Hemos leído con sumo interés el artículo de Baztán et al.1 publicado en el número 5 de la Revista Española de Geriatría y Gerontología (REGG), así como el comentario editorial que lo acompaña2. En los estudios que utilizan métodos de investigación cualitativa, como es el caso, hay 2 momentos cruciales especialmente proclives a la aparición de problemas: la confección del cuestionario y la interpretación de sus resultados. Ambos problemas parecen haberse hecho presentes con dispar intensidad tanto en el original como en el comentario editorial.
En el trabajo de Baztán et al., las preguntas interrogaban sobre «¿qué pacientes mayores de 75 años crees o te gustaría que fueran prioritarios a la hora de…?». Así planteada la cuestión, nos encontramos con 2 hechos evidentes que habrá después que tener en consideración a la hora de interpretar los datos: a) Por un lado, de partida se excluye a la población entre 65-75 años, sin origen aparente. Cabe aquí recordar que en el metaanálisis publicado por Baztán et al. en 20093, en el que se demostraba el beneficio de las Unidades de Agudos, la edad media de los sujetos incluidos en los estudios se ubicó alrededor de los 80 años, con unas edades basales para el reclutamiento entre los 65 y los 75 años; y b) la pregunta no hace referencia a si el que responde cree que tal tipo de paciente se beneficia de la intervención, sino cuál es el que más se beneficia, cuál es el paciente prioritario. Es como si a un cardiólogo le preguntasen sobre cual paciente se beneficia más, uno con infarto agudo de miocardio u otro con una insuficiencia cardíaca. En ningún caso debiera colegirse de su respuesta que el señalado como menos prioritario no se beneficia de su intervención, sino que lo hace en un menor grado…y aún así sería discutible. Pues en nuestro estudio ocurre lo mismo respecto a la edad y las características de los pacientes. Y aunque este matiz se insinúa en la discusión de los autores del manuscrito (que empieza afirmando que muchos de los criterios fueron categorizados por los encuestados como prioritarios o muy prioritarios), es absolutamente obviado en el editorial, donde todas las referencias a la edad se colocan en los 85 años. Más aún, en el tercer párrafo el editorial afirma que una de las 2 cuestiones planeadas por Baztán et al. es «en primer lugar, qué pacientes se van a beneficiar de la atención directa por los equipos especializados de Geriatría». No quienes son los que más se benefician, sino los que se benefician. Este matiz no es secundario, sino que afecta al núcleo de la discusión. Pero, la cuestión va más allá cuando se afirma que «las revisiones que avalan los resultados de la Unidades Geriátricas de Agudos no definen con exactitud las poblaciones que deben atender…». Tenemos delante la tabla del trabajo de Baztán et al. (uno de los citados por los editorialistas como avaladores de su afirmación) y, en nuestra opinión, las características de la población están razonablemente bien definidas, igual que lo están las intervenciones (que, por cierto, no son exactamente las que el editorial comenta en su siguiente párrafo). Siempre se puede ser más exhaustivo, pero en la tabla (y en el texto que lo complementa) se describen razonablemente bien unas (población) y otras (intervenciones). Lo que no obsta para que los autores del metaanálisis acaben afirmando que queda mucho camino por recorrer en un intento de definir aún mejor las características de los pacientes que se benefician.
Otra afirmación discutible es la que dice que «En la mayoría de los países de nuestro entorno la atención a los ancianos se realiza fundamentalmente por médicos de familia en el ámbito comunitario y por médicos internistas en el entorno hospitalario», «…por lo que los (escasos) equipos de geriatría deberán establecer en cada territorio estrategias de colaboración con estos». En primer lugar, en muchos países de nuestro entorno, concretamente aquellos que inventaron y desarrollaron la geriatría, el especialista que atiende de manera mayoritaria a los ancianos en los hospitales es el geriatra. Y no parece que lo hayan hecho mal. Junto a revisiones sistemáticas que concluyen que todos (sin límite de edad) los pacientes ancianos frágiles deben disponer de camas específicas donde ser apropiadamente evaluados en los llamados hospitales de agudos4,5, un reciente editorial del BMJ establece la opción de que, junto a los Servicios de Geriatría disponibles en todos los Hospitales de Agudos, debieran existir geriatras en aquellos servicios (médicos y quirúrgicos) que atiendan mayoritariamente ancianos6. Esto es, mientras aquí discutimos aún como le dejamos un huequito a la geriatría y a los geriatras en la ordenación de la atención sanitaria a los ancianos, en otras partes del mundo con amplísima experiencia sobre esta cuestión, se está dando ya el «sorpasso» y, sin «ambages», se recomienda desde el editorial de una revista de medicina justo lo contrario de lo que parece recomendarse desde la REGG: que los geriatras no solo estén en sus departamentos y servicios hospitalarios, sino que además se expandan por otros departamentos y servicios dentro de la organización hospitalaria. Más aún, en el aparente «sancta sanctorum» de la medicina moderna, los Estados Unidos de Norteamérica, se levantan voces muy autorizadas que abogan directamente por introducir cambios sustanciales en su sistema sanitario e incrementar sustancialmente el número de especialistas en Geriatría, reclamando la necesidad de incorporar en él a 26.000 geriatras para cuidar a los ancianos (sin límite de edad) con múltiples enfermedades y fragilidad en los diferentes escenarios de atención. Y como parten de una cifra muy inferior (7.000), en lugar de aceptar un papel secundario y subordinado de la geriatría a otras especialidades que hoy atienden a estos pacientes, plantean varias opciones para alcanzar la cifra de médicos formados en geriatría que se necesitarán en 20307.
Así pues, las conclusiones derivadas del estudio de Baztán et al., con todas las precauciones derivadas de una investigación cualitativa, no fundamentan muchas de las afirmaciones vertidas en el Editorial que lo comenta, ni muchas de dichas afirmaciones se compadecen, a nuestro juicio, con las conclusiones que se derivan de los principales estudios realizados sobre los modelos de organizar la atención geriátrica, sus protagonistas y sus resultados. Que los pacientes mayores de 85 años con algún deterioro funcional sean los que más se benefician de la atención geriátrica hospitalaria, en opinión de un reducido grupo de geriatras consultado, no excluye que los de más de 70-75 años sin deterioro funcional y en riesgo de padecerlo (la mayoría de los pacientes frágiles) no se beneficien también8. Todos ellos debieran, a la luz de las evidencias científicas hoy disponibles, ser atendidos por especialistas en Geriatría. No sea que por atender «infartos de miocardio», acabemos no atendiendo «insuficiencias cardíacas», privando a una enorme cantidad de ancianos de nuestra demostrada eficacia diferencial respecto a otros especialistas en la prevención y tratamiento de la discapacidad y a los Sistemas de Salud de nuestra demostrada eficiencia diferencial respecto a otros modelos de atención.
Sería bueno que los geriatras españoles fuéramos abandonando una de nuestras más acendradas costumbres: pegarnos tiros en los pies. Otros colegas, con menos munición y de peor calidad, la utilizan para otros menesteres. Pensemos, si no, en la recientemente presentada Estrategia Nacional para la atención a la cronicidad. Un nuevo alegato dirigido a la necesidad de reorientar el sistema para atender a pacientes con pluripatología crónica, con tendencia a la incapacidad y mayoritariamente ancianos. Y nuevamente se utilizan argumentos «añejos» respecto de la Geriatría para justificar nuestra marginalidad y avalar la extraordinaria preparación de otras disciplinas para atender este tipo de «clientes». Continuamos perdiendo oportunidades de reorientación real, de aplicación sincera de la evidencia científica. Teniendo de nuestro lado una parte no menor de la verdad científica, seguimos cediendo, y los pacientes sufriendo, frente a intereses corporativos. De otros.
