En los países desarrollados se está produciendo un importante envejecimiento poblacional. Los traumatismos son una de las principales causas de complicaciones, sobre todo en mayores de 80 años. Son más susceptibles a lesiones por traumatismos de baja energía, y al estar polimedicados se incrementa el riesgo de caídas y de complicaciones. Casi el 75% de los traumatismos en mayores de 65 años se producen por caídas1.
Presentamos el caso de un varón de 84 años, sin hábitos tóxicos ni alergias. Autónomo para las actividades de la vida diaria, cognitivamente íntegro. En tratamiento con salmeterol/propionato de fluticasona 50/500μg/12h, bromuro de ipratropio 500μg/2ml/12h, montelukast 10mg/24h, sertralina 50mg y citalopram 20mg/24h, alprazolam 0,5mg si precisara y una ampolla de cianocobalamina 1.000mg al mes. Como antecedentes personales destacaban: asma severo, temblor esencial, osteopenia, fracturas costales previas y artrosis cérvico-lumbar. Fue trasladado a urgencias, tras una caída accidental desde 2m de altura, sin pérdida de consciencia. Presentaba amnesia peritraumática, cefalohematoma frontal, hematoma periocular, dolor cervical y torácico. Mantuvo estabilidad hemodinámica y un índice de Glasgow de 15. La tomografía computarizada (TC) evidenció un pequeño hematoma subdural agudo, fractura de cóndilos occipitales, fractura tipo III de apófisis odontoides (fig. 1), fractura doble del arco posterior del axis, fractura conminuta de cuerpos vertebrales D3-D5, fractura de manubrio y cuerpo esternales. Fue valorado por neurocirugía, sin objetivar déficits neurológicos, decidiéndose tratamiento no quirúrgico.
El paciente permaneció ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con collarín cervical Philadelphia con apoyo mentoniano. Presentó síndrome confusional agudo hiperactivo, insuficiencia respiratoria por inadecuado manejo de secreciones y 2 episodios de fibrilación auricular paroxística.
Ante la buena evolución se trasladó a la planta de geriatría, precisando 48h después nuevo traslado a la UCI tras broncoaspiración que precisó intubación orotraqueal. Tras objetivarse mejoría clínica, volvió al servicio de geriatría, precisando tratamiento de úlceras por presión en barbilla y occipucio que evolucionaron favorablemente. Se trasladó a un hospital de media estancia para recuperación funcional. Tras 3 meses desde el politraumatismo fue dado de alta.
Al alta se encontraba eupneico, manteniendo buenas saturaciones, con adecuado control del dolor sin necesidad de férula cervical ni faja dorsolumbar. Siguió dieta con suplementos orales y espesantes por el grado de desnutrición al ingreso (albúmina 2,7g/dl y colesterol 95mg/dl) y por disfagia para líquidos. Fue dado de alta en tratamiento con salmeterol/propionato de fluticasona 50/500μg/12h, tapentadol 100mg/12h, teriparatida 20μg/80ml una vez al día, lormetazepam 1mg/2comprimidos diarios y midazolam 7,5mg una vez al día. Se objetivaban datos de deterioro moderado multifactorial; con un índice de Barthel al alta de 45/100, Minni-Mental 9, Global Deterioration Scale 4. Asimismo buen estado anímico con 3 puntos en la escala de Yesavage. Volvió a domicilio con supervisión por cuidadores.
Las fracturas traumáticas de odontoides (FTO), son las más comunes de la columna cervical en ancianos presentando múltiples complicaciones. En mayores de 70 años, la incidencia es de 16 por cada 100.000 personas año. A pesar del aumento de la población de edad avanzada la mejor opción de tratamiento no está clara2.
Existen 3 tipos de fracturas: a nivel del vértice de la odontoides (tipo I) o más comúnmente, en la base (tipo II). Las tipo III afectan al cuerpo del axis3.
Varios estudios comparan las complicaciones y la mortalidad asociadas al tratamiento no quirúrgico vs. quirúrgico de las FTO tipo II en pacientes mayores de 65 años. La mayoría muestran un beneficio significativo con el tratamiento quirúrgico4–6. No obstante, otros estudios muestran complicaciones y tasas de mortalidad similares independientemente del tratamiento7,8.
Las complicaciones posquirúrgicas más frecuentes son: insuficiencia cardíaca, trombosis venosa profunda, ictus, neumonía, sepsis, insuficiencia respiratoria y hepática; presentándose en alrededor del 10% de los pacientes. La tasa media de mortalidad tras la cirugía está en torno al 10%9.
En nuestro caso se optó por un tratamiento ortopédico dados los antecedentes de asma moderado y la evolución tórpida inicial. Como complicaciones desarrolló insuficiencia respiratoria secundaria a broncoaspiración, polineuropatía, úlceras por presión y disfagia orofaríngea.
No obstante, al no existir un acuerdo universal en la definición de edad en pacientes ancianos con fractura odontoidea, los estudios son heterogéneos y de baja evidencia. A parte, encontramos ciertas limitaciones como el sesgo de selección, al incluir a pacientes de elevado riesgo quirúrgico en la cohorte no quirúrgica, sobreestimando la mortalidad de esta cohorte. El desconocimiento de las comorbilidades individuales y los diferentes tiempos de seguimiento de los estudios, dificulta la obtención de conclusiones significativas. El único estudio prospectivo disponible, que analiza la calidad de vida previa y compara la situación funcional tras el tratamiento quirúrgico vs. no quirúrgico, concluye que existe un beneficio con el tratamiento quirúrgico en pacientes sin contraindicaciones quirúrgicas6.
En conclusión, son necesarios estudios prospectivos multicéntricos aleatorizados para determinar el mejor tratamiento1. El uso de halo-chaleco tiene un potencial elevado de complicaciones y mortalidad, por lo que el collar cervical es una opción de bajo riesgo para el tratamiento conservador en ancianos. La cirugía se reservaría para fracturas inestables10. Dentro del tratamiento quirúrgico se recomienda el abordaje posterior, puesto que se consiguen mayores tasas de consolidación1. En pacientes de elevado riesgo quirúrgico, una opción razonable puede ser la abstención terapéutica9.
