Tras leer la segunda edición de la Guía de buena práctica clínica del dolor irruptivo en el anciano de la SEGG, me gustaría ofrecer el punto de vista de un médico especialista en adicciones, que en los últimos años está observando «la otra cara de la moneda». En los últimos 6 meses he atendido a 5 pacientes entre 78 y 82 años con dolor crónico no oncológico (DCNO); 2 presentaban un uso indebido de analgésicos opioides y otros 3 fueron derivados porque la retirada del fármaco (por solicitud del paciente, ineficacia, deterioro de la calidad de vida, trastornos del ánimo y/o tendencia al aislamiento social) había resultado complicada en la unidad del dolor. En todos los casos, el opioide implicado fue el fentanilo transmucoso (FTM).
Los principios básicos desarrollados para el tratamiento del dolor oncológico, previstos originalmente para un tratamiento de semanas o meses, se han generalizado también al DCNO, con tratamientos a largo plazo y a dosis elevadas (para superar la tolerancia asociada a su uso). Pero los principios que son aplicables al manejo del dolor oncológico terminal no lo son para el DCNO1–4. No hay estudios sobre los resultados a largo plazo en la población general (menos en la población anciana frágil) que justifiquen tratamientos prolongados con dosis elevadas5,6. Si a esto añadimos formulaciones de elevada potencia y acción muy rápida, como las de FTM, está servido el riesgo de tolerancia en poco tiempo, escalada de dosis, abuso, sobredosis y adicción.
En cuanto al dolor irruptivo (DI) en el DCNO, sin entrar en el dilema, aún sin resolver, de si existe o no7, en la práctica clínica es frecuente encontrarse con un dolor incidental sobre la base de un DCNO tratado con opioides; pero ¿es realmente un DI o caben otras posibilidades? En tratamientos prolongados (más de 3 meses) con opioides, siempre deberíamos plantearnos otras opciones que, en muchas ocasiones, se pasan por alto: tratamiento de base insuficiente, desarrollo de tolerancia o de hiperalgesia inducida por opioides (HIO), abuso o adicción.
Por otro lado, no considero que los opioides sean la mejor opción de tratamiento del DCNO (incluido el DI) en los ancianos, una población que presenta una compleja combinación de problemas de salud física y mental, y unos elevados índices de polifarmacia; una población en la que cada vez existe mayor evidencia de efectos adversos asociados con el uso de opioides en DCNO8–18. Con los tratamientos a largo plazo es más que probable que el principio de beneficencia se transforme en maleficencia, incluso en los ancianos.
Parece que en España no estamos tomando nota de EE. UU.; en general, existe una baja percepción de riesgo con los analgésicos opioides19, incluido el FTM, del que quiero resaltar 2 cuestiones importantes:
- 1.
La ficha técnica de cualquier formulación de FTM20 señala que su única indicación es el tratamiento del DI en pacientes con cáncer que ya reciben tratamiento de base con opiáceos mayores y que en ningún caso se deberán utilizar más de 4 rescates al día. Nada más lejos de lo que ocurre en la práctica clínica, donde es frecuente que se pauten para el DCNO y «a demanda».
- 2.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), consciente del problema, en su nota informativa 5/2018 señala la importancia de respetar las condiciones autorizadas, para minimizar el riesgo de abuso y/o adicción con los medicamentos que contienen FTM2.
Tenemos que ser coherentes, éticos y precisos ante una enfermedad tan compleja. La formación de los profesionales sanitarios en el manejo del dolor crónico (incluido el DI) y su tratamiento no debe estar sesgada. No se deben subestimar los riesgos. ¿Dónde está en su guía la evidencia sobre seguridad y tolerabilidad a largo plazo21 (más de 6 meses), los efectos adversos de estas formulaciones, la importante dependencia física que pueden provocar, etc.?
Otro punto esencial es la información que el paciente recibe sobre su tratamiento. ¿Se informa a los pacientes sobre la HIO, el abuso, la adicción o la sobredosis que pueden asociarse al uso de estos fármacos y a los que ninguno es inmune?19 Se les debe informar no solo de los beneficios, sino también de los riesgos potenciales, más allá de las náuseas y el estreñimiento, para que puedan decidir con autonomía.
Recomendaría a los autores de la guía anteriormente mencionada, patrocinada por un laboratorio farmacéutico y cuyas afirmaciones respaldadas por la bibliografía se refieren casi exclusivamente al DI en pacientes oncológicos, que tuvieran también en cuenta esta «otra cara». A todos ellos les invito a leer la Guía de consenso para el buen uso de analgésicos opioides19.
