumir por lógica, accesibilidad y equidad.
Recordamos la ausencia total de geriatras en dos centros estudiados y la existencia de un único geriatra en centros cuasi «monográficos» y en otros hospitales de agudos de gran volumen asistencial donde se reconoce que más del 38% de los ingresos y 43% de las estancias corresponden a mayores de 65 años, y más concretamente y en base al CMBD hasta el 55,2% de los ingresos en el primer trimestre de 1998 en el territorio INSALUD (53).
En contraposición con esta situación resulta llamativo el escaso número de camas y primeras consultas por médico residente de la especialidad en los tres Servicios docentes existentes actualmente, desconociendo los autores en que centros de larga estancia rotan los mismos de acuerdo a su plan de formación (55).
El reciente desarrollo del sector y la historia hospitalaria mas próxima explican la lógica existencia de médicos no especialistas en seis de los centros estudiados.
Igual de lógico resulta que la consideración de los Servicios de Rehabilitación como servicios centrales en los hospitales de agudos nos impida tener una visión más completa de este tipo de tratamiento en su aplicación geriátrica, hallándose probablemente ajustados los recursos específicos de los hospitales de media y larga estancia a la demanda local sólo activa hasta ahora en turno de mañana.
Ya hemos expresado la gran variabilidad del personal de enfermería por cama disponible con rangos de indicadores superiores o inferiores en una tercera o cuarta parte, siendo manifiesto como es bien conocido, sus diferencias en los sectores público y privado. A nuestro juicio la proporción global de enfermera/auxiliar (1/1,8), no resulta muy adecuada.
La dotación de administrativos se ajusta más racionalmente al volumen de actividad de los servicios y hospitales, sucediendo lo mismo con los trabajadores sociales.
Actividad asistencial
Sabiendo que la población de mayores de 65 años causa hasta el 55,3% del total de los ingresos hospitalarios (313.104), al menos en determinadas épocas estacionales, tan sólo el 2,01% de la misma recibe atención por médicos geriatras en su ingreso hospitalario (6.321).
Si consideramos el indudable beneficio de las interconsultas intrahospitalarias de la especialidad (4.482), la anterior proporción se incrementó hasta el 3,45% de ella.
Si sumamos aquellos otros «ingresados» en los hospitales de día (704) y las 3.005 primeras consultas externas habidas, así como los pacientes atendidos en interconsultas a la atención primaria, los 1.120 visitados a domicilio y 291 en residencias de mayores, suponiendo a el total de estos (6.286) enfermos diferentes (salvo los reingresos hospitalarios habidos), 17.645 pacientes mayores de 65 años habrían sido atendidos por los recursos hospitalarios geriátricos disponibles. Esto último equivaldría al 2,44% de la población mayor de 65 años y el 5,34% de los ingresos mayores de 65 años habidos.
En consonancia con esta cobertura asistencial entendemos que resulta obligado a autoridades sanitarias y a profesionales concretar de forma más selectiva su rango de actuación fijando límites cuantitativos y cualitativos asistenciales para la población diana.
Respecto a los indicadores de actividad analizados comentamos brevemente aquellos más significativos:
Llama la atención la baja ocupación global de las unidades de media estancia y hospitales de convalecencia ya que éstas y éstos funcionan habitualmente bajo la fórmula de ingresos programados. La inexistencia de una gestión específica positiva por parte del financiador principal, la ubicación periférica rechazada por los familiares, el desconocimiento de su existencia y función por los hospitales de agudos, la deficiente coordinación interinstitucional y de las tres Administraciones, así como la escasa operatividad de las Comisiones Sociosanitarias de área, algunas de ellas todavía no funcionantes, son factores causales de ello.
No se registran de forma habitual las estancias sociales (permanencia de enfermos ingresados con alta médica por motivos estrictamente sociales), cuyo conocimiento y peso específico sería muy a tener en cuenta en la planificación sociosanitaria.
Algunos de los hospitales de día existentes muestran una ocupación llamativamente baja pese a totalizar la población de sus áreas mas de 187.000 mayores. En ellos la estancia media brinda gran variabilidad.
Considerando la pluripatología del anciano la relación primeras visitas/ sucesivas resulta, con alguna excepción, relativamente baja (2, 35), siendo llamativamente escaso el volumen global de todas ellas, sobre todo considerando la existencia de 56 MIR de la especialidad.
Tampoco el número de interconsultas intra y extra-hospitalarias alcanzan cifras significativas.
Es evidente que la situación analizada muestra bolsas de ineficiencia subsanables. Aunque en el país hay Comunidades pioneras en la planificación y desarrollo de la asistencia geriátrica (29, 35, 39), existiendo además un avance cierto y una mayor sensibilización en la población, instituciones, hospitales y bibliografía al respecto, podemos asegurar que en la Comunidad de Madrid y pese a los planes en marcha (44, 48-50), no se ha alcanzado el ordenamiento y coordinación necesaria.
Clasificación de pacientes y planificación geriátrica
Con ser las repercusiones asistenciales las más importantes debemos también hacer una llamada de atención a dos hechos también trascendentales: los aspectos cualitativos de la asistencia hospitalaria al enfermo mayor y su repercusión económica en el sistema sanitario.
Sin una clasificación adecuada de los mayores enfermos, resulta muy difícil asignar recursos de forma eficiente (56-57). No habiéndose alcanzado todavía un sistema único, resulta evidente la necesidad de avanzar en la materia (58-62), contemplando no sólo la información diagnostica si no la provisión de asistencia: niveles de dependencia, y cuidados.
Mientras no existan parámetros objetivos para evaluar su labor, los hospitales y unidades de media y larga estancia no tendrán una identidad reconocida y valorada por la sociedad y el sector, careciendo además de un justiprecio para el financiador, hecho imprescindible para su supervivencia y desarrollo, atendiendo como atiende una morbilidad nada desdeñable en el presente y con un incremento cierto en el futuro.
Los recursos siempre limitados nos llevan a otro hecho gravemente disfuncional en el sistema. Estudios rigurosos han detectado sobradamente la existencia de estancias inapropiadas en los hospitales de agudos (63-67). Habiéndose demostrado en nuestro medio estancias inapropiadas en torno al 37%, aplicando esta proporción al total anual de la red pública de nuestra Comunidad (detrayendo las correspondientes a obstetricia, pediatría, larga estancia y psiquiátricas de este mismo tipo: 693.203; serían muy cercanas a tres millones), resultaría que actualmente se estarían produciendo cerca de un millón de estancias de estas características por año.
Suponiendo el coste promedio de las estancias en los hospitales de agudos unas 40.000 pesetas/día, el coste de este tipo de estancias alcanzaría los 43.200 millones. Desconocemos cuántas de ese millón de estancias pertenecen exactamente a mayores, pero no olvidemos que sólo los mayores de 75 años generan hasta el 38% de estancias evitables. Con una correcta coordinación y estratificación de la asistencia y considerando tributarios de atención a la mitad de ellas en otro nivel asistencial con costes muy inferiores a la cifra citada, el ahorro generado supondría muchos miles de millones a asignar más racionalmente.
CONCLUSIONES
1. Actualmente, y a pesar de los planes en marcha, los recursos geriátricos hospitalarios se hallan mal distribuidos, son insuficientes, y prestan una cobertura escasa.
2. Globalmente, los hospitales y algunas unidades de media estancia o convalecencia deben mejorar su estancia media e índices de ocupación y rotación.
3. La actividad ambulatoria de consultas, hospital de día e interconsultas extrahospitalarias resulta llamativamente baja.
4. Se hace imprescindible una clasificación formal de los pacientes mayores que incluya al margen de la información diagnostica, sus niveles de dependencia y provisión de cuidados.
5. La estratificación de la asistencia hospitalaria de los mayores debe garantizar la continuidad de sus cuidados en el nivel más adecuado, evitando estancias inapropiadas en cualquiera de ellos, pero más especialmente en los hospitales de agudos.
6. Los profesionales de la especialidad y las autoridades sanitarias deben definir cómo llegar más nítidamente a la población diana a atender.
7. Resulta perentoria la coordinación de todos los niveles asistenciales tanto de la atención especializada como de la atención primaria y de salud mental, que dé lugar a la creación de una auténtica Red Sociosanitaria.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a Inmaculada Sánchez y Víctor Roca en el tratamiento de texto y tablas del trabajo.
Igualmente a la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología que nos animó y auspició en la realización del mismo y a los doctores A. Bárcena y E. Marañón, que colaboraron en la revisión del texto.
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INFORMACIONES DE ESPAÑA
Premios IMSERSO 1999
La convocatoria tiene como fin continuar la labor que viene realizando el IMSERSO de sensibilizar a los diferentes sectores de la sociedad de las necesidades y atenciones que precisan los colectivos de personas con discapacidad, mayores, inmigrantes y refugiados.
Los premios se han convocado en las especialidades de:
* Medios de comunicación social (prensa, radio, TV).
* Investigación.
* Ayudas técnicas.
* Accesibilidad.
* Integración laboral y social.
* Cultura (Literatura, Música, Cine y Teatro).
* Premio extraordinario "Año Internacional Personas Mayores".
El plazo de admisión de trabajos finaliza el 30 de septiembre de 1999.
Información:
IMSERSO
Avda. de la Ilustración, s/n, con vuelta a Ginzo de Limia, 58
28029 Madrid
Tel.: 91 347 88 88
Fax: 91 347 86 53
Centro de Humanización de la Salud (religiosos Camilos)
Programa 1999-2000
* Entrenamiento en habilidades de relación de ayuda. Madrid.
* Habilidades de relación y cuidados a la persona con Alzheimer. Madrid.
* Espiritualidad del cuidado al enfermo. Barcelona.
* Habilidades de relación de ayuda. (Curso a distancia).
* Cuidados paliativos: apoyo emocional y espiritual y valoración ética en la asistencia a los enfermos terminales. Gijón.
* Habilidades de relación y cuidados a la persona con Alzheimer. Bilbao.
* Humanización de la asistencia al enfermo. Humanizarse para humanizar. Aguadulce (Almería).
* Acompañamiento al enfermo terminal y elaboración del duelo y manejo de situaciones difíciles en la relación con el enfermo y la familia en el final de la vida. Loyola.
* Cuidarse para cuidar. Bilbao.
* Relación de ayuda al enfermo. Menorca.
* El personal sanitario ante los problemas éticos del final de la vida. Madrid.
* Aspectos éticos de los cuidados de enfermería. Barcelona.
* Ciclo de conferencias: enfermedad y sufrimiento a la búsqueda de un sentido. Salamanca.
* Formación en Gerontología para enfermeras religiosas. Madrid.
* Eneagrama y salud. Madrid.
* Salud y vida consagrada en la tercera edad. Loyola.
* Desarrollo de la agudeza empática. Tenerife.
* Apoyo emocional al enfermo de Sida y elaboración del duelo. Madrid.
* La atención humana al anciano institucionalizado. Tres Cantos (Madrid).
* Formación en Gerontología para las enfermeras religiosas. Barcelona.
* Inteligencia emocional y salud. Barcelona.
* Salud y vida consagrada en la tercera edad (segundo nivel). Madrid.
* Prevención de drogas y educación en valores. San Sebastián.
* Salud y vida consagrada en la tercera edad. Madrid.
* Counseling con enfermos crónicos y terminales. Madrid.
Información:
Centro de Humanización de la Salud
Sector Escultores, 39
28760 Tres Cantos (Madrid)
Telfs.: 91 806 06 96 y 91 803 40 00
Fax: 91 804 00 33
