INTRODUCCIÓN
El aumento progresivo de la esperanza de vida en los países desarrollados, debido al desarrollo económico y social, ha conducido a un envejecimiento de la población1. Desde 1960 existe un rápido ascenso de la población más anciana en todos estos países, aumento que parece iniciarse también actualmente en grandes países en vías de desarrollo, como es el caso de China2. Las previsiones indican que en España, en el año 2030, el 27% de la población tendrá más de 65 años, lo que significa que será más del triple del 8,2% existente en 19603,4.
Este aumento de expectativa de vida es importante que se produzca a expensas de conseguir un aumento en la vida activa o libre de incapacidad, y éste es un objetivo básico de la práctica sanitaria5. El deterioro funcional es un fuerte predictor de morbimortalidad y consumo de recursos asistenciales, y alrededor del 50% de los > 84 años se consideran ya como personas de riesgo de pérdida de la autonomía3. Un paciente de incluso mayor edad, como es el nonagenario, es frágil por definición, y puede representar aproximadamente el 2% de los ancianos > 65 años en España6. No obstante, los estudios en esta población son aún escasos en nuestro país7,8, y los realizados desde la comunidad son prácticamente inexistentes.
La utilización de programas de valoración e intervención geriátricos integrales en personas ancianas puede ayudar a detectar discapacidad preclínica y conseguir una adecuada planificación y racionalización de recursos sanitarios9-11. El objetivo principal de este estudio (NonaSantFeliu) es evaluar la capacidad funcional y cognitiva de toda una población de > 89 años no seleccionada (incluidas personas de la comunidad e institucionalizados) de un municipio urbano, e identificar problemas geriátricos susceptibles de una intervención que pueda retrasar en lo posible la pérdida de autonomía.
PACIENTES Y MÉTODOS
Población estudiada
De los 42.000 habitantes del municipio de Sant Feliu de Llobregat se invitó a participar en el estudio a los 305 que representaban la totalidad de ciudadanos > 89 años y que estaban asignados a alguno de los 2 centros de atención primaria de salud del municipio, según el registro informatizado. No hubo exclusiones por criterios de salud, cognición o lugar de residencia (comunidad o institución). Durante el período enero-abril del 2004 se les solicitó la participación en el estudio por carta en primer lugar y se realizó una confirmación telefónica posterior. A todos se les informó claramente de que la participación era voluntaria y que podían abandonar el estudio cuando lo desearan. Los datos al comienzo del estudio mostraron un índice de respuesta del 61%, con 186 participantes. No se pudieron evaluar otros 119 usuarios: 30 por tener domicilio itinerante con varios hijos, 70 por presentar datos incompletos y no poder ser localizados después de un mínimo de 3 intentos, 10 por fallecer antes de la entrevista y 9 por rehusar participar en el estudio, ya fuera el propio nonagenario o algún familiar. No existían diferencias respecto a la edad y el sexo de los pacientes incluidos o no en el estudio. El comité de ética local dio su aprobación al trabajo.
Los nonagenarios incluidos tras otorgar su consentimiento oral ellos o su cuidador eran entrevistados por los investigadores entrenados en valoración geriátrica, bien en el domicilio o residencia, bien en el centro de atención primaria. En la entrevista se cumplimentaron datos sociodemográficos (sexo, estado civil, lugar de residencia, cuidador principal, estudios), se recogieron los antecedentes de enfermedades crónicas y factores de riesgo cardiovascular de la historia clínica y, finalmente, se realizó una valoración geriátrica en la que se evaluaba la funcionalidad, la cognición y el riesgo social.
Variables evaluadas
La capacidad funcional para actividades básicas de la vida diaria se midió con el índice de Barthel12 (IB), y utilizamos cortes intermedios de dicho IB que ayudan a evaluar el grado de dependencia (0-20, total; 21-40, grave; 41-60, moderada; 61-90, leve, y > 90, independiente en domicilio)13. Para evaluar la habilidad de desarrollar actividades instrumentales se utilizó el índice de Lawton (IL)14. El estado cognitivo se valoró con el miniexamen cognoscitivo (MEC) de Lobo15, que puntúa sobre 35 (menos de 24 sugiere deterioro cognitivo en > 65 años). Además, se utilizó la escala de deterioro global (GDS-FAST) de Reisberg16 para los pacientes con el diagnóstico previo de algún tipo de demencia (DSM-IV)17 según registro en la historia clínica. Se utilizó el índice de Charlson18 para evaluar la comorbilidad (con una puntuación máxima de gravedad de 37 puntos). El riesgo nutricional se valoró mediante la versión abreviada del Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF)19, que tiene un rango de puntuación de 0-14 (valores por debajo de 11 identifican pacientes con riesgo de malnutrición). Para la valoración social en los pacientes que vivían en la comunidad se utilizó el cuestionario de Barber20 (0-9 puntos). Se registró la capacidad de visión de cerca con tablas equivalentes de Snellen y la capacidad auditiva con el test del susurro21.
También se investigó la presencia de factores de riesgo cardiovascular: tabaco (se consideró fumador a todo paciente que hubiese fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de tabaco), enolismo (se consideró consumo excesivo una ingesta superior a 40 g/día en varones y superior a 20 g/día en mujeres), hipertensión arterial (cifras superiores a 140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo actual), diabetes mellitus y dislipemia. Según interrogatorio y registro en la historia clínica, se incluyeron los antecedentes de accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, así como el número de ingresos hospitalarios del año anterior y el número de fármacos de prescripción crónica.
Estudio estadístico
Se utilizó el programa informático Excel como base de datos y el SPSS 11.0 para el análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo en que los resultados se expresan con la media ± desviación estándar. La significación estadística de las diferencias se valoró mediante el test de la t de Student para la comparación de las variables cuantitativas y el test no paramétrico en caso de distribución no normal de la variable. La prueba de la χ2 con el test exacto de Fisher se utilizó en la comparación de variables cualitativas. Se realizó un análisis de varianza entre grupos (ANOVA) simple para comparar valores de variables continuas. Los resultados se consideraron significativos cuando p < 0,05.
RESULTADOS
Se trataba de 143 mujeres (76,5% de la muestra) y 43 varones, con una edad media de 93,06 ± 3,14 años. La mayoría de ellos, 149 (80,2%), eran viudos, 20 (10,7%) estaban solteros y 17 (9,1%), casados. Vivían en su domicilio 137 (74%), mientras que 49 (26%) estaban institucionalizados. Al evaluar por separado a los 137 participantes de la comunidad, la familia era el cuidador principal en 110 casos (80,3%); en 13 casos (9,5%) era el mismo nonagenario; en 6 (4,4%), su pareja, y en 8 (5,8%), un profesional. Respecto a los estudios, el 25% no tenía estudios; tenían estudios primarios el 67%, medios el 7% y superiores el 1%. La tabla 1 muestra los datos sociodemográficos del grupo evaluado según el sexo.
La media de los ingresos hospitalarios durante el año previo al estudio fue de 0,25 ± 0,53; 54 (29%) nonagenarios acudieron alguna vez a los servicios de urgencias hospitalarios y, de ellos, 39 acabaron ingresando en el hospital (72%).
La media de fármacos era de 4,3 ± 2,3: 114 de los nonagenarios evaluados tomaba más de 3 fármacos (61%). Existían problemas auditivos no corregidos en 76 casos (41%) y de visión en 71 casos (38%).
Uno de los nonagenarios fumaba en la actualidad, mientras que 26 eran ex fumadores. También uno era bebedor moderado. Respecto a los factores de riesgo cardiovascular, existía el diagnóstico previo de hipertensión arterial en el 59%, de diabetes mellitus en el 14% y de dislipemia en el 18%. Se recogieron antecedentes de cardiopatía isquémica en el 11%, de insuficiencia cardíaca en el 26% y de accidente cerebrovascular en el 19,5%. Existía el diagnóstico previo de demencia en 47 pacientes (25%), y el GDS-FAST era de 4 en 6 pacientes, de 5 en 9, de 6 en 17 (2 en 6a, 4 en 6b, 9 en 6d, 2 en 6e) y de 7 en 15 (10 en 7a, 2 en 7b, 3 en7c). La media del índice de Charlson fue de 1,43 ± 1,7.
La tabla 2 muestra los valores de estos factores de riesgo y enfermedades crónicas según el sexo.
Valoración geriátrica
Al evaluar las actividades instrumentales la media del IL fue de 2,1 ± 2,8. Respecto a las actividades básicas de la vida diaria, la media del IB era de 60,8 ± 30, con 6 pacientes (3%) que aún mantenían un IB de 100 y otros 26 (14%) con IB > 91. Por otra parte, existían 82 (44%) con IB < 61, 53 (28,5%) con IB < 41, y en 31 (17%) nonagenarios el IB era < 21.
Al evaluar la cognición con el MEC se obtuvieron puntuaciones medias de 21 ± 11. En 102 nonagenarios (56%) el MEC era > 23.
La media del riesgo nutricional cuantificada con el MNA-SF era de 11,1 ± 2,4. Cincuenta y tres de los evaluados (28,5%) tenían riesgo de malnutrición, con MNA-SF < 11.
El riesgo social en los 137 pacientes que vivían en la comunidad fue de 3,04 ± 1,5, y había 2 pacientes (1,5%) de alto riesgo (Barber > 6).
La tabla 3 muestra los valores de la valoración geriátrica según el sexo.
DISCUSIÓN
En este estudio NonaSantFeliu presentamos los resultados del primer trabajo poblacional realizado en nuestro país en personas > 89 años de una población urbana. Hemos comprobado que un alto porcentaje (74%) sigue viviendo en su domicilio, mientras que el resto está institucionalizado. Este porcentaje que aún vive en la comunidad es superior al publicado en otros países, como Suecia (66%)22 y Dinamarca (42-49%)23, y algo inferior al 82% de los Países Bajos, en un estudio en que el límite de edad era inferior al nuestro, ya que se incluía a todos los > 84 años24. El perfil inicial del habitante > 89 años de nuestra población muestra que existe un predominio del sexo femenino, de viudedad, con un nivel de estudios bajos y que en la mayoría de ocasiones la familia constituye el cuidador principal. Al analizar estas variables según el sexo, destaca un mayor porcentaje de viudedad e institucionalización en las mujeres que en los varones.
Al evaluar la funcionalidad mediante una escala para las actividades básicas de la vida diaria como es el IB teniendo en cuenta que en este estudio no se ha excluido a ningún nonagenario por criterios de salud, destaca que el 56% de los > 89 años son independientes o tienen una dependencia leve, mientras que, por el otro extremo, el 17% son dependientes graves. Nuestros datos se acercan más a los comunicados en Dinamarca25, que obtienen cifras de alrededor del 43% de independencia (utilizando otro índice para actividades básicas como es el índice de Katz), que a otros estudios en los que se detecta una mayor independencia, como el 73% comunicado en los nonagenarios en Suecia26 o el 77% en los > 84 años27 de los Países Bajos en un trabajo con una población con un bajo índice de institucionalización (18%). No existen diferencias significativas en los valores medios del IB o el IL y el sexo, pero sí existe un mayor porcentaje de pacientes varones, con un IB > 90. Aunque sería interesante, los datos derivados de este estudio no permiten evaluar si la dependencia aumenta gradualmente al avanzar la edad o se comprime en los últimos años de vida, apareciendo en edades extremas como las evaluadas.
Se ha descrito una escasa influencia de la edad sobre los resultados del MEC28, así como la existencia de un alto porcentaje de pacientes con demencia en los > 89 años, con cifras más altas en mujeres (de hasta el 42%)26. En el estudio NonaSantFeliu, al evaluar la cognición, el 56% de los pacientes tenía un MEC superior a 23. Es de destacar la existencia de un posible infradiagnóstico de los pacientes con demencia previa, puesto que sólo se había realizado el diagnóstico en el 25% de los habitantes, aunque el 44% tenían un MEC < 24. No encontramos diferencias en la prevalencia de demencias según el sexo.
Al excluir el 26% de pacientes institucionalizados y evaluar la situación social en el resto de los 137 pacientes, se obtiene un escaso riesgo social. En trabajos previos realizados en nuestra zona, al analizar esta problemática desde la perspectiva del hospital se ha descrito un bajo porcentaje de nueva institucionalización en nonagenarios al alta hospitalaria después de un episodio agudo que obligue a la hospitalización, a pesar de la más que posible pérdida de funcionalidad asociada en este grupo de edad7-8.
Un aspecto útil en este grupo poblacional es la detección de un posible riesgo nutricional. En nuestro estudio, utilizando el MNA-SF, un tercio de los pacientes estaba en situación de riesgo de malnutrición. Será importante en futuros estudios de seguimiento ver la utilidad del MNA-SF para predecir episodios negativos.
El porcentaje de problemas auditivos y visuales no corregidos es alto, similar al descrito en el estudio de Leyden en pacientes > 84 años29, y obliga a estar alerta para realizar intervenciones, posibles en muchos casos (cataratas, audífonos), que puedan servir para evitar uno de los principales síndromes geriátricos, como por ejemplo las caídas.
También es una realidad importante que más de la mitad de los > 89 años tomen más de 3 fármacos, puesto que hay un aumento de los posibles problemas en relación con la polifarmacia. Estos tratamientos, no obstante, en muchos casos son necesarios y están relacionados con la importante pluripatología asociada, que se asemeja a la comunicada en otros estudios en nonagenarios26. Al evaluar la comorbilidad agrupada con el índice de Charlson los valores medios son de 1,43, no especialmente altos y similares a los descritos previamente en nonagenarios de nuestra zona8. No apreciamos diferencias entre la comorbilidad y los factores de riesgo y el sexo.
Al perfil inicial habría que añadir, pues, un aceptable nivel cognitivo y funcional en más de la mitad de los pacientes, un bajo consumo de alcohol y tabaco, así como frecuente patología cardiovascular, alteraciones visuales y del oído, resultados semejantes a las evaluaciones descritas previamente en otros países30,31.
La valoración en curso deberá servir para iniciar intervenciones. En un estudio colateral con el grupo NonaSantFeliu ya se ha conseguido aumentar el porcentaje de vacunación antigripal en este colectivo de > 89 años, descrito previamente como bajo32,33.
En conclusión, nuestra población nonagenaria muestra un retrato tipo: mujer viuda que vive en el domicilio, con leve deterioro funcional y cognitivo y con ayuda mayoritariamente familiar. Futuros estudios de seguimiento con los instrumentos de valoración utilizados deben ayudarnos en la detección de personas nonagenarias con un gran riesgo de deterioro en poco tiempo, en las que intervenciones destinadas a preservar la cognición y la funcionalidad pueden ayudar a retrasar la aparición de una mayor discapacidad.
Correspondencia: Dra. A. Ferrer Feliu.
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