ORIGINAL
Incontinencia fecal en el anciano. Características clínicas y funcionales
Navarro Ceballos, C.*; Verdejo Bravo, C.*; Cerdán Miguel, F. J.** y Ribera Casado, J. M.*
* Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos, Madrid. ** Servicio de Cirugía General II. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Correspondencia:
C. Navarro Ceballos.
Servicio de Geriatría.
Hospital Universitario San Carlos.
Dr. Martín Lagos, s/n.
28040 Madrid.
Recibido el 19-4-99;
aceptado el 22-9-99.
RESUMEN
OBJETIVOS: Conocer las características y prevalencia de la incontinencia fecal en una población de ancianos, así como las características clínicas y funcionales de los pacientes, el índice de consulta y las opciones terapéuticas utilizadas en este grupo de edad.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisaron todos los pacientes que sufrían incontinencia fecal en los diferentes niveles asistenciales de un Servicio de Geriatría, durante un período de tres meses. Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante la aplicación de un cuestionario sencillo.
RESULTADOS: Encontramos una prevalencia global de 9,2% (97 casos de 1.053 pacientes atendidos). La edad media era de 84,3 años, más frecuente el sexo femenino. Prevalencia por niveles asistenciales: 51% en la Unidad de Media Estancia (UME), 33% en la Unidad de Ayuda a Domicilio, 28% en la Unidad de Agudos, 1,4% en Consultas Externas y Hospital de Día. Los pacientes presentaban un deterioro funcional y mental importantes. Era frecuente la pluripatología y polifarmacia. El 95% se asociaba a incontinencia urinaria. El tipo de incontinencia más frecuente era la tipo IV según clasificación de Parks. Se detectó un bajo índice de consulta al médico y escasa respuesta diagnóstica y terapéutica, siendo el uso de absorbentes presente en el 97% de la muestra.
CONCLUSIONES: La incontinencia fecal presenta una alta prevalencia en el anciano, y se asocia a mayor deterioro funcional y mental, así como a pluripatología. Genera un problema social y sanitario importante, pero no suele ser motivo de consulta al médico.
Palabras clave
Incontinencia fecal. Anciano. Clasificación de Parks.
Fecal incontinence in elderly. Clinical and functional characteristics
SUMMARY
BACKGROUND: Know caracteristics and prevalence of fecal incontinence in elderly population, clinic and functional caracteristics of patient, index of consultation and therapeutic options in this group of age.
METHOD: We review all patient with fecal incontinence in different Units of a Geriatric Department during three months. It was realized a transversal descriptive study.
RESULTS: We found a global prevalence of 9.2% (97 cases of 1053 patients) The middle age was 84.3, and female sex was frecuent. The prevalence in different units: 51% in Rehabilitation Unit, 33% in Domicilliary Visit, 28% in Acute Unit, 1.4% in Outpatient and Day Hospital. Patient suffered functional and mental impairment, and several patologies and drugs. In 95% of cases we found urinary incontinence. We used Park´s classification, and IV level was the most usual. We found poor index of consultation, and poor diagnostic and terapeutic answer. The 97% of population used absorbent.
CONCLUSIONS: Fecal incontinence is a great prevalence Geriatric Syndrom, and it´s associated with severe functional and mental impairment, and more patologies. Itr produces a social and sanitary problem, but it´s uncommon to consult the physician.
Key words
Fecal incontinence. Elderly. Park''s classification.
INTRODUCCION
La incontinencia fecal (IF) constituye uno de los síndromes geriátricos, presentando una alta prevalencia en el anciano, condicionando un impacto en su calidad de vida y una mayor carga a sus cuidadores. Podemos encontrar numerosas definiciones y clasificaciones en la literatura, pero en general hablamos de incontinencia fecal como la falta de control de la evacuación o excreción involuntario de heces sólidas, líquidas o gases.
La aparición de incontinencia fecal se acompaña de múltiples repercusiones, no sólo desde el punto de vista físico (úlceras por presión, infecciones urinarias,...), sino también de tipo económico, derivadas del gasto que genera el alto consumo de absorbentes (1). Y por último, y no por ello menos importante, haremos mención a las consecuencias psicológicas y sociales que se generan en el paciente y su entorno, tras la aparición de dicho síndrome. La persona que sufre incontinencia lo vive con tristeza y humillación, pierde su autoestima y, por consiguiente, sufre un deterioro progresivo de sus relaciones personales y sociales. En muchos casos va a ser causa de disfunción sexual al disminuir su líbido, pues siente vergüenza por el mal olor y miedo a la incontinencia durante el coito. También evita salir a la calle, se asocia a depresión y, en muchos casos, es motivo de institucionalización (2, 3).
Merece la pena destacar el ocultismo que caracteriza a este grupo de pacientes, siendo muy escaso el porcentaje de los que consultan a un médico en busca de una solución a su problema (4). Además, no es menos cuestionable asimismo la escasa respuesta y participación de los profesionales cuando se encuentran con este cuadro clínico (5).
Todos los factores descritos justifican la enorme dificultad para establecer una prevalencia aproximada en la población general. Son escasos los estudios longitudinales en la población geriátrica que permitan extraer consecuencias directas del envejecimiento.
Los objetivos que nos planteamos al diseñar este trabajo fueron:
* Conocer las características y prevalencia de la incontinencia fecal en la población de ancianos atendida en un Servicio de Geriatría hospitalario.
* Describir los hábitos higiénico-dietéticos, el ritmo intestinal habitual y de qué forma repercutía en su calidad de vida.
* Valorar las características clínicas y funcionales, el índice de consulta y las opciones terapéuticas utilizadas en este grupo de edad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo de tipo transversal realizado durante tres meses (noviembre 97-enero 98) en los diferentes niveles asistenciales del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario San Carlos. A los pacientes con incontinencia fecal se les aplicó un cuestionario sencillo donde se recogían variables demográficas, clínicas (antecedentes médicos y quirúrgicos, historia ginecológica, consumo de fármacos habitual), funcionales y mentales (se utilizaron las escalas de Katz para las actividades de la vida diaria básicas, así como las escalas de la Cruz Roja para la incapacidad física y psíquica). Establecimos el tipo de incontinencia siguiendo la clasificación de Parks, muy utilizada en la literatura por su sencillez, donde sólo se tiene en cuenta la calidad de la incontinencia (el grado I supone una continencia normal, en el grado II aparece dificultad en el control de gases y líquidos, el grado III implica incontinencia total para líquidos y, por último el grado IV se asocia a incontinencia para heces sólidas) (6). En la recogida de datos contemplamos la frecuencia que presentaba la incontinencia, la coexistencia de incontinencia urinaria, el tipo de dieta, el consumo de laxantes de forma habitual y el grado de repercusión sobre su calidad de vida. Este último dato lo recogimos mediante interrogatorio directo a los pacientes cuya situación mental lo hacía posible, y calificamos las respuestas de 1 (nada) a 4 (mucha) afectación en su calidad de vida. Asimismo se les interrogó si habían consultado a un médico y el tipo de tratamiento que se había adoptado en cada caso. Dicha encuesta se realizaba a los pacientes afectados de incontinencia fecal cuando su situación mental permitía tal colaboración, o a su cuidador principal en su defecto.
En cuanto al análisis estadístico, las variables cualitativas se presentan con distribución de frecuencias y las cuantitativas con su media (de). Para la asociación de variables cualitativas se empleó el test de chi cuadrado. La comparación de variables cualitativas se hizo siguiendo un análisis de la varianza con la corrección de Bonferroni para múltiples contrastes.
RESULTADOS
En el período de estudio fueron atendidos 1.053 pacientes en el Servicio de Geriatría, de los cuales 97 sufrían incontinencia fecal, lo que nos da una prevalencia global de 9,2%. La edad media de la muestra era de 84,3 años (intervalo de edad entre 65 y 97 años), siendo predominante el sexo femenino (68% de los casos). Al analizar la prevalencia de incontinencia fecal por niveles asistenciales encontramos 51% en la Unidad de Media Estancia (UME) sobre un total de 49 pacientes atendidos en dicho período de estudio, y una media de evolución de la incontinencia de 3,3 meses (un mes-10 años), 33% en la Unidad de Ayuda a Domicilio (88 pacientes atendidos), presentando una media de 3,2 años de evolución (un mes- 15 años). Por otra parte encontramos 28% en la Unidad de Agudos (100 pacientes atendidos), con una media de evolución de 9,1 meses (siete días-ocho años) y, por último, 1,4% en Consultas Externas y Hospital de Día (816 pacientes fueron vistos en dicho tiempo) presentando una evolución media de 3,2 años (15 días-12 años).
La situación funcional global de los pacientes con incontinencia fecal era de un deterioro marcado, siendo así que el 77% de los casos presentaba un índice de Katz de E-F-G. La Incapacidad Física según la Cruz Roja era mayor de 3/5 en el 75% de los pacientes. En cuanto a la situación mental, mostraba una distribución más homogénea, aunque con una tendencia al mayor deterioro, ya que encontramos en el 57% de los pacientes una Incapacidad Psíquica según escala de la Cruz Roja mayor de 3/5. En la tabla I vemos reflejada la situación funcional y mental en los diferentes niveles asistenciales.
| Tabla I. Situación funcional y mental de los pacientes | ||||||||||||
| Índice de Katz (%) | ||||||||||||
| A | B | C | D | E | F | G | ||||||
| UME | 15,3 | 11,5 | 11,5 | 7,7 | 50 | |||||||
| A. domicilio | 3,2 | 3,2 | 3,2 | 22,6 | 67,7 | |||||||
| Agudos | 3,6 | 7,1 | 14,3 | 7,1 | 14,3 | 21,4 | 32,1 | |||||
| Consultas externas | 25 | 8,3 | 25 | 33,3 | 8,3 | |||||||
Incapacidad física de la Cruz Roja (%) | ||||||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||
| UME | 11,5 | 23 | 7,7 | 15,3 | 38,5 | |||||||
| A. domicilio | 6,5 | 3,2 | 16,1 | 35,5 | 38,7 | |||||||
| Agudos | 3,6 | 10,7 | 10,7 | 28,6 | 10,7 | 35,7 | ||||||
| Consultas externas | 8,3 | 8,3 | 25 | 41,7 | 16,7 | |||||||
Incapacidad psíquica de la Cruz Roja (%) | ||||||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||
| UME | 15,3 | 11,5 | 11,5 | 15,3 | 23 | 23 | ||||||
| A. domicilio | 6,5 | 9,7 | 9,7 | 19,4 | 25,8 | 29 | ||||||
| Agudos | 17,9 | 21,4 | 14,3 | 14,3 | 7,1 | 25 | ||||||
| Consultas externas | 25 | 41,7 | 8,3 | 25 | ||||||||
Con respecto a la patología de base de los pacientes, detectamos en el 80,2% la presencia de síndrome de inmovilidad con incontinencia, demencia en el 56,3%, patología cerebrovascular en el 32,3%, diabetes en el 21,9% y habían sido diagnosticados de Parkinson el 11,5% de los pacientes. El 7,2 % de los casos había sufrido cirugía anal previa, siendo de hemorroides la más frecuente. El 95% de la muestra presentaba incontinencia urinaria de forma concomitante. La mayoría de los pacientes (78,3%), presentaban tres o más enfermedades crónicas.
Entre las mujeres, el 83% había tenido partos vaginales siendo la media de tres. Sólo al 9,4% se les realizó episiotomía en alguna ocasión.
Al revisar su historia farmacológica encontramos la presencia de polifarmacia (más de tres fármacos), en el 73% de los casos (tabla II), siendo los fármacos más frecuentes los laxantes.
Tabla II. Fármacos consumidos por los pacientes | ||
| Fármacos | N.º casos | Porcentaje |
| Laxantes | 39 | 40,2 |
| Diuréticos | 32 | 33,0 |
| AAS | 32 | 33,0 |
| Ranitidina | 31 | 32,0 |
| Neurolépticos | 19 | 19,5 |
| Calcio antagonistas | 19 | 19,5 |
| Antiácidos | 6 | 6,1 |
| Benzodiacepinas | 6 | 6,1 |
| Procinéticos | 6 | 6,1 |
| Antidepresivos | 3 | 3,1 |
Con respecto a las características de la incontinencia fecal y siguiendo la clasificación de Parks, encontramos que el 4% presentaban incontinencia tipo II (pérdida involuntaria de gases), 13,5% eran tipo III (pérdida involuntario de líquidos), y el 82,5% restante presentaban IF tipo IV (pérdida involuntaria de heces sólidas). Asimismo estudiamos la frecuencia de presentación de dicha IF y descubrimos que el 78% de los pacientes la sufrían a diario, en el 10,5% de los casos sucedía una vez por semana, y el 11,5% restante la padecía de forma ocasional.
Revisamos los hábitos higiénico-dietéticos de este grupo de pacientes y encontramos que el 45% lo describían como normal, el 5% referían diarrea y el 50% restante manifestaba estreñimiento. De estos últimos el 75% describían estreñimiento (menos de tres deposiciones por semana), el 19% lo describían como heces duras y tan sólo el 6% refería dolor.
El 41% de la muestra reconocían el consumo habitual de laxantes y tan sólo el 44% refería la presencia de fibra como ingrediente habitual de su dieta.
De la muestra estudiada el 97% precisaba de forma habitual la utilización de algún protector o absorbente.
Al analizar la repercusión sobre la calidad de vida en aquellos pacientes cuya situación mental hizo posible el interrogatorio (42 casos), encontramos que 13 personas (31%) reconocían un impacto muy negativo, mientras que 11 (el 26%), decían no afectarles especialmente. Los 18 casos restantes (43%), manifestaban sólo cierta afectación negativa sobre su calidad de vida (7).
Reconocían haber consultado alguna vez a un médico por este problema sólo el 10% de la muestra (10 pacientes), y se le había realizado algún tipo de estudio (Rx de abdomen) al 5% (cinco pacientes). El tratamiento que se indicó en estos casos fue de tipo higiénico-dietético, y en ningún caso se planteó la posibilidad de otro tipo de terapia conservadora, rehabilitadora o quirúrgica (8).
DISCUSION
Los trabajos existentes sobre la incontinencia fecal en población geriátrica son escasos. Este estudio, en base a sus características (transversal, tamaño de la muestra), creemos que no nos permite extraer conclusiones significativas, sobre todo por la heterogeneidad de los pacientes. No obstante, los datos descriptivos que obtenemos aportan una información amplia e interesante para dar pie a nuevos estudios posteriores que profundicen en este síndrome geriátrico tan olvidado, como es la incontinencia fecal.
Llama la atención que entre las diferentes unidades asistenciales de un Servicio de Geriatría hospitalario, sea la Unidad de Media Estancia (destinada a Rehabilitación), la que mayor prevalencia de IF obtiene, por encima de la Unidad de Ayuda a Domicilio que era la esperada debido al mayor deterioro físico y psíquico de estos pacientes. Pensamos que ello pueda tener relación con el hecho de que muchos de estos pacientes presentan una incontinencia fecal recientemente adquirida con el ingreso hospitalario como consecuencia de una patología aguda. Probablemente si se analizara la evolución en el tiempo de la incontinencia, los resultados se modificarían, por lo que, en este momento, hemos iniciado un estudio sobre incontinencia fecal en la UME de nuestro centro.
La edad media obtenida en nuestro trabajo es muy alta, en torno a los 84-85 años, y con un predominio del sexo femenino. Pensamos que este dato se correlaciona con el predominio de la mujer a esta edad en la población general por una mayor supervivencia, unido al factor etiológico que suponen los partos.
Asimismo destacamos la mayor frecuencia de patología neurológica que conlleva deterioro cognitivo, con una situación de inmovilidad severa que determina por tanto peor situación funcional y mayor grado de deterioro mental (9). En casi todos los pacientes coexistía la presencia de incontinencia urinaria, lo que sugiere afectación generalizada de la musculatura pélvica (10).
En este grupo de pacientes el tipo de incontinencia fecal que predomina es la más grave, es decir, la incontinencia para heces sólidas, y se había establecido a diario en su mayoría. Algo más de la mitad de los pacientes referían presentar estreñimiento como ritmo intestinal habitual. Se sabe que el estreñimiento también contribuye a la aparición de IF por neuropatía pudenda (11).
La incontinencia fecal con frecuencia se relaciona con la presencia de estreñimiento, impactación fecal y el consumo habitual de laxantes. En pacientes estreñidos se producen heces duras que pueden terminar ocasionando la formación de fecaloma, irritación secundaria del recto y producción de mucosidad y flujo, dicha consistencia líquida facilita su progresión alrededor de las heces impactadas y se produce la incontinencia. Es evidente que un correcto manejo del estreñimiento que evite la aparición de impactación fecal, es útil en la prevención de incontinencia (12, 13).
Prácticamente en todos los casos se utilizan absorbentes de forma habitual y desde el principio de instaurarse el problema. Apenas diez pacientes del total de la muestra consultaron a un médico en busca de una solución a su incontinencia fecal. En cinco de estos casos se realizó una Rx simple de abdomen y se hicieron recomendaciones de tipo higiénico-dietéticas, sin plantearse en ninguno de ellos, otras posibilidades terapéuticas (14).
A la hora de las recomendaciones, como medidas higiénico-dietéticas básicas destacaremos la realización de defecación programada (preferentemente después de las comidas aprovechando el reflejo gastrocólico), controlando el estreñimiento cuando éste es la causa (aumentar la ingesta de líquidos, presencia de fibra en la dieta y realizar ejercicio regular, además de laxantes cuando sea necesario). En casos de deterioro cognitivo severo resulta apropiado establecer un programa de fármacos astringentes alternando con laxantes y enemas tres veces por semana por ejemplo, consiguiéndose así en muchos casos un adecuado control de la defecación (15).
En definitiva, consideramos que es necesario un mayor conocimiento de las características del paciente geriátrico con incontinencia fecal, así como un mayor esfuerzo en su atención para tratar de reducir el impacto negativo que conlleva este síndrome, ya que, en la actualidad, es posible ofrecer alternativas terapéuticas para disminuir su severidad o lograr la recuperación de la continencia.
BIBLIOGRAFIA
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