La hiponatremia (HN) es el trastorno electrolítico más frecuente en el paciente hospitalizado. La edad avanzada y el periodo posquirúrgico son factores de riesgo para su desarrollo1,2. Varios autores han descrito la asociación entre HN, a menudo muy poco sintomática, y fracturas vertebrales y de cadera en ancianos. Este hecho tiene relación, tanto por su implicación en la inestabilidad de la marcha y caídas, como en la peor mineralización ósea (osteoporosis inducida por hiponatremia)3–6. Por otro lado, varios trabajos relacionan la HN durante la hospitalización por fractura de cadera con mayor morbimortalidad7–10.
Los objetivos del estudio fueron describir la frecuencia de HN en ancianos ingresados en una unidad de ortogeriatría por fractura de cadera, así como su repercusión clínica y asistencial e identificar los factores asociados, en su caso, entre HN y circunstancias de la caída.
El estudio fue aprobado por CEIC de nuestro centro en concordancia con los principios éticos recogidos en el Código de Helsinki.
Se realizó un estudio descriptivo en el que se incluyeron todos los pacientes >75 años con diagnóstico de fractura de cadera por fragilidad ingresados de forma consecutiva en la Unidad de Ortogeriatría del Hospital Clínico San Carlos en un periodo de 3 meses. Todos dieron su consentimiento informado. Como único criterio de exclusión se observó la situación clínica de terminalidad. Se estudiaron variables demográficas, funcionales, sociales, clínicas, antecedente de HN y toma de fármacos habitualmente relacionados con esta. Se definió la HN como Na<135mmol/l, acorde con los intervalos de nuestro laboratorio de referencia. Se completó el estudio con osmolaridad sérica y valores en orina para perfilar el diagnóstico.
Se obtuvo una muestra de 91 pacientes con edad media de 85,5 años (DE: 4,0); 83,5% mujeres, mayoritariamente con fractura pertrocantérea (58,2%). El 51,6% presentó en algún momento HN durante el ingreso y el 24,0% ya la presentaba a su llegada a urgencias.
Las características generales y los factores que influyeron en el desarrollo de la HN durante el ingreso se describen en la tabla 1. Se observó que esta fue más frecuente en los pacientes sometidos a cirugía mediante osteosíntesis por clavo gamma largo frente al resto de técnicas quirúrgicas (p=0,035). Su presencia ocasionó retraso quirúrgico en 2 casos. De los 3 pacientes que fallecieron durante el ingreso todos presentaron hiponatremia. La estancia hospitalaria fue 5 días superior de media en los hiponatrémicos (p=0,010). Únicamente el 26,7% de los pacientes con HN regresa a domicilio frente al 46,7% del otro grupo (p<0,001). Cabe destacar que en ningún caso se llegó a utilizar tolvaptán como tratamiento de la HN, siendo resuelto acorde a protocolos establecidos de manejo hidroelectrolítico clásico.
Características de la población de estudio
| Total (N=91) n (%) | |
|---|---|
| Datos demográficos | |
| Edad (años), media (DE) | 85,5 (4,0) |
| Sexo mujer | 76 (83,5) |
| Fractura pertrocantérea | 53 (58,2) |
| Pacientes con hiponatremia a su llegada a urgencias | 22 (24,1) |
| Pacientes con hiponatremia en algún momento del ingreso (a su llegada o desarrollo posterior) | 47 (51,6) |
| Causas de hiponatremia | |
| Síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) | 25 (27,5) |
| Insuficiencia cardiaca | 21 (23,1) |
| Causa farmacológica | 39 (4,3) |
| Pacientes con insuficiencia renal asociada | 23 (25,3) |
ADH: hormona antidiurética; DE: desviación estándar; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
Finalmente se comparó la presencia de HN al ingreso en urgencias encontrando algunas diferencias frente al resto de pacientes con fractura de cadera. Se muestran en detalle en la tabla 2. Algunos factores como la caída nocturna y la que ocurre en el ámbito residencial, así como el antecedente de HN y daño renal fueron relacionados clínicamente con HN en urgencias.
Factores asociados a hiponatremia en el momento del ingreso
| Con hiponatremia al ingreso (n:22)a | Sin hiponatremia al ingreso (n:69)a | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| Circunstancias de la caída | |||
| Caída casual (%) | 54,5 | 25,70 | 0,031 |
| Caída nocturna | 60,0 | 40,0 | 0,002 |
| Antecedentes personales | |||
| Antecedente de hiponatremia | 45,5 | 15,7 | 0,004 |
| Fractura previa | 42,9 | 37,7 | 0,671 |
| Diabetes mellitus 2 | 31,8 | 17,1 | 0,138 |
| Enfermedad renal crónica | 31,8 | 14,3 | 0,065 |
| Insuficiencia cardiaca | 36,4 | 22,9 | 0,208 |
| SIADH (previo) | 13,6 | 2,9 | 0,087 |
| Situación funcional | |||
| Índice de Barthel>90 | 28,6 | 18,2 | 0,79 |
| Índice de Lawton>5 | 25,7 | 14,3 | 0,387 |
| Procedencia | |||
| Residencia | 22,7 | 8,5 | 0,326 |
| Tratamiento habitual | |||
| Diuréticos tiazídicos | 18,5 | 12,9 | 0,503 |
| Diuréticos de asa | 36,5 | 28,6 | 0,488 |
| Antidiabéticos orales | 23,3 | 12,9 | 0,141 |
p: nivel de significación estadística; SIADH: síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
En resumen, en nuestro estudio en ancianos con fractura de cadera se observa una elevada frecuencia de HN que alcanza a más de la mitad de la muestra en algún momento del ingreso. Además este hecho es ya muy relevante a su llegada a urgencias y puede justificar diagnósticos clínicos y complicaciones no esperadas que prolongan la estancia hospitalaria, como se describe en la literatura8,10. Con las limitaciones que supone la realización de un trabajo descriptivo, y aun teniendo en cuenta que la intervención quirúrgica se lleva a cabo incluso en pacientes estables que presentan cifras de Na sérico entre 126 y 130mmol/l se puede afirmar que la HN es un trastorno más frecuente e importante de lo que cabría esperar en el proceso de la fractura de cadera. Además, su detección y corrección en el medio ambulatorio y residencial podría prevenir caídas y fracturas de cadera en determinados casos. Cuando este desequilibrio electrolítico se produce durante la hospitalización, la detección precoz cobra especial importancia y el tratamiento debe ser inmediato, aun en HN leves, para evitar así retrasos quirúrgicos y estancias hospitalarias más prolongadas además de peores resultados asistenciales. Se necesitan más estudios que pongan en valor estos datos y sensibilicen a los equipos de ortogeriatría del problema, en aras de mejorar el pronóstico de nuestros ancianos fracturados.
En vista de los resultados de este estudio, consideramos que la HN es un factor clave que debería ser incluido en las guías de práctica clínica habitual de ortogeriatría.
