INTRODUCCIÓN
El impacto del envejecimiento poblacional en la sociedad como consecuencia del aumento de la expectativa de vida ha sido notable en las últimas décadas, lo que ha comportado un incremento en el ingreso de los pacientes ancianos en los hospitales, así como en el consumo de recursos. El ingreso de los pacientes ancianos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) es un tema controvertido debido a que a priori presentan altas tasas de mortalidad y corta expectativa de vida. La edad parece ser, por tanto, un importante, y en ocasiones único, criterio de selección para la admisión de estos pacientes en la UCI1,2. Por este motivo se realizó el presente trabajo donde se aborda la idoneidad de los ingresos de los pacientes muy ancianos en los servicios de medicina intensiva. Para ello, se analizan las características epidemiológicas de los pacientes mencionados, la mortalidad y sus factores determinantes, así como las diferencias existentes con un segmento de la población anciana de edad inferior ingresada en UCI.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio descriptivo de los pacientes que, con edad igual o superior a 85 años, requieren ingreso en UCI desde el 1 de enero de 2001 al 30 de junio de 2004. El estudio se realiza en una UCI polivalente de un hospital de segundo nivel que cuenta con 7 camas funcionantes.
Las variables estudiadas son edad, sexo, procedencia, destino, estancia media, gravedad en el momento del ingreso medida mediante la escala de APACHE II, diagnóstico principal al alta, procedimientos llevados a cabo en UCI, número de procedimientos por paciente y mortalidad. Se lleva a cabo un análisis descriptivo y, posteriormente, se compara la población descrita con el resto de la población anciana ingresada (de edades comprendidas entre los 65 y 84 años). Para la comparación de medias se emplea la prueba de la t de Student y la de la χ2 para la comparación de proporciones. El nivel de significación es de p < 0,05 (intervalo de confianza del 95%).
RESULTADOS
Un total de 80 personas mayores de 84 años son ingresadas en UCI, lo que supone un 6,0% del total de los ingresos realizados durante el período de estudio (n = 1.326), con idéntico porcentaje de mujeres que de varones (50%) y con media de edad de 87,0 años (intervalo, 85-95). La media de estancia es de 2,1 días, con mediana de 3 y rango de 1-179 días. Los ingresados proceden del servicio de urgencias con mayor frecuencia, el 61,3% (n = 49); seguido del quirófano, el 18,8% (n = 15), y de los servicios de medicina interna, el 17,5% (n = 14). Falleció el 21,3% de las personas (n = 17). El APACHE II medio fue de 14 puntos. Los diagnósticos más frecuentes son las enfermedades cardíacas en el 71,3% (n = 57) --la cardiopatía isquémica, como máximo exponente de este grupo de enfermedades, alcanza el 35% (n = 20)--, los pacientes posquirúrgicos en el 16,3% (n = 13), los que presentan enfermedades del aparato respiratorio en el 12,5% (n = 10) y otras afecciones en el 3,8% (n = 3). Al 63,8% de los pacientes se les realiza procedimientos invasivos, con una media de 1,1 procedimiento por paciente. De ellos, los más frecuentes son el marcapasos provisional en el 32,5% (n = 26), la ventilación mecánica en el 21,3% (n = 17) y la ventilación mecánica no invasiva en el 7,5% (n = 6).
Cuando se comparan los resultados clínicos entre los pacientes fallecidos y los que sobreviven se obtienen las siguientes diferencias significativas (p < 0,05): la media de estancia, que es de 2 días en los fallecidos frente a 3 días en los no fallecidos; el APACHE II, que es de 21,3 en los primeros frente a 12,1 en los supervivientes. Los diagnósticos más frecuentes en los fallecidos son el grupo de las enfermedades cardíacas en el 58%, con la cardiopatía isquémica de nuevo como la más frecuente (54%), y los pacientes posquirúrgicos en el 21,1%. Entre los no fallecidos, sin embargo, el diagnóstico más frecuente es el de arritmia cardíaca en el 41%, así como los pacientes posquirúrgicos, aunque en un porcentaje significativamente inferior, del 14,8%. Los procedimientos se realizan en el 84,2% (n = 16) de los fallecidos frente a un 60,7% (n = 35) de los no fallecidos, con idéntica media de procedimientos por paciente (1,1). Sin embargo, en el caso de las defunciones, la ventilación mecánica es la más frecuente (75%; n = 12) frente a un 10% en los supervivientes (n = 6), y en los no fallecidos, es el marcapasos provisional (35%; n = 22) frente a un 25% (n = 4) en los fallecidos.
Las principales diferencias con el resto de la población anciana ingresada en UCI, pero con edades inferiores a 85 años, se detallan en la tabla 1, destacando una menor estancia media, una mayor proporción de enfermedades cardiorrespiratorias y mayor mortalidad.
DISCUSIÓN
El porcentaje de población muy anciana que ingresa en nuestro servicio representa un porcentaje pequeño sobre el total de los pacientes de la UCI. Por otra parte, su mortalidad intra-uci es superior al resto de la población anciana ingresada, aunque no la gravedad. La cardiopatía isquémica y las intervenciones quirúrgicas entrañan una elevada gravedad, que resultan mortales en una considerable proporción. En nuestra serie, la ventilación mecánica se encuentra, asimismo, asociada a la mortalidad. Estos resultados concuerdan con los de otros estudios en los que la mortalidad de los pacientes muy ancianos se encuentra asociada a la causa o el diagnóstico que motiva el ingreso, a la gravedad de la enfermedad aguda que presentan3,4-6, así como a la dependencia de la ventilación mecánica4,7. Sin embargo, existen también otros factores asociados a la mortalidad, como son la presencia de infecciones a las 24 h de su admisión, el número de órganos afectados y el estado de salud (comorbilidad) y la situación funcional que presentan los pacientes antes de ingresar en el hospital1,4,8-10, e incluso una vez en éste, antes de ser ingresados en UCI. Aunque estos últimos factores no han sido estudiados en el presente trabajo, muestran que la edad por sí misma no puede ser considerada como una variable predictiva de mortalidad ni de evolución de los pacientes, por tanto no se puede utilizarla como criterio de admisión en los pacientes críticos, pues no constituye un aceptable predictor de mortalidad dentro de la UCI ni de la calidad de vida de los supervivientes10,11. Además, el ingreso de los pacientes muy ancianos en UCI no tiene ningún efecto en la mortalidad a largo plazo5.
Por otra parte, existen estudios que demuestran que los pacientes ancianos con frecuencia reciben terapias menos agresivas en la UCI que la población joven, consumiendo una menor proporción de recursos, sin que esto se haya visto traducido en peores resultados9,12.
Un elevado porcentaje de pacientes guarda una buena opinión de su experiencia de la UCI, y más del 94% se muestra de acuerdo con la idea de reingresar si fuera necesario8. Además, la mayoría de los supervivientes recupera la calidad de vida previa a su admisión y, si existen limitaciones funcionales significativas, su percepción subjetiva de la calidad de vida es superior a la de los pacientes críticos jóvenes que sobreviven2,8,9,13,14.
Por todos estos factores, y a tenor de los resultados obtenidos, se podría pensar que la admisión de los pacientes muy ancianos en la UCI requiere una aproximación multidisciplinaria. Resultaría especialmente útil la creación de criterios de admisión que puedan identificar a los pacientes con un rango medio de grave de la enfermedad que muestre beneficios con su ingreso en la UCI14.
Por lo tanto, la edad no parece por sí misma una contraindicación para recibir cuidados intensivos, más bien son el diagnóstico, las posibilidades terapéuticas y la recuperación del estado basal de salud las razones básicas que indican su admisión1,15.
Correspondencia: Dra. B. Obón Azuara.
Servicio de M. Intensiva. Hospital Clínico Universitario.
Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. España.
Correo electrónico: blankaobona@yahoo.es
Recibido el 25-08-05; aceptado el 30-03-06.
