INTRODUCCIÓN
El bocio endotorácico (BET) se origina por la extensión de la glándula tiroides a través del estrecho cervicotorácico por el crecimiento de uno o ambos lóbulos tiroideos. La mayoría se localiza en el mediastino superior anterolateral; un 10%, en el posterior, y es menos frecuente a partir de un resto intratorácico ectópico. Cuando se encuentran restos laterales aberrantes suelen estar relacionados con enfermedad metastásica1.
La prevalencia del BET en una población con consumo de yodo deficiente es del 25% en mayores de 70 años2. Dado que nuestra población tiene un consumo de yodo levemente deficiente3, esta cifra puede ser extrapolable a nuestro medio. Sin embargo, no se dispone de datos sobre la prevalencia de BET en España ni por comunidades.
El BET suele ser una entidad benigna, y las causas más frecuentes son el bocio multinodular (BMN) (51%), el adenoma folicular (44%) y la tiroiditis crónica autoinmunitaria (5%)1, aunque también son asiento de un proceso neoplásico entre el 10 y el 16% de los casos4-6.
Las principales manifestaciones clínicas derivan de la compresión que el BET ejerce sobre las estructuras anatómicas que atraviesan el estrecho cervicotorácico. Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo (30-60%)5,7, tos (10-30%), que suele acompañarse de sensación de atragantamiento, disfagia, ronquera, parálisis del nervio frénico y síndrome de Horner. El síndrome de la vena cava superior es una manifestación menos frecuente. Aunque la función tiroidea suele estar preservada, hasta un 20-25% de los pacientes presenta hipertiroidismo subclínico, y es menos frecuente el hipertiroidismo franco8.
La velocidad de aparición de las manifestaciones clínicas depende del tipo de afección tiroidea subyacente. A diferencia del carcinoma anaplásico y el linfoma primario de tiroides, que presentan un crecimiento rápido, la enfermedad benigna lo hace lentamente durante décadas, por lo que la prevalencia del BET va aumentando con la edad. En los pacientes ancianos, las enfermedades concomitantes pueden hacer que pase inadvertido, por lo que llega a alcanzar grandes dimensiones y, cuando se diagnostica, suele plantear dudas sobre la indicación quirúrgica y el pronóstico.
Se presentan 3 casos de pacientes de edad avanzada con BET compresivo asociado a otras enfermedades importantes y que, tras su extirpación, consiguieron una gran mejoría clínica sin presentar complicaciones postoperatorias.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio se basa en los historiales clínicos de 3 pacientes atendidos consecutivamente durante el último año, en el Hospital Universitario de Vigo, por presentar BET de gran tamaño con síntomas y signos de compresión de estructuras vecinas.
CASO CLÍNICO 1
Varón de 86 años con hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica y cáncer de próstata. Se diagnosticó de hipertiroidismo primario un año antes por la aparición de un deterioro cognitivo y se instauró tratamiento con carbimazol 10 mg/día, que tomaba de forma continuada.
Ingresó por dificultad respiratoria de instauración progresiva, con aumento del perímetro cervical y edema palpebral de un mes de evolución. A la exploración física estaba consciente y orientado, bradilálico y con rubefacción facial, cianosis labial, edema en párpados inferiores y espacios supraclaviculares, bocio grado III homogéneo sin delimitación de bordes inferiores y afonía.
Se diagnosticó de hipotiroidismo secundario a la toma de antitiroideos, que mejoró tras la instauración de tratamiento con levotiroxina. Una vez desaparecido el cuadro mixedematoso, la insuficiencia respiratoria se mantuvo, asociada con ortopnea muy marcada, por lo que se realizó una prueba de imagen con tomografía computarizada (TC), que mostró un bocio grande que se introducía en el opérculo torácico hasta troncos supraaórticos, que producía compresión de la tráquea con disminución de su diámetro transversal (fig. 1). Se trató quirúrgicamente resecándose la masa por cervicotomía. El paciente mejoró notablemente, y desapareció la sintomatología respiratoria. Un año después el paciente se mantenía asintomático.
Figura 1. Características clínicas, radiológicas y patológicas.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 81 años con cardiopatía hipertensiva, fibrilación auricular crónica, diabetes mellitus tipo 2, paresia en miembro superior izquierdo, secuela de un accidente cerebrovascular y crisis parciales residuales. Consultó por tos, disfonía, disfagia para líquidos y ortopnea de instauración progresiva en el último año.
A la exploración estaba consciente, poco colaboradora y bradilálica. Presentaba palidez cutánea, presión arterial de 125/70 mmHg, frecuencia cardíaca de 60 lat/min y tiroides no palpable. A la auscultación se evidenció la presencia de crepitantes basales en ambos hemitórax. Tenía edemas con fóvea en miembros inferiores y hemiparesia izquierda. En la TC (fig. 1) se observó un BET en el mediastino superior que desplazaba la vía aérea.
Se intervino a la paciente por cervicotomía; se realizó una tiroidectomía total sin complicaciones posquirúrgicas. Experimentó una gran mejoría clínica que se mantenía un año después de la intervención.
CASO CLÍNICO 3
Mujer de 76 años, hipertensa y diabética. Había sido intervenida de BMN por síndrome compresivo 10 años antes, y desde entonces presentaba disfonía residual por afección del nervio recurrente.
Consultó por sintomatología de un año de evolución caracterizada por disnea, ortopnea, disfagia y afonía. Refería crisis de hipertensión, sudación y palpitaciones tras accesos de tos con dificultad respiratoria y, por este motivo, había sido estudiada en ingresos previos por sospecha de feocromocitoma; no presentaba elevación de la excreción de catecolaminas en orina de 24 h.
En las pruebas de imagen (fig. 1) se observó una masa de 9 cm de diámetro en el mediastino inferior. El estudio gammagráfico con tecnecio-99 de la glándula tiroidea mostró una masa mediastínica captante del isótopo. Se la intervino por cervicotomía sin complicaciones postoperatorias. La paciente experimentó una notable mejoría tras la intervención.
DISCUSIÓN
La glándula tiroides en el anciano sufre un proceso natural de involución como mecanismo de adaptación a los cambios morfológicos y funcionales que afectan a todos los tejidos del organismo9,10, que tiende al hipotiroidismo para reducir el metabolismo basal. Paralelamente, hay una mayor incidencia de nodularidad y oncogénesis probablemente como respuesta al aumento de producción de tirotropina (TSH) y a la presencia de anticuerpos estimulantes11.
El BET es una entidad benigna cuya prevalencia también aumenta con la edad debido a su crecimiento lento y progresivo durante décadas, durante las que cursa de forma asintomática12. A menudo se descubre por clínica grave de insuficiencia respiratoria. Además, cuando se manifiesta únicamente por síntomas compresivos, las enfermedades concomitantes en el anciano hacen que se desvíe la sospecha diagnóstica a otras entidades más comunes en estos pacientes, tales como enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia cardíaca u otras.
El BET causa una importante morbilidad tanto por su cuadro compresivo como por la disfunción tiroidea, que acorta y empeora la salud del anciano, aun sabiendo que se trata de un problema solucionable. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico en el anciano se cuestiona por el alto riesgo anestésico y quirúrgico que conlleva, tenga o no otras enfermedades asociadas10.
El radioyodo es una buena alternativa terapéutica especialmente en bocios hiperfuncionantes, pero la compresión traqueal lo contraindica debido a que la tiroiditis reactiva podría poner en compromiso la vía aérea.
En relación con todos estos planteamientos previos, se ha querido presentar 3 casos de ancianos con afecciones cardiovasculares importantes asociadas al BET, que mejoraron notablemente tras la extirpación quirúrgica del bocio. No presentaron complicaciones perioperatoiras ni postoperatorias. Su evolución a más de un año tras la tiroidectomía fue excelente.
El éxito del tratamiento se asocia directamente a la destreza y la experiencia del cirujano así como a la del anestesista. Por ello, siempre que se disponga de un mínimo de recursos, la edad no debería ser un factor limitante para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes ancianos con BET compresivo. En estos casos, la tiroidectomía total --preferentemente, mediante abordaje cervical-- es el procedimiento de elección por ser menos invasivo.
Correspondencia: Dr. R.V. García-Mayor.
Apartado de correos 1691. 36201 Vigo. España.
Correo electrónico: ricardo.garcia.mayor@sergas.es, RVGMAYOR@terra.es
Recibido el 19-05-05; aceptado el 2-12-05.
