Hace 3años reflexionábamos en un editorial en Revista Española de Geriatría y Gerontología de la importancia de la cardiogeriatría y de lo básico del trabajo multidisciplinar e interdisciplinar para avanzar conjuntamente en el conocimiento de la enfermedad cardíaca en el paciente de mayor edad1, ya que es en esta población de edad avanzada, de máximo incremento demográfico, donde la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de mortalidad1,2. Se comentaba entonces que en estos pacientes es fundamental un abordaje individualizado con la información añadida desde una completa valoración geriátrica global (VGG) que debería ser muy útil para mejorar la práctica clínica1,3. En esta línea es importante celebrar la reciente publicación de unas recomendaciones por parte de la Sección de Cardiología Geriátrica de la Sociedad Española de Cardiología sobre la importancia y las herramientas para valorar la fragilidad en las personas mayores con cardiopatía4.
El motivo de este editorial es evidenciar un ejemplo práctico de cómo desde la colaboración multidisciplinar e interdisciplinar se consigue avanzar en el conocimiento de la cardiogeriatría en una enfermedad tan prevalente como la cardiología isquémica5 y en concreto con los principales resultados iniciales del estudio LONGEVO-SCA (Impacto de la fragiLidad y Otros síNdromes GEriátricos en el manejo y pronóstico Vital del ancianO con Síndrome Coronario Agudo sin elevación de segmento ST)6.
El síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) es la forma de presentación más frecuente del SCA en el paciente anciano5, a pesar de lo cual la información existente sobre la mejor estrategia de tratamiento en este grupo de edad es muy limitada7. Por lo tanto, el objetivo del registro LONGEVO-SCA fue analizar las características de una cohorte no seleccionada de 532 pacientes ancianos (edad media 84,3 años) con SCASEST ingresados en 44 centros hospitalarios españoles, de todos los niveles asistenciales, y realizar una VGG exhaustiva que incluía estado funcional, estado cognitivo, fragilidad, comorbilidades, etc. (tabla 1) al ingreso y evaluar el impacto de estos factores en la mortalidad a medio plazo (6 meses) y su evolución desde el punto de vista funcional6.
Herramientas de la valoración geriátrica basal utilizadas en el estudio LONGEVO-SCA
| Capacidad funcional para las actividades básicas de la vida diaria mediante el índice de Barthel |
| Habilidad para actividades instrumentales utilizando el índice de Lawton-Brody |
| El estado cognitivo evaluado con el test de Pfeiffer |
| La fragilidad se valorará mediante la escala FRAIL |
| La comorbilidad aplicando el índice de Charlson |
| La evaluación del riesgo nutricional se realizó con el Mini Nutritional Assessment-Short Form |
| La calidad de vida se analizó con el Seattle Angina Questionnaire |
El primer análisis fue el de comprobar el valor predictivo de la fragilidad, valorada al ingreso de un SCASEST con el cuestionario FRAIL8, con el que un 38,5% de los pacientes fueron clasificados como prefrágiles y el 27,3% como frágiles. Los pacientes frágiles y prefrágiles tenían una mayor prevalencia de comorbilidades, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior y un valor medio más alto en la escala de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Un total de 63 pacientes (11,8%) murieron a los 6 meses. Tanto la prefragilidad como la fragilidad se asociaron con mayores tasas de mortalidad a los 6 meses (p <0,001). Después de ajustar por los factores de confusión potenciales, destaca que la asociación permanecía significativa (cociente de riesgos [CR] 2,71; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,09 a 6,73 para prefragilidad y CR 2,99; IC del 95%: 1,20 a 7,44 para fragilidad, p=0,024)8.
Un segundo objetivo fue evaluar el impacto de una estrategia invasiva sobre los resultados de acuerdo con el grado de fragilidad de estos pacientes9. La mayoría de los pacientes se sometieron a una estrategia invasiva (76,6%), siendo estos más jóvenes y con menor proporción de fragilidad (23,3% vs. 40,3%, p <0,001). La incidencia de eventos cardíacos fue más frecuente en los pacientes tratados de forma conservadora, después de ajustar los factores de confusión (cociente de riesgos secundarios [SHR] 2,32; IC del 95%: 1,26 a 4,29; p=0,007). Esta asociación siguió siendo significativa en los pacientes sin fragilidad (SHR 3,85; IC del 95%: 2,13 a 6,95; p=0,001), pero no fue significativa en los pacientes con criterios de fragilidad establecida (SHR 1,40; IC del 95%: 0,72 a 2,75; p=0,325). La interacción estrategia invasiva-fragilidad fue significativa (p=0,032)9.
Existe preocupación por el riesgo de sangrado en estos pacientes ancianos con SCASEST, por ello los 2siguientes estudios investigaron en esta línea10,11. Así se evaluó el riesgo hemorrágico con la escala CRUSADE (puntuación media de 41)10. En un 7% de los pacientes que se sometieron a una estrategia invasiva existió una hemorragia grave. La capacidad de la puntuación CRUSADE para predecir la hemorragia grave fue modesta (área bajo la curva: 0,64). De todas las variables de la VGG, solo la comorbilidad (índice de Charlson) se asoció de forma independiente con hemorragias graves (por punto, odds ratio: 1,23; p=0,021). El agregar la comorbilidad a la puntuación de CRUSADE mejoró ligeramente la capacidad para predecir hemorragias graves (área bajo la curva: 0,68)10, concluyéndose que la contribución global de la VGG a la predicción del riesgo hemorrágico era discreta. Respecto a la prescripción de ticagrelor al alta, esta era baja (15,2%), sin existir diferencias respecto a los sangrados y, por el contrario, en los pacientes con ticagrelor había una incidencia ligeramente menor de eventos isquémicos y de eventos (muerte o readmisión) sin alcanzar la significación en el análisis multivariado11.
Dos comorbilidades frecuentes en el paciente anciano son la diabetes mellitus (DM) y la enfermedad renal crónica (ERC) y por ello se exploró qué ocurría en los pacientes con SCASEST y estas enfermedades12,13. Un amplio porcentaje de pacientes tenía ERC; la distribución de los pacientes entre los subgrupos según el filtrado glomerular estimado (FGe) fue la siguiente: <30ml/min: 16,1%; 30 a 44ml/min: 31,1%; 45 a 60ml/min: 28,8%, y> 60ml/min 24,1%12. Los pacientes con menores valores de FGe se sometieron con menor frecuencia a un tratamiento invasivo durante el ingreso (p <0,001). La incidencia de mortalidad o reingreso a los 6meses aumentó progresivamente entre los subgrupos de función renal (p=0,001). Después de ajustar los factores de confusión potenciales, esta asociación fue no significativa (p=0,802). La asociación entre la FGe y los eventos solo fue significativa en pacientes sin fragilidad (p=0,001)12. Respecto al diagnóstico previo de DM esta estaba presente en el 39,8% de los pacientes13. Los pacientes con DM tuvieron más comorbilidades y mayor prevalencia de fragilidad (33% vs. 21,9%, p=0,002). La incidencia de muerte o reingreso a los 6meses fue mayor en los pacientes con DM (p = 0,007), pero después de ajustar los factores de confusión potenciales esta asociación no fue significativa. La asociación entre la DM y los resultados no fue significativa en los pacientes robustos, pero fue especialmente significativa en los pacientes con fragilidad (hazard ratio 1,72 [1,05-2,81], p=0,030, valor de p para la interacción=0,049)13.
También se ha evaluado el factor pronóstico de la insuficiencia mitral significativa14, presente en un 21,7% de los pacientes, y se ha comprobado que estos pacientes tenían una mayor mortalidad intrahospitalaria (4,6% vs. 1,3%, p=0,04), estancias hospitalarias más prolongadas (p=0,002) y mayor mortalidad/reingreso a 6 meses de seguimiento (p=0,015). Sin embargo, después de ajustar los factores de confusión potenciales, esta última asociación no fue significativa14, demostrándose que el peor pronóstico de estos pacientes está en realidad relacionado con que presentan peor situación clínica basal.
Nos pareció interesante comprobar si los pacientes que tenían un cuadro de delirium durante el ingreso por un SCASEST tenían peor pronóstico15. Así los pacientes con delirium tuvieron hospitalizaciones más prolongadas (mediana de 8,5 [5,5-14] vs. 6,0 [4,0-10] días, p=0,02) y su diagnóstico se asoció de forma independiente con mortalidad a los 6meses (p=0,04) y eventos de hemorragia a los 6meses (p <0,01).
En definitiva, en pacientes mayores ingresados por un SCASEST en el estudio LONGEVO-SCA, la fragilidad cuantificada con la escala FRAIL predijo de forma independiente la mortalidad, siendo un importante modulador de eventos en los subgrupos estudiados. El estudio LONGEVO-SCA ha conseguido aportar información en un grupo de pacientes poco estudiado. Nuevos subestudios en marcha y la ampliación del seguimiento deben seguir ayudando en generar conocimiento.
