La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los mayores problemas de salud pública actuales, con una alta morbilidad, mortalidad y costos sanitarios asociados.1 En los últimos años la prevalencia e incidencia de IC se ha desplazado hacia el grupo de pacientes de edad más avanzada, existiendo una importante proporción en el grupo de personas muy ancianas.1 También el envejecimiento progresivo de la población se acompaña de un aumento en la prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) con su correspondiente carga para el sistema de salud2.
Ambas entidades (IC y ERC) comparten múltiples factores de riesgo (diabetes, hipertensión, etc.) y es muy común que coexistan. Es por ello que será cada vez más frecuente que en los pacientes con IC, especialmente de mayor edad, coexista la ERC, lo que además comporta una mayor morbilidad y mortalidad3. El peor pronóstico de la coexistencia de los dos síndromes (IC y ERC), probablemente no es solo debido a la suma de dos enfermedades crónicas per se, sino también a la limitación de recibir un tratamiento óptimo y modificador de la enfermedad cardiaca, especialmente con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), cuando existe alteración de la función renal.
Este es el escenario sobre la que intentaremos reflexionar en este editorial, centrándonos en el paciente con IC con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (FEVI < 40%) (IC-FEr) y en las recomendaciones de las guías de práctica clínica más utilizadas4,5. No nos vamos a referir pues, por ser escenarios muy distintos, ni al paciente con ERC terminal que ya está en programa de terapia renal sustitutiva, ni tampoco al paciente con IC aguda que presenta un deterioro adicional (en muchas ocasiones transitorio y reversible) de la función renal, conocido como “empeoramiento de la función renal”6.
Conviene recordar que las recomendaciones Europeas de tratamiento de la IC-FEr vigentes sitúan en primer lugar la administración de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARA-II) más un bloqueador beta a las dosis máximas toleradas. Los antagonistas de la aldosterona (AA) estarían en un segundo escalón terapéutico en aquellos pacientes que sigan sintomáticos4. En los pacientes con IC-FEr en clase funcional II o III que toleran IECA/ARA, se recomienda el reemplazo por ARNI para reducir la mortalidad y morbilidad.
La primera gran limitación del escenario que queremos analizar es que, a pesar de su alta frecuencia de presentación en el “mundo real”, existen pocas evidencias de tratamiento ya que ese tipo de pacientes (IC con filtrado glomerular estimado (FGe) < 30ml/min/1,73 m2) se ha excluido sistemáticamente de los ensayos clínicos, y más si también son pacientes de edad avanzada7,8.
Cuando analizamos estas limitaciones en un escenario más cercano al “mundo real” como son los registros de práctica clínica, comprobamos que efectivamente existe un menor uso de los pilares básicos del tratamiento farmacológico para los pacientes con IC-FEr (IECA, ARA-II y AA) a medida que empeora la función renal 9,10.
Otro aspecto a recordar en relación con los IECA/ARA-II es que frecuentemente tras iniciar alguno de estos fármacos existe un aumento de la creatinina (o una disminución del FGe) “que puede considerarse un” efecto esperado, que suele estabilizarse con el tiempo y que no equivale a un daño renal per se. Esta alteración transitoria de la función renal no debe ser una limitación absoluta para mantener estos tratamientos6.
Así en una revisión que incluye 12 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban la progresión de la enfermedad renal en pacientes con ERC preexistente, se nos muestra que en la mayoría de los estudios los pacientes con ERC preexistente manifestaron una caída aguda de FGe o un aumento de la creatinina sérica o ambos, que en ocasiones fue importante y comportó la retirara del fármaco 11. Un estudio en pacientes mayores con ERC avanzada con FGe <30ml/min/1,73 m2 reportó, una vez retirado el IECA/ARA-II, la existencia de un aumento medio del FGe de 10ml/min/1,73 m2 en un período de un año y un aumento o estabilización del FGe en prácticamente todos los pacientes, con un pequeño aumento de las cifras de presión auricular pero sin cambios en el riesgo cardiovascular12. Existe un ensayo clínico en marcha el “the STOP-ACEi trial” que confirmará si la interrupción de los IECA/ARA-II puede mejorar o estabilizar la función renal en pacientes con ERC progresiva avanzada, sin causar un aumento en los eventos cardiovasculares13.
Respecto a sacubitrilo/valsartan (inhibidor dual de la angiotensina II y la neprilisina) existen datos muy interesantes del estudio PARADIGM (sacubitrilo/valsartan versus enalapril en pacientes con IC-FEr) reportando una reducción significativa de eventos cardiovasculares en pacientes con IC (con o sin ERC) y además un menor deterioro del FGe, independientemente de cual fuese la función renal al inicio del estudio14. Es por ello que sacubitrilo/valsartan parece una buena opción de tratamiento en este importante grupo de pacientes.
Con respecto a los AA (espironolactona y eplerenona) también en los estudios pivotales la presencia de ERC y/o la hiperpotasiemia fueron motivo de exclusión de los estudios8. Espironolactona debe usarse con precaución en pacientes con ERC avanzada ya que puede estar asociada a un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y hospitalizaciones por IC en pacientes con ERC estadio V15. Un estudio que incluyó 1000 pacientes hospitalizados por IC con FGe < 45ml/min/1,73 m2 demostró que el tratamiento con espironolactona no era beneficioso en el grupo de pacientes con insuficiencia renal grave16. También con eplerenona se ha descrito una mayor disminución en el FGe en pacientes con IC después de un infarto agudo de miocardio17.
Parece evidente que los efectos adversos aumentan cuando los AA se usan junto a IECAS/ARA-II8. Entre estos eventos se incluye la hiperpotasemia, que puede ser un problema importante en los pacientes con ERC. La aprobación por la Agencia Europea del Medicamento de un nuevo polímero no absorbible de intercambio catiónico (patiromer) puede modificar el escenario. Así cuando exista la indicación de prescribir fármacos que inhiben el SRAA pero existan hiperpotasemia que limite su uso, el tratamiento con patiromer permite el uso de dichos fármacos con un control adicional del potasio18. En un reciente estudio abierto, el uso de patiromer a dosis de 16,8g/día seguido de una titulación individualizada mantuvo los niveles de potasio en el rango objetivo en la mayoría de los pacientes con IC e ERC, consiguiendo titular a dosis de 50mg/día de espironolactona19. El paciente mayor con IC y ERC suele tener más comorbilidad y polifarmacia y por ello está particularmente predispuesto a tener hiperpotasemia; así de manera interesante patiromer también ha demostrado ser efectivo y bien tolerado en pacientes mayores con ERC e hiperpotasemia permitiendo el uso de fármacos inhibidores del SRAA y reduciendo el riesgo de hiperpotasiemia recurrente20.
En conclusión, la hiperactivación del SRAA juega un papel fundamental en la IC y su bloqueo explica en gran parte el beneficio pronóstico en el tratamiento de la IC-FEr. La presencia de ERC en los pacientes con IC-FEr sí puede limitar, o mejor dicho condicionar, la aplicación de la Guías de administrar tratamientos con inhibidores del SRAA. Cuando se inicien estos fármacos, especialmente en los pacientes más mayores, frágiles, con comorbilidades y polifarmacia, los pacientes “del mundo real”, debemos hacerlo a dosis bajas21 seguidas de un aumento gradual bajo cuidadosa vigilancia de la función renal y los niveles de potasio. La hiperpotasemia (potasio >5.5 mmol/L o un empeoramiento de la función renal importante (aumento de creatinina >100% o >310μmol/L [3.5mg/dL] o GFe <20mL/min/1.73 m2), requerirá una reducción de la dosis o incluso la retirada del fármaco. Los nuevos fármacos para el tratamiento de la hiperpotasemia pueden permitir vencer las posibles limitaciones de los pacientes con IC y ERC y significar un incremento en el porcentaje de pacientes que reciban tratamiento (quizá incluso a dosis más altas) de IECAS/ARA-II o AA.
