En relación con nuestro trabajo publicado en la Revista Española de Geriatría y Gerontología (REGG)1 y la reflexión suscitada sobre lo en el expresado, quisiéramos participar en este debate abierto con algunos comentarios.
En primer lugar, estamos de acuerdo, que en términos científicos la opinión de expertos (marco en el que se podría incluir los resultados de nuestra encuesta) tiene un valor menor frente a los datos procedentes de ensayos clínicos y metaanálisis. En este sentido, la planificación asistencial de calidad es aquella que se basa en la mejor evidencia científica disponible. Dicho de otra manera, a día de hoy sabemos que todo anciano frágil ingresado en un hospital se beneficiaría de la valoración y atención en una unidad geriátrica especializada, como concluía la revisión sistemática de Ellis et al.2,3. La discusión radica en cómo alcanzar este objetivo en la práctica.
Una clave para la planificación de las necesidades de los recursos geriátricos es definir el paciente diana. De los 5 ensayos clínicos publicados para evaluar la eficacia y eficiencia de las unidades geriátricas de agudos, en 4 el criterio de selección fue tener 70 o más años y presentar una afección médica aguda que no requiriera unidades especializadas (generalmente unidades coronarias y cuidados intensivos básicamente)4. Este sería un objetivo de «máximos»: facilitar el acceso a las unidades geriátricas a toda la población por encima de esa edad. Trasladando este objetivo a la práctica asistencial actual basándose en los datos de la última Encuesta de Morbilidad Hospitalaria publicada de 20105 donde uno de cada 4 pacientes que ingresan en los hospitales españoles tienen 75 o más años y generan un total de 8.051.595 estancias médicas (70% del total de las estancias de este grupo de población), supondría la necesidad de disponer de 22.000 camas de geriatría y, en consecuencia, de la disponibilidad de al menos 2.200 especialistas para su atención. Circunscritas estas necesidades a la Comunidad de Madrid (ámbito al que se refería el Plan Estratégico en el que se enmarcaba nuestro estudio), se requerirían al menos 300 geriatras solo para la atención de los mayores de 75 años hospitalizados por afección médica en unidades geriátricas de agudos (sin contar la atención a pacientes con fracturas de cadera, otras afecciones quirúrgicas y los ingresado en unidades de media y larga estancia).
Sin embargo, hay 2 cuestiones relacionadas entre sí que pueden matizar estas necesidades. La primera es de índole práctico y la segunda de índole científico. Por un lado, la realidad asistencial en la Comunidad de Madrid, para la que se intentaba diseñar un plan a corto plazo (para los años 2011-2014), mostraba que la dotación de unidades geriátricas hospitalarias especializadas solo estaban presentes en 6 hospitales (25% del total de la comunidad) donde trabajaban 57 especialistas en geriatría, existiendo otros 36 especialistas que realizaban su labor en otros 11 hospitales de agudos sin unidades de geriatría. Por otro lado, y desde el punto de vista científico, el metaanálisis de Ellis et al. concluía que «aunque la cuestión acerca de dónde deben ser tratados los pacientes ancianos hospitalizados parece relativamente clara», la cuestión de «quiénes son los pacientes óptimos» para ser tratados en unidades geriátricas (si todos los pacientes mayores de cierta edad o bien los que presentan necesidades específicas derivados de la presencia, por ejemplo, de síndromes geriátricos clásicos, deficiencia funcional, etc.) aún no se ha dilucidado»6. En este contexto, manteniendo como objetivo prioritario de implantación (recomendación grado A) el desarrollo de unidades geriátricas y ortogeriátricas de agudos7, se intentó establecer de forma añadida algún criterio de selección de pacientes uniforme pero flexible que ayudara a disponer una población diana «abarcable y adaptada» en función de los recursos geriátricos especializados existentes (en muchos casos, sin unidades geriátricas e incluso en algunos auténticas «unidades» o parejas de geriatras dentro de su hospital). Para ello nos pareció razonable recopilar la opinión de todos los especialistas hospitalarios según su experiencia de implantación en ámbitos con recursos geriátricos especializados muy heterogéneos.
Este fue el objetivo del estudio publicado, para el que nos basamos en el cuestionario realizado entre los directores de programas docentes de geriatría de EE. UU., donde la disponibilidad de geriatras hospitalarios en relación con los deseables también era deficitaria, no llegando al 30% de los necesarios (como en nuestro entorno)8. En dicho cuestionario incluían como punto de corte de edad cronológica los 75 y más años, que justificó que nosotros optáramos por este límite de edad. El resto de las características encuestadas definen el perfil del anciano más vulnerable (aproximadamente el 30% de la población mayor) y que abarcan desde los que presentan comorbilidad compleja, o fragilidad con o sin discapacidad, hasta (en último término) los que requieren atención al final de la vida9. En toda esta variedad de escenarios, la intervención geriátrica especializada obtiene beneficios y en tanto no se reorganicen los cuidados hospitalarios para cubrir adecuadamente las necesidades de todos estos pacientes existirá un importante campo de mejora en la calidad asistencial hospitalaria. Como reconocía Ellis en un editorial también publicado en REGG (número 3, 2012) «la organización de los cuidados del anciano vulnerable no es simplemente una prioridad, sino que es la prioridad al inicio del siglo xxi»3 y, por tanto, el debate y la divulgación de conocimientos científicos es más necesaria que nunca.
