La crioglobulinemia es una enfermedad que se produce por inmunoglobulinas presentes en suero, que precipitan de manera reversible por debajo de los 37°C. Según la clasificación de Brout, la tipo III es la que presenta inmunoglobulinas policlonales que forman crioprecipitados (una Ig con otra Ig policlonal o componentes séricos no inmunoglobulínicos)1. La clínica más habitual, la afectación cutánea, está presente en casi la totalidad de los casos, siendo la forma de presentación más frecuente la púrpura seguido de úlceras, acrocianosis, fenómeno de Raynoud, etc.1; gracias a esto podemos ser capaces de realizar un diagnóstico de presunción precoz.
Presentamos un caso de crioglobulinemia mixta en una paciente de 90 años con leucemia linfática crónica (LLC) que acude a urgencias por presentar lesiones necróticas dolorosas en abdomen y muslos, asociado a disestesias en extremidades inferiores de 6 meses de evolución. A la exploración física se apreciaban nódulos (fig. 1a), que posteriormente evolucionaban hacia la ulceración dando lugar a úlceras con escara necrótica y bordes geográficos (fig. 1b).
Entre las pruebas complementarias que se le realizaron destacaba en el hemograma una leucocitosis de 37.000mm3 con linfocitosis absoluta, que en la extensión de sangre periférica tenían una morfología con escaso citoplasma y cromatina muy marcada compatibles con LLC, una VSG y complemento elevado tanto la fracción 3 como 4. Entre las pruebas de imagen en el TAC tóraco-abdominal se apreciaban adenopatías cervicales y mediastínicas; se estudió mediante un electroneurograma las disestesias en extremidades inferiores que se interpretaron como consecuencia de una polineuropatía mixta con un componente motor y sensitivo avanzado. Además se tomaron 2 biopsias, de una úlcera y de un nódulo subcutáneo, cuyo estudio histológico reveló una vasculitis leucocitoclástica con material eosinófilo intravascular PAS positivo, compatible con vasculitis crioglobulinémica, que posteriormente fue confirmada en 2 ocasiones mediante el estudio de paraproteínas con un crioprecipitado positivo IgM e IgG policlonal. Con los datos de laboratorio e histológicos se llegó al diagnóstico de crioglobulinemia mixta policlonal secundaria a LLC. Durante el ingreso, se trató con prednisona oral 0,5mg/kg/día, reposo relativo, medidas de protección frente al frío y curas tópicas con fibrinolíticos con escasa mejoría de las lesiones, por lo que la paciente fue trasladada al servicio de hematología para tratamiento de la progresión de su LLC que provocaba la crioglobulinemia, pero la paciente falleció en el ingreso por una sepsis.
La crioglobulinemia se ha visto asociada a trastornos linfoproliferativos hasta en un 16% y en un 82% al VHC. Las lesiones cutáneas por lo general se localizan en la región distal de las extremidades, el siguiente órgano afecto es el riñón provocando una glomerulonefritis membrano-proliferativa y el sistema nervioso manifestándose mediante una polineuropatía sensitiva distal crónica progresiva y menos frecuente motora2. El hallazgo histológico cutáneo es la vasculitis leucocitoclástica, con material eosinófilo PAS+ intravascular3 y entre los datos de laboratorio lo más frecuente es la hipocomplementemia que está presente en el 90% de los pacientes4, considerándose uno de los criterios diagnósticos mayores1.
Respecto a la hipercomplementemia en pacientes con crioglobulinemia, Vitali et al. encontraron un aumento de las cifras de C4 en un paciente que desarrolló un linfoma B5, Veetil también describe un caso de un paciente con crioglobulinemia y cifras elevadas de C4 hasta 6 veces su límite superior secundario a un linfoma B marginal de bazo6 y, por último, La Civita describe estos hallazgos en linfomas Hodgkin y no-Hodgkin4; este hallazgo en nuestro caso, como en los previamente descritos, puede explicarse como un marcador de progresión de la enfermedad linfoproliferativa, mediante la progresión de un clon de células B malignas responsables de la síntesis del complemento.
