Las fracturas de odontoides son las fracturas más frecuentes de la columna cervical en los pacientes ancianos. En estos pacientes las caídas son el mecanismo más frecuente de fractura. La clínica oscila desde leves molestias cervicales hasta tetraplejía o incluso la muerte. En su tratamiento se barajan terapias quirúrgicas y no quirúrgicas como collares cervicales o halo-chaleco.
Presentamos el caso de una paciente de 87 años con historia de caídas de repetición y pérdida de fuerza progresiva en las 4 extremidades, que empeoró después de una revisión odontológica. La TC cervical mostró fractura de odontoides con desplazamiento confirmada en la RM. Se optó por un tratamiento conservador mediante collarín cervical. La paciente evolucionó mal y fue exitus.
Odontoid fractures are the most common cervical spine fracture in elderly patients, with falls being the most common mechanism of fracture in these patients. The clinical symptoms range from mild neck pain to quadriplegia, or even death. Treatment options include surgical and non surgical therapies, such as cervical collar or halo vest.
We present the case of an 87 year-old patient with a history of recurrent falls and progressive loss of strength in all 4 extremities that worsened after a dental revision. The CT scan showed a cervical odontoid fracture, with displacement confirmed on MRI. Conservative treatment with a cervical collar was decided. The patient progressed poorly and died.
Las fracturas de odontoides representan del 7 al 20% de las fracturas cervicales, aunque la prevalencia real puede ser mayor ya que algunos pacientes no sobreviven al traumatismo inicial. En los pacientes mayores de 70 años constituyen el tipo de fractura más frecuente de la columna cervical y a partir de los 80 años son las fracturas más frecuentes de toda la columna vertebral1.
Para el diagnóstico son necesarias pruebas de imagen: radiografÃa cervical, tomografÃa computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) cervicales.
La clÃnica de un paciente con fractura cervical puede oscilar desde leves molestias cervicales, hasta una tetraplejÃa con dificultad respiratoria debido a que presentan un elevado riesgo de lesión medular. Este tipo de fractura conlleva, además, un alto riesgo de complicaciones y de mortalidad2–4 debido al mayor riesgo de episodios cardÃacos, compromiso de la vÃa aérea y disminución de la reserva funcional que existe en la población anciana.
Las pautas de tratamiento aceptadas incluyen la intervención quirúrgica con el objetivo de liberar segmentos radiculomedulares atrapados, estabilizar los segmentos vertebrales y detener la evolución clÃnico-radiológica, y técnicas no quirúrgicas como el uso de collarÃn cervical rÃgido o halo-chaleco en aquellos casos en los que se desestima la cirugÃa.
Caso clÃnicoPresentamos el caso de una paciente de 87 años, que vivÃa sola en su domicilio, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas, sin deterioro cognitivo previo y con antecedentes de hipertensión arterial, osteoporosis, ulcus gástrico, vértigo y caÃdas de repetición. La paciente consultó el dÃa 4 de abril de 2012 al servicio de urgencias por pérdida de fuerza progresiva en las 4 extremidades de 2 meses de evolución con empeoramiento desde hacÃa 2 semanas a raÃz de una hiperextensión cervical mantenida en revisión odontológica. Se orientó el caso como tetraparesia secundaria a mielopatÃa cervical grave de origen degenerativo, con progresión de la clÃnica neurológica a raÃz de dicha hiperextensión cervical. La TC cervical de urgencias (05-04-2012) (fig. 1) mostró fractura de la apófisis odontoides con luxación-desplazamiento en C1-C2 y la TC craneal mostró atrofia corticosubcortical global con leucoaraiosis e hipodensidad en sustancia blanca periventricular. En la RM (11-04-2012) (fig. 2) practicada en planta, se visualizó fractura de odontoides con desplazamiento e hiperseñal STIR en toda la vértebra compatible con edema, y dado que las imágenes de la TC no parecÃan corresponderse con lesión aguda, el edema podrÃa estar en relación con inestabilidad. Se apreciaban además, signos de espondilosis con herniaciones discales múltiples C2-C7 con compromiso medular. Se desestimó la intervención quirúrgica y se optó por un tratamiento conservador mediante collarÃn cervical tipo Philadelphia y sedestación a 45°. Se realizó pauta descendente de corticoides hasta mantenimiento con dexametasona 4mg al dÃa y se pautó tratamiento analgésico con ibuprofeno 600mg/8h, paracetamol 1g/8h, tramadol 25mg/8h y pregabalina 25mg por la noche.
Ingresó en nuestro centro el dÃa 23 de abril con una úlcera grado 2 en la oreja derecha de 1,5×1,4cm, una úlcera en la barbilla de grado 2 de 1,7×1cm, y puntos de presión a nivel occipital, sacro y talones. Presentaba un Ãndice de Barthel de 0. ExistÃa dificultad para la deglución debido a la postura cervical aunque la prueba de disfagia basado en el método de volumen-viscosidad (MECV-V) era negativo. No existÃa deterioro cognitivo según el cuestionario de Pfeiffer (2 puntos por errores en orientación temporal) ni sospecha de depresión según el Geriatric Depresion Scale (GDS) versión 15 Ãtems, puntuación de 3. ECG normal. A nivel analÃtico destacaban proteÃnas totales 5,5g/dl y albúmina 2,9g/dl, con el resto de bioquÃmica y hematologÃa normales.
A los 15 dÃas del ingreso aumentó la tolerancia a la sedestación, permitiendo sedestación a 60° durante 7-8h al dÃa. El dolor cervical se controló con fentanilo trasdérmico y algún rescate de morfina oral. La úlcera de la oreja mejoró, empeoró la de la barbilla y aparecieron 2 pequeñas úlceras occipitales.
A mediados de mayo la paciente inició un progresivo deterioro fÃsico: empeoró la deglución, por lo que se modificó la consistencia de los alimentos, se administró sueroterapia por vÃa parenteral y se cambió de morfina oral a morfina subcutánea; las úlceras cervicales incrementaron de tamaño y confluyeron en una de 8×5cm que precisó desbridamiento y tratamiento con plata, carbón activado y metronidazol; y presentó una infección urinaria que se trató con ceftriaxona im.
La mañana del 31 de mayo presentó disminución del nivel de conciencia con un aspecto estuporoso y se inició sedación con midazolam subcutáneo, falleciendo en 24h.
DiscusiónComo ya se ha comentado, las fracturas de odontoides son frecuentes en los pacientes ancianos, representan entre el 7 y el 20% de las fracturas cervicales y a partir de los 80 años son las fracturas más frecuentes de toda la columna vertebral1. La clÃnica oscila desde leves molestias cervicales hasta tetraplejÃa o incluso la muerte. Para su tratamiento se puede optar por la cirugÃa o por el tratamiento conservador con collarÃn cervical como en nuestro paciente.
La elección del tratamiento de las fracturas de odontoides en función de los resultados de mortalidad es controvertida. En un estudio de cohortes retrospectivo sobre 156 pacientes con fractura de odontoides, Schoenfeld et al.5 obtuvieron una mortalidad superior en el grupo tratado de forma conservadora, 25% a los 3 meses y 36% al año, por 11 y 21% en el grupo tratado quirúrgicamente. Por contra, en una revisión retrospectiva sobre 20 pacientes, Chaudhary et al.6 mostraron una mortalidad del 27,3% en pacientes tratados quirúrgicamente, por 11,1% en los pacientes tratados con collarÃn cervical. Fagin et al.7 compararon la evolución de 3 grupos de pacientes con fractura de odontoides, uno tratado quirúrgicamente de forma precoz antes de los 3 dÃas de la lesión, otro de forma diferida más allá de los 3 dÃas y otro mediante tratamiento conservador, sin encontrar diferencias significativas en cuanto a la mortalidad entre los 3 grupos, 11,7, 8,7 y 17,6% respectivamente.
La mortalidad de pacientes mayores de 65 años con fractura de odontoides tratados de forma conservadora mediante collarÃn cervical no es despreciable, se barajan cifras de 8,158, 11,8%9 o hasta del 50% cuando se asocian a déficit neurológico10.
En cuanto a la presencia de complicaciones, las cifras obtenidas también son dispares. El tratamiento conservador con collarÃn o halo-chaleco se asocia a complicaciones en un porcentaje que oscila entre el 38 y el 66%4,8 de los casos. En un estudio comparativo11, el porcentaje de pacientes que experimentaron complicaciones fue mayor en el grupo tratado de forma conservadora respecto al quirúrgico, 62 vs. 35% respectivamente (p<0,05). Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran las úlceras por presión secundarias a la inmovilización con collarÃn cervical, siendo las localizaciones más frecuentes la barbilla, la zona occipital (las más graves) y la supraescapular.
La tasa de consolidación de la fractura varÃa según el tipo de tratamiento empleado. Un reciente metaanálisis12 mostró una diferencia estadÃsticamente significativa para el tratamiento quirúrgico frente a la inmovilización externa (85 vs. 60%; p=0,01) en pacientes >45-55 años, aunque estos resultados no nos deben hacer olvidar que Fagin et al.7 no encontraron diferencias en cuanto a mortalidad ni tampoco en la necesidad de traqueostomÃa, de gastrostomÃa endoscópica percutánea (PEG) ni desarrollo de infección urinaria o neumonÃa entre las diferentes opciones terapéuticas, lo que les llevó a plantear como conclusión que se deberÃa considerar el tratamiento conservador en los pacientes ancianos con fractura de apófisis odontoides como una buena opción terapéutica.
El tratamiento ideal de la fractura de odontoides en el anciano es aquel que proporciona el mejor beneficio funcional con el menor riesgo asociado y no simplemente el mejor beneficio a nivel radiológico. El tratamiento debe ser individualizado. Sabemos que el uso de halo-chaleco tiene un potencial muy elevado de complicaciones y mortalidad2,4,8 por lo que el collar cervical es una opción de bajo riesgo para el tratamiento conservador en los ancianos, sobre todo si existe comorbilidad asociada que podrÃa desaconsejar el tratamiento quirúrgico6,9,13 y la cirugÃa se reservarÃa para el caso de fracturas inestables12,13. A la espera de mejores evidencias, la práctica y el buen juicio clÃnico permiten un amplio abanico de posibilidades terapéuticas.
La paciente de nuestro caso finalmente murió, aunque en nuestro centro el primer paciente con el diagnóstico de fractura de odontoides que ingresó fue un varón de 90 años con tetraparesia y un Ãndice de Barthel de 0, que fue dado de alta a domicilio con un Ãndice de Barthel de 70 en febrero de 2012, a los 4 meses del ingreso, y que actualmente sigue con vida y deambula sin ayudas técnicas ni supervisión tanto dentro como fuera del domicilio.
