REVISION
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(2):99-114
La tirotoxicosis en el paciente anciano como problema clínico
Díez, Juan J.
Servicio de Endocrinología. Hospital La Paz. Madrid.
Correspondencia: Juan J. Díez. Travesía Téllez, 8, 4R. 28007 Madrid.
Recibido el 5-5-97; aceptado el 29-10-97.
RESUMEN
La tirotoxicosis es un problema clínico de frecuente presentación en personas ancianas. Las dificultades con las que tropieza el clínico que afronta este problema vienen condicionadas por las peculiaridades en la presentación clínica de la hiperfunción tiroidea en las personas mayores, así como por el frecuente empleo de fármacos en este grupo de población y por los diferentes cambios suceden en la fisiología tiroidea como consecuencia de la edad o de enfermedades no tiroideas. En la mayoría de los casos la simple cuantificación de las concentraciones séricas de tirotropina y de tiroxina libre permite establecer el diagnóstico de hiperfunción tiroidea y precisar si se trata de una tiroxicosis franca o subclínica. Desde un punto de vista etiológico las causas de tirotoxicosis cuantitativamente más importantes en los ancianos son los bocios hiperfuncionantes (uni o multinodulares) y la enfermedad de Graves, cuyas diferencias pueden ponerse de manifiesto con el empleo de un limitado número de pruebas complementarias. Los antitiroideos de síntesis están indicados como primera línea terapéutica en el control de la hiperfunción tiroidea. El tratamiento definitivo, mediante cirugía o preferiblemente radioyodo, está indicado en la mayoría de los pacientes con bocios hiperfuncionantes y en los casos de recidiva de enfermedad de Graves. La hiperfunción tiroidea subclínica de los ancianos debe vigilarse periódicamente para detectar de forma temprana una posible evolución a una tirotoxicosis franca que requiera tratamiento.
Palabras clave
Tirotoxicosis. Hipertiroidismo. Paciente anciano. Envejecimiento.
Thyrotoxicosis in the elderly patient as a clinical problem
SUMMARY
Thyrotoxicosis is a common clinical problem in the elderly. Clinicians'' difficulties with this problem are conditioned by the peculiarities of the clinical presentation of thyroid hyperfunction in elderly persons, frequent medication use by this population, and changes in thyroid physiology in relation to age or non-thyroid disease. In most cases, simple measurement of serum thyrotropin and free thyroxine concentrations establishes the diagnosis of thyroid hyperfunction and the presence of manifest or subclinical thyrotoxicosis. The most frequent causes of thyrotoxicosis in the elderly are hyperfunctional goiter (single or multiple node) and Graves disease, which can be differentiated with a few complementary tests. Synthetic antithyroid drugs are the first-line treatment for the control of thyroid hyperfunction. Definitive surgical or radioiodine treatment is indicated in most patients who have hyperfunctional goiter and in cases of recurrent Graves Disease. Subclinical thyroid hyperfunction in the elderly should be followed-up in order to detect progression to thyrotoxicosis requiring treatment.
Key words
Thyrotoxicosis. Hyperthyroidism. Elderly. Aging.
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:99-114
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las enfermedades tiroideas en general, y la tirotoxicosis en particular, constituyen problemas clínicos habituales en la población anciana cuyo estudio ha interesado a clínicos de diversas especialidades desde hace más de cuatro décadas (1-36). Los autores que se han ocupado de estudiar el tema coinciden en que la tirotoxicosis en el anciano presenta unas peculiaridades que la hacen diferente de la forma clásica, habitual en personas más jóvenes, por lo que en la mayoría de las ocasiones su diagnóstico y manejo entraña no pocas dificutades (tabla I). La tirotoxicosis en el anciano puede entenderse, por tanto, como un problema clínico con el que a menudo se encuentran tanto los médicos de atención primaria como los encargados de la asistencia a personas ancianas. El enfrentamiento racional a este problema requiere, en primer lugar, conocer los límites y el alcance del mismo, comprender los posibles factores de confusión o complicaciones del problema y, finalmente, saber interpretar los métodos disponibles para su detección e investigación de sus causas, así como poner en marcha las posibles soluciones. La presente revisión pretende clarificar algunas de estas cuestiones.
| Tabla I. Características clínicas de la disfunción tiroidea en pacientes ancianos. |
| Elevada frecuencia. |
| Sintomatología inespecífica o poco sugestiva. |
| Alteraciones fisiológicas en las pruebas de función tiroidea. |
| Alteraciones en las hormonas tiroideas por enfermedad no tiroidea. |
| Frecuente empleo de fármacos que alteran la función tiroidea. |
| Empeoramiento de enfermedades concomitantes. |
| Tratamiento generalmente fácil y con buenos resultados. |
Una precisión conceptual se hace necesaria en primer lugar. La tirotoxicosis puede definirse como la presencia de concentraciones plasmáticas anormalmente elevadas de hormonas tiroideas (tiroxina, T4 y triyodotironina, T3), junto con los síntomas y signos producidos por la interacción de estas hormonas con sus tejidos diana. El exceso de hormonas tiroideas puede tener diversos orígenes que se comentarán más adelante. Sólo la tirotoxicosis originada por un exceso de producción hormonal por el tiroides recibe el nombre de hipertiroidismo, aunque muchos autores utilizan ambos términos como sinónimos. La enfermedad de Graves es el ejemplo típico de tirotoxicosis por sobreproducción hormonal tiroidea, mientras que la tirotoxicosis facticia o la provocada por una tiroiditis constituyen ejemplos de tirotoxicosis sin hipertiroidismo.
ALCANCE DEL PROBLEMA DE LA TIROTOXICOSIS EN EL ANCIANO
La tabla I recoge las peculiaridades que, desde un punto de vista clínico, enmarcan el alcance de problema de la tirotoxicosis en la senectud. La primera característica que ha de destacarse es su frecuencia de presentación, nada desdeñable en la población anciana. Las cifras de prevalencia de tirotoxicosis obtenidas por los distintos autores se sitúan entre un 0,5 y un 6% de la población anciana (37-59), mientras que en la población general es de alrededor del 1% (41, 60). Como sucede en otras edades de la vida, la prevalencia de tirotoxicosis en ancianos es superior en las mujeres (41), aunque este hecho no es constatado de forma universal por todos (25). Un reciente estudio a gran escala llevado a cabo en 968 sujetos mayores de 55 años, procedentes una población general de un área urbana norteamericana, permitió estimar la prevalencia global de la hiperfunción tiroidea en sujetos de esta edad en un 2,0%, siendo del 2,2% en las mujeres y del 1,5% en los varones (29).
Otra característica reseñable es la gran frecuencia con que la hiperfunción tiroidea pasa desapercibida durante largo tiempo debido a su presentación atípica, sus escasas manifestaciones clínicas, o a que muchas de éstas pueden ser confundidas con el proceso normal del envejecimiento (13-15, 30, 61-68). A este inconveniente hay que sumar el hecho de que las pruebas bioquímicas que normalmente se emplean para el diagnóstico de las alteraciones funcionales tiroideas se afectan tanto por enfermedades no tiroideas como por el uso de diversos medicamentos, ambos hechos frecuentes en la población anciana (26, 69) y que a menudo son olvidados por el médico (70). Además, la tirotoxicosis puede llegar a una extraordinaria gravedad, ya que los ancianos son un grupo de población especialmente predispuesto al desarrollo de crisis tirotóxica (71-73). La hiperfunción tiroidea, por otra parte, puede generar una gran morbilidad en el paciente senecto, provocando o agravando algunos trastornos habituales en la población geriátrica, como enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, procesos autoinmunes, demencia y malnutrición (74, 75).
AGRAVAMIENTO DEL PROBLEMA: FACTORES DE CONFUSION
Cambios producidos por el envejecimiento
Las modificaciones en la función tiroidea inducidas por el proceso del envejecimiento, por enfermedades no tiroideas o por el empleo de fármacos, así como las peculiaridades en las formas de presentación clínica de la tirotoxicosis en personas de edad son tres factores que dificultan la detección y valoración de la disfunción tiroidea del anciano. El envejecimiento normal se acompaña de una serie de cambios morfofuncionales en la glándula tiroides que se resumen en la tabla II. La síntesis y secreción de hormonas tiroideas se reducen con la edad, fenómeno que ha sido interpretado como un posible mecanismo compensador de un decremento de la tasa metabólica basal (76-78). La degradación periférica de T4 también disminuye, con lo que se mantiene estable su concentración plasmática (77, 79). La fracción libre, esto es, no ligada a proteínas transportadoras, de la T4 no experimenta tampoco cambios significativos en la mayoría de los ancianos sanos. Un pequeño porcentaje de personas ancianas puede, no obstante, presentar valores reducidos de T4 libre acompañados de concentraciones de tirotropina (TSH) inadecuadamente normales y en ausencia de fármacos o enfermedad no tiroidea (80).
| Tabla II. Cambios morfofuncionales tiroideos inducidos por el envejecimiento. |
| Cambios morfológicos |
| Aumento del tejido conjuntivo y degeneración de células epiteliales. |
| Frecuencia aumentada de infiltración linfocitaria. |
| Aumento de la prevalencia de bocio. |
| Mayor tendencia a la formación de nódulos. |
| Aumento de la incidencia de oncogénesis. |
| Cambios funcionales |
| Disminución de la captación de yodo. |
| Disminución de síntesis y secreción de hormonas tiroideas. |
| Reducción de la degradación periférica de T4. |
| Concentraciones de T4 total y libre normales. |
| Reducción de la concentración de T3 (síndrome de T3 baja). |
| Reducción de la conversión periférica de T4 en T3. |
| Cifras variables de TSH basal. |
| Reducción de la respuesta de TSH a TRH. |
| Reducción de la concentración integrada de TSH. |
Por el contrario, la concentración de T3 muestra una disminución gradual con el envejecimiento, hallazgo que ha sido comprobado por un gran número de investigadores (23, 28, 50, 63, 81-96). Algunos autores (50, 81, 82, 88, 95, 97-99), aunque no todos (100), han demostrado un incremento de la síntesis de T3 inversa (rT3) en pacientes ancianos, lo que apoya la hipótesis de una disminución de la conversión periférica de T4 en T3 como causa del descenso de valores de T3 sérica.
Las concentraciones basales de TSH en personas ancianas se han encontrado normales (55, 88, 94, 101-104), elevadas (50, 92, 99, 105, 106) o reducidas (107). Las respuestas de TSH al estímulo mediante inyección de su hormona liberadora (protirelina, TRH) han sido también muy variables según los autores (101, 108-111), aunque generalmente se observa una disminución con la edad en personas sanas (88, 92, 102, 104, 108, 112-115).
Cambios producidos por enfermedades no tiroideas
Las enfermedades no tiroideas agudas y crónicas pueden con frecuenica acompañarse de alteraciones reversibles en las pruebas de función tiroidea (116) (tabla III). En un estudio de Gow et al (117) se encontraron valores disminuidos de T4 total, T4 libre, T3 total y T3 libre en el 8%, 15%, 19% y 49%, respectivamente, de un grupo de 264 pacientes con enfermedades no tiroideas. La tiroxinemia se encontró elevada en un 1% de estos pacientes (117). En otro estudio (118) se demotró una elevación de la TSH en el 6% y un descenso en el 12% de un total de 1.580 pacientes hospitalizados.
| Tabla III. Alteraciones en las pruebas de función tiroidea en pacientes con enfermedades no tiroideas | |
| Alteración funcional | Mecanismo implicado |
| Reducción de T3 | Disminución de la conversión de T4 en T3. |
| Aumento de T3 | Disminución de actividad de 5'' desyodasa. |
| Disminución de captación tisular. | |
| Reducción de T4 total | Disminución de la unión de T4 a proteínas. |
| Aumento del aclaramiento de T4. | |
| Reducción de T4 libre | Disminución de la secreción o acción de TSH. |
| Aumento de T4 | Disminución del aclaramiento de T4. |
| Aumento transitorio de TSH. | |
| Descenso en la síntesis extratiroidea de T3. | |
| Reducción de TSH | Disminución de la secreción de TRH. |
| Aumento de dopamina, somatostatina o cortisol. | |
| Aumento de TSH | Recuperación de enfermedad no tiroidea. |
La reducción de la concentración de T3 es, sin duda, el trastorno más habitual y se conoce con el nombre de síndrome de la T3 baja. Se ha atribuido a una disminución de la conversión periférica de T4 en T3 a la que, a su vez, contribuyen una reducción de la captación celular de T4, disminución de la disponibilidad de cofactores, reducción de la actividad de la 5'' desyodasa periférica y aumento de alqunas citoquinas (28, 75, 83, 100, 119-124). La T4 total puede disminuir por reducción de la unión a proteínas o por aumento de su aclaramiento plasmático. A su vez, la T4 libre suele reducirse en la enfermedad no tiroidea de forma secundaria a una disminución de la secreción de TSH.
Se ha descrito también una elevación del índice de T4 libre en pacientes ancianos sin enfermedad tiroidea demostrable (125), fenómeno que en general es debido a la presencia de malnutrición o enfermedad crónica, especialmente enfermedad psiquiátrica. Una reducción del aclaramiento de T4, un aumento transitorio en la TSH y el descenso en la síntesis extratiroidea de T3 han sido los mecanismos aducidos para explicar esta alteración. Finalmente, no es infrecuente que en el seno de una enfermedad no tiroidea se encuentre una reducción de la concentración basal de TSH y una supresión de su respuesta al estímulo con su hormona liberadora (115, 123, 126-141). Por otro lado, la recuperación de una enfermedad grave puede acompañarse de un incremento de la concentración de TSH por encima de los límites normales (142).
Cambios inducidos por fármacos
Existen diversos mecanismos por los que los agentes farmacológicos pueden alterar el normal funcionamiento del eje hipófiso-tiroideo. Algunas sustancias, como los glucocorticoides y la dopamina, pueden inhibir la síntesis y liberación de TSH hipofisaria. Otros compuestos son capaces de interferir con los procesos de la biosíntesis hormonal tiroidea, tales como el transporte de yodo al tiroides, la yodación de la tiroglobulina, el acoplamiento de las tirosinas para dar lugar a T4 y T3 y la secreción de estas últimas (tabla IV). Algunos agentes, como sucede con los estrógenos, elevan la concentración globulina transportardora de tiroxina (TBG), con lo que se produce un aumento de la concentración de T4 total. Lo contrario, esto es una reducción de las proteínas transportadoras y de la tiroxinemia total, sucede con la administración de andrógenos (tabla V). El transporte de hormonas tiroideas puede ser interferido también por sustancias que compiten por los sitios de unión de las proteínas transportadoras, como ocurre con los salicilatos y otros compuestos (tabla V). Finalmente algunos agentes tienen la capacidad de interferir con el metabolismo extratiroideo de la T4, como es el caso de los inhibidores de la 5''-desyodación periférica o de los estimulantes de la degradación hormonal y degradación fecal.
| Tabla IV. Farmacos que alteran la síntesis y secrecion de hormonas tiroideas | |
| Mecanismo de acción | Fármacos |
| Bloqueo del transporte | Perclorato |
| de yodo | Tiocianato |
| Aniones complejos | |
| Litio | |
| Interferencia | Tionamidas y tiourilenos |
| con la yodación | Sulfonamidas |
| de la tiroglobulina | Sulfonilureas |
| y acoplamiento | Salicilamidas |
| de yodotirosinas | Resorcinol |
| Aminoglutetimida | |
| Tiocianato | |
| Antipirina | |
| Aminotriazol | |
| Amfenidona | |
| 2,3-dimercaptopropanol | |
| Inhibición de la secreción | Yoduro |
| de hormonas tiroideas | Litio |
Tabla V. Farmacos que alteran las proteinas transportadoras o el metabolismo extratiroideo de las hormonas tiroideas | |
| Mecanismo de acción | Fármacos |
| Aumento de la | Estrógenos |
| concentración | Metadona |
| de TBG | Perfenazina |
| 5-fluorouracilo | |
| Clofibrato | |
| Disminución de la | Andrógenos |
| concentración de TBG | Esteroides anabolizantes |
| Glucocorticoides | |
| L-asparaginasa | |
| Interferencia | Salicilatos |
| con la unión | Furosemida |
| de hormonas | Difenilhidantoína |
| tiroideas a TBG | Sulfonilureas |
| Dinitrofenol | |
| Mitotane | |
| Fenilbutazona | |
| Fenclofenac | |
| Perclorato | |
| Tiocianato | |
| Análogos de hormonas tiroideas | |
| Inhibición de | Propiltiouracilo |
| la conversión | Glucocorticoides |
| de T4 a T3 | Propranolol |
| Contrastes yodados orales | |
| Amiodarona | |
| Clomipramina | |
| Estimulación de la | Difenilhidantoína |
| degradación | Carbamazepina |
| o excreción fecal | Fenobarbital |
| Colestiramina | |
Peculiaridades en la presentación clínica
No es esperable encontrar en el anciano la riqueza semiológica habitual en personas jóvenes con tirotoxicosis (tabla VI) (17, 62, 143-151). Suelen faltar los signos y síntomas clásicos tales como nerviosismo, taquicardia, palpitaciones, sudoración, intolerancia al calor, aumento del apetito o cambios oculares (13, 23, 30, 35, 38, 123, 152). Con frecuencia el cuadro es oligosintomático o se presenta con síntomas sutiles o inespecíficos (11, 15, 23, 39, 152, 153). El paciente puede presentar una disminución de la afectividad, ausencia de actividad motora hipercinética y enlentecimiento o torpor mental, cuadro conocido como hipertiroidismo apático o enmascarado (154). Es frecuente también la ausencia de bocio o la presencia de bocio retrosternal (30, 39, 146, 155).
| Tabla VI. Signos y sintomas frecuentes e infrecuentes en la tirotoxicosis del anciano | |
| Frecuentes | Infrecuentes |
| Anorexia | Aumento del apetito |
| Pérdida de peso | Intolerancia al calor |
| Fibrilación auricular, taquiarritmias | Taquicardia |
| Angina, insuficiencia cardíaca | Bocio |
| Debilidad muscular, miopatía | Oftalmopatía |
| Disminución de masa ósea | Intolerancia al calor |
| Depresión, apatía | Irritabilidad |
| Lentitud mental | Nerviosismo |
| Labilidad emocional | Sudoración |
| Ptosis palpebral | Retracción palpebral superior |
| Estreñimiento | Hiperdefecación, diarrea |
Los síntomas cardiovasculares revisten una especial importancia en la población senecta (30, 39, 62, 156-161). En el clásico estudio de Davis y Davis (39) el 79% de los ancianos hipertiroideos presentaba anomalías cardiovasculares, el 67% insuficiencia cardíaca, el 39% fibrilación auricular y el 20% angina de pecho. El exceso de hormonas tiroideas puede provocar diversos tipos de arritmia, como taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia paroxística supraventricular y extrasístoles (160). En muchas ocasiones la hiperfunción tiroidea se manifiesta casi exclusivamente como una fibrilación auricular resistente al tratamiento digitálico (39, 162) y a veces el diagnóstico surge cuando se estudian ancianos con fibrilación auricular (160, 163). La hiperfunción tiroidea, además, puede agravar una insuficiencia cardíaca o una cardiopatía isquémica previas debido a los efectos miocárdicos de las hormonas tiroideas (30, 160).
La anorexia y pérdida de peso en el paciente anciano pueden ser indicios de una tirotoxicosis no diagnosticada (23, 30, 143, 161). No es infrecuente el estreñimiento en lugar de diarrea (38). Son comunes la labilidad emocional, ansiedad o depresión, pérdida de memoria, incapacidad para la concentración y cambios en el estado de ánimo (164-166). La miopatía proximal origina debilidad generalizada y la reducción de la masa ósea pueden ocasionar caídas y fracturas (167). Otros signos son la onicolisis y la presencia de ptosis palpebral, que contrasta con la escasa frecuencia de retracción del párpado superior que se observa en edades más precoces (168).
CAUSAS FRECUENTES E INFRECUENTES DEL PROBLEMA
Un visión práctica del problema requiere tener presente que unas causas son, sin duda, mucho más frecuentes que otras (tabla VII). La tirotoxicosis espontánea del anciano suele repartirse en tres categorías etiológicas principales: bocio multinodular hiperfuncionante, enfermedad de Graves y nódulo autónomo hiperfuncionante. La hiperfunción tiroidea subclínica puede producirse por cualquiera de estas etiologías, pero también con gran frecuencia por la administración de tiroxina para el tratamiento de bocios nodulares o nódulos tiroideos.
| Tabla VII. Clasificación etiológica de la tirotoxicosis en la población anciana |
| Etiologías frecuentes |
| Bocio multinodular hiperfuncionante*. |
| Enfermedad de Graves*. |
| Nódulo autónomo hiperfuncionante (adenoma tóxico)*. |
| Etiologías poco frecuentes |
| Hipertiroidismo inducido por yodo*. |
| Tirotoxicosis yatrógena. |
| Tirotoxicosis facticia. |
| Tiroiditis subaguda. |
| Tiroiditis silente. |
| Tiroiditis inducida por radiación. |
| Etiologías muy raras |
| Adenoma hipofisario secretor de TSH*. |
| Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas*. |
| Tumores trofoblásticos*. |
| Struma ovarii. |
| Metástasis funcionantes de carcinoma tiroideo. |
| * Etiologías asociadas a sobreproducción hormonal tiroidea (hipertiroidismo). |
El bocio multinodular hiperfuncionante ha sido considerada la etiología más habitual en la tirotoxicosis del anciano (27, 161, 169-173). La forma más característica de presentación es el desarrollo de hiperfunción tiroidea de forma larvada sobre un bocio multinodular de larga evolución (174). Es posible que muchos bocios multinodulares inicialmente normofuncionante evolucionen con el transcurso de los años a una tirotoxicosis primero subclínica y luego patente. La enfermedad de Graves es la causa de hipertiroidismo más frecuente en el adulto en edades medias de la vida (151, 175). Se trata de una enfermedad de origen autoinmune que se caracteriza por la presencia en el suero de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI), autoanticuerpos capaces de interaccionar con el receptor de membrana para TSH e inducir una respuesta biológica consistente en la elevación de los niveles intracelulares de AMP cíclico y en la hipersecreción hormonal (176, 177). En el anciano este trastorno es menos prevalente que el bocio multinodular hiperfuncionante (2, 38, 39, 146, 148, 171) y se caracteriza por la menor frecuencia de aparición de bocio con respecto a otras edades de la vida (143, 146). El nódulo autónomo hiperfuncionante o adenoma tóxico se presenta como un único nódulo con capacidad autónoma de síntesis y liberación hormonal que anula funcionalmente el resto de la glándula (178-180). Los nódulos autónomos pueden cursar con normofunción o con hiperfunción tiroidea (178). Esto último es tanto más frecuente cuanto mayor es su tamaño, pero también es la forma de presentación de la enfermedad en pacientes senectos, al contrario de lo que sucede en las edades medias de la vida en las que suele cursar con situación de eutiroidismo (179).
La administración de yodo en sus diversas formas a pacientes que presentan nódulos con capacidad de funcionamiento autónomo puede desencadenar un incremento súbito de la producción hormonal (181-184). La tirotoxicosis inducida por yodo se presenta con mayor frecuencia en personas senectas con independencia de la existencia previa de bocio (182, 183) e incluso se ha descrito en ancianos tras aplicación tópica de antisépticos con yodo para el tratamiento de úlceras por decúbito (184, 185). Mención especial merece la tirotoxicosis inducida por la administración de amiodarona para el tratamiento de arritmias cardíacas. La tirotoxicosis inducida por este antiarrítmico es causada por el exceso de yodo liberado del fármaco y se observa más frecuentemente en áreas de escasa ingesta de yodo (186-188).
La tiroiditis subaguda (189) y la tiroiditis silente (190) pueden cursar con una fase inicial de hiperfunción tiroidea seguida de una fase de hipofunción posterior. En ambos casos la elevación de hormonas tiroideas no se debe a un aumento de síntesis y liberación de T4 y T3, sino más bien a una salida al plasma de una cantidad excesiva de hormonas previamente sintetizadas debido al proceso inflamatorio de que es víctima la glándula tiroidea. La tirotoxicosis yatrógena se presenta en los casos de administración de dosis excesivas de hormonas tiroideas, pero también puede aparecer tras la administración de dosis terapéuticas, especialmente en pacientes que presentan bocios uni o multinodulares, en los que el tratamiento con levotiroxina exógena tiene la finalidad de frenar el crecimiento tiroideo. La ingesta subrepticia de hormonas tiroideas origina la tirotoxicosis facticia. El resto de las etiologías que figuran en la tabla VII son extremadamente raras en la población senecta.
DETECCION E INVESTIGACION DEL PROBLEMA
Detección de la tirotoxicosis
El diagnóstico de tirotoxicosis se establece ante la presencia de concentraciones de T4 libre por encima del límite superior de la normalidad simultáneamente con concentraciones inhibidas de TSH (175) (figura 1). Sólo los casos en los que la hiperfunción tiroidea se debe a una hipersecreción de TSH por un adenoma hipofisario cursan con valores normales o elevados de TSH, aunque estas situación es de extraordinaria rareza (151). La cuantificación de la concentración de T4 total es menos adecuada para el diagnóstico, ya que puede estar elevada en diversas situaciones que cursan con elevación de los niveles de TBG, tales como hepatitis agudas y crónicas, tratamientos farmacológicos, porfiria aguda intermitente, o de forma idiopática o hereditaria (50, 86, 139). La concentración de T3 también suele elevarse en el hipertiroidismo (10, 143); sin embargo, su valor diagnóstico en el anciano queda reducido debido a que en la senectud es frecuente la reducción de sus valores como ya se mencionó más arriba. Algunos pacientes, especialmente los que presentan nódulos hiperfuncionantes, pueden presentar elevación aislada de T3, fenómeno conocido como T3-toxicosis (143, 179).
Figura 1. Interpretación de resultados analíticos en la evaluación de una sospecha de tirotoxicosis en el paciente anciano. HT: hormonas tiroideas; ENT: enfermedad no tiroidea.
Las respuestas de TSH al estímulo con TRH se encuentran abolidas en el hipertiroidismo. Sin embargo, en ancianos enfermos es frecuente la reducción de estas respuestas (88, 92, 102, 104, 108, 112-115), por lo que el valor diagnóstico de esta prueba queda muy limitado (191).
Desde un punto de vista práctico es importante la definición del grado de la hiperfunción tiroidea. La cuantificación de las concentraciones de T4 libre y de TSH nos permite diferenciar dos grados: una elevación manifiesta de T4 libre junto con inhibición de TSH por debajo del límite inferior de la normalidad constituye las caracterítsicas de la tirotoxicosis franca. La inhibición tirotropínica acompañada de normalidad en la concentración de T4 libre constituye el llamado hipertiroidismo subclínico que en la mayoría de las ocasiones cursa de forma asintomática.
Investigación de las causas
Una cuidadosa exploración física y el empleo racional de un limitado número de pruebas complementarias es suficiente para llegar a un certero diagnóstico etiológico en la mayoría de los pacientes (tabla VIII). En efecto, el bocio multinodular hiperfuncionante se caracteriza por la palpación de varios nódulos de diferentes tamaños repartidos en ambos lóbulos tiroideos. La gammagrafía tiroidea, con isótopos del yodo o con pertecnetato, muestra diferentes grados de captación del radiotrazador y suele existir negatividad para los fenómenos de autoinmunidad tiroidea. La presencia de un tiroides de tamaño normal o un bocio difuso a la palpación, junto con un título elevado de TSI y frecuentemente de anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea son diagnósticos de la enfermedad de Graves. La hipercaptación de radiotrazador en la gammagrafía tiroidea, así como la existencia de oftalmopatía son también características propias de esta entidad nosológica. La coexistencia de hipertiroidismo con nódulo único hipercaptador del radiofármaco y anulación de la captación en el resto de la glándula constituye la base del diagnóstico del nódulo autónomo hiperfuncionante.
| Tabla VIII. Diagnóstico diferencial de las principales etiologías de la tirotoxicosis en el anciano | ||||
| Palpación | Gammagrafía | Ecografía | Otros datos | |
| Bocio multinodular hiperfuncionante | Varios nódulos Superficie irregular Ausencia de bocio palpable. | Varias áreas con diferente grado de captación del radiotrazador. | Varios nódulos de diferentes tamaños y características. | Autoinmunidad generalmente negativa. |
| Enfermedad de Graves | Bocio difuso Ausencia de bocio palpable. | Hipercaptación global del radiotrazador. | Generalmente bocio difuso con aumento de vascularización. | Autoinmunidad positiva Título elevado de TSI Oftalmopatía. |
| Nódulo autónomo hiperfuncionante | Nódulo único. | Nódulo hipercaptante con o sin anulación del resto de la glándula. | Nódulo único sólido. | |
| Hipertiroidismo por yodo | Variable, suele haber nódulos. | Ausencia de captación. | Variable Generalmente se detectan nódulos. | Ingesta de yodo o fármacos que lo contienen Aumento de la yoduria. |
| Tiroiditis subaguda | Palpación dolorosa Bocio difuso, firme o duro, tamaño moderado. | Ausencia o reducción de la captación del radiotrazador. | Variable Alteraciones en la ecogeni-cidad tiroidea. | Fiebre, afectación del estado general, aumento de VSG. Tirotoxicosis transitoria. Puede seguirse de hipotiroi-dismo. |
| Tiroiditis silente | Palpación no dolorosa Ausencia de bocio o bocio moderado. | Ausencia o reducción de la captación del radiotrazador. | Variable Alteraciones en la ecogeni-cidad tiroidea. | VSG normal. Puede haber autoinmunidad positiva. Tirotoxicosis transitoria. Puede seguirse de hipotiroi-dismo. |
| Tiroiditis por radiación | Palpación dolorosa. | Una o dos semanas tras tratamiento con yodo-131. Cede espontáneamente. | ||
| Tirotoxicosis yatrógena | Generalmente bocio. | Ausencia o reducción de la captación del radiotrazador. | Antecedente de bocio tratado con tiroxina. | |
| Tirotoxicosis facticia | Generalmente ausencia de bocio. | Ausencia o reducción de la captación del radiotrazador. | Patología psiquiátrica Aumento de T3, disminución de tiroglobulina. | |
La tirotoxicosis inducida por yodo se diagnostica ante la evidencia de ingesta de dosis farmacológicas de yodo inorgánico o fármacos que contienen yodo en pacientes con patología tiroidea previa. Característicamente la captación tiroidea de radioyodo es baja o nula en esta situación y existe aumento de la yoduria. El hipertiroidismo provocado por yodo suele ser benigno, por lo que su diagnóstico resulta extremadamente difícil si el clínico no lo sospecha y no encamina sus pesquisas diagnósticas hacia la exploración de la función tiroidea (182).
La elevación de la concentración de hormonas tiroideas junto con ausencia de captación tiroidea en la exploración gammagráfica también pueden ser producidas por tiroiditis. La tiroiditis subaguda se caracteriza clínicamente por signos y síntomas muy llamativos como fiebre, dolor cervical intenso y aumento de la velocidad de sedimentación globular. En la tiroiditis silente, por el contrario, no se presentan signos inflamatorios manifiestos y el diagnóstico es más difícil, hasta el punto de que en muchas ocasiones la enfermedad pasa desapercibida o es confundida con la enfermedad de Graves (190). Cuando la hiperfunción tiroidea es consecuencia del empleo de tratamiento con tiroxina exógena, prescrita generalmente para el tratamiento de bocios nodulares, se establece el diagnóstico de tirotoxicosis yatrógena. La tirotoxicosis facticia, de difícil diagnóstico, puede confundirse con otras situaciones asociadas con ausencia de bocio y reducción de la captación tiroidea de radioyodo.
SOLUCIONES AL PROBLEMA
Objetivos
El objetivo terapéutico ante la tirotoxicosis en el anciano es doble. Por un lado se pretende aliviar de forma rápida los síntomas y signos de la hiperfunción tiroidea, así como evitar las complicaciones metabólicas y cardiovasculares derivadas del exceso de hormonas tiroideas. En segundo lugar debe tenderse a producir una curación definitiva de la enfermedad de modo que se eviten las recaídas. Esto último sólo es posible conseguirlo con cirugía o radioyodo y, en algunos casos, tras tratamiento farmacológico en pacientes con enfermedad de Graves que experimentan remisión completa. El primer objetivo es habitualmente logrado con el empleo de los diversos agentes antitiroideos (tabla IX).
| Tabla IX. Medidas terapéuticas en la tirotoxicosis | ||
| Tratamientos farmacológicos | ||
| Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas | ||
| antitiroideos de síntesis | ||
| propiltiouracilo* | ||
| carbimazol | ||
| metimazol | ||
| Inhibición de la liberación de hormonas tiroideas | ||
| yodo inorgánico (Lugol, SSIK, INa) | ||
| carbonato de litio | ||
| Inhibición de la conversión periférica de T4 a T3 | ||
| contrastes colecistográficos orales** | ||
| ácido yopanoico | ||
| ipodato sódico | ||
| glucocorticoides | ||
| Inhibición de los efectos adrenérgicos de las hormonas tiroideas | ||
| bloqueantes beta-adrenérgicos | ||
| propranolol* | ||
| bloqueantes selectivos beta-1 | ||
| Tratamientos definitivos | ||
| Radioyodo | ||
| Cirugía | ||
| SSIK: solución saturada de yoduro potásico; INa: yoduro sódico. * También inhibe la conversión periférica de T4 a T3. ** También inhiben la liberación de hormonas tiroideas. | ||
Soluciones temporales
Antitiroideos
El empleo de las tionamidas (propiltiouracilo, carbimazol, metimazol) es de una gran utilidad en los pacientes hipertiroideos ancianos (20, 23, 173, 192). El mecanismo de acción de estos agentes consiste en una interferencia con la acción de la peroxidasa tiroidea (193, 194) y, en consecuencia, con las acciones biosintéticas que esta enzima cataliza. Aparte del efecto antitiroideo, estos fármacos tienen una acción inmunosupresora (195-197) que interfiere con la síntesis de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides que caracterizan a la enfermedad de Graves. En pacientes ancianos se recomiendan dosis iniciales relativamente elevadas, de 30 a 45 mg de carbimazol o metimazol. La mejoría clínica y analítica comienza en las dos primeras semanas de tratamiento y suele ser evidente a las 4 a 6 semanas. Una vez conseguida la situación de eutiroidismo, el tratamiento posterior dependerá de la etiología de la hiperfunción tiroidea (198). En los casos de bocio multinodular hiperfuncionante o de nódulo autónomo hiperfuncionante la actitud más adecuada es emplear un tratamiento definitivo. En los pacientes con enfermedad de Graves una opción adecuada consiste en la reducción progresiva de la dosis de fármaco manteniendo el estado eutiroideo. El tratamiento debe mantenerse durante un periodo de 9 a 18 meses (199, 200). Otra pauta consiste en mantener una dosis fija de antitiroideos y añadir levotiroxina a dosis suficientes para evitar la aparición de un hipotiroidismo yatrógeno (146). Según algunos autores esta modalidad terapéutica consigue mayores tasas de remisión de la enfermedad siempre que el tratamiento se mantenga un tiempo suficiente (201).
Las tionamidas suelen tolerarse muy bien. Las reacciones adversas son infrecuentes y consisten en prurito, urticaria, erupción cutánea, artralgias o mialgias, alteraciones hepáticas, fiebre, caída o depigmentación del cabello, náuseas y cefalea. El efecto adverso más temible es la aparición de una agranulocitosis, que sucede en el 0,2 a 0,5% de los pacientes y parece más frecuente en la población anciana (202).
Otros fármacos
Los bloqueantes beta adrenérgicos como el propranolol alivian muchos de los síntomas de la tirotoxicosis y, además, inhiben la 5'' desyodasa, con lo que reducen la síntesis periférica de T3. Se suelen emplear en las primeras semanas del tratamiento a dosis variables que se van reduciendo a medida que el paciente mejora. Deben emplearse con precaución en el anciano por su efecto inotrópico negativo.
El yodo inorgánico, a dosis de 5 a 10 mg al día, tiene la capacidad de inhibir la secreción de hormonas tiroideas principalmente por inhibición de la proteolisis de la tiroglobulina y por inhibición del transporte, oxidación y organificación tiroideas del yoduro. El efecto antitiroideo dura sólo dos o tres semanas (203, 204). Puede administrarse en forma de solución saturada de yoduro potásico o de solución de Lugol, pero nunca debe administrarse como única forma de tratamiento del hipertiroidismo. Se ha usado preferentemente en la preparación a la cirugía por su efecto reductor de la vascularización y en el tratamiento de la crisis tirotóxica.
Los agentes colecistográficos orales como al ácido yopanoico o el ipodato sódico liberan yodo en su metabolismo que ejerce su acción antitiroidea arriba mencionada. Además estos compuestos son capaces también de reducir la síntesis extratiroidea de T3. Al igual que el yodo inorgánico sólo son recomendables como tratamiento durante pocas semanas, y deben administrarse en conjunción con tionamidas. (205-208).
Los glucocorticoides a dosis altas también inhiben la síntesis extratiroidea de T3 y la secreción hormonal tiroidea en pacientes con enfermedad de Graves, aunque no se recomiendan como terapia de rutina en la mayoría de los pacientes (209).
SOLUCIONES DEFINITIVAS
Radioyodo
La administración de una dosis terapéutica de 131I ha demostrado su eficacia en el tratamiento definitivo de pacientes ancianos con hipertiroidismo (21, 30, 75, 146, 151, 173, 192, 210-213). El radioyodo es fácil de administrar, muy eficaz y evita los riesgos inherentes a la cirugía. Sus inconvenientes derivan de que en los bocios multinodulares muy voluminosos a menudo se necesitan dosis elevadas o múltiples hasta que se consigue el eutiroidismo. El efecto del radioyodo es gradual y no suele ser completo hasta los 3 a 12 meses de su administración (173, 192, 210). Los efectos indeseables de la administración de radioyodo son la persistencia del hipertiroidismo y el desarrollo de un hipotiroidismo transitorio o permanente. La tiroiditis por radioyodo no es frecuente.
Cirugía
La cirugía tiroidea en el momento actual presenta escasa morbilidad y mortalidad en adultos jóvenes. No obstante, en la población senecta es un método terapéutico de segunda línea, debido a la mayor incidencia de comorbilidad, principalmente en lo que se refiere a enfermedades cardiovasculares y respiratorias que pueden presentarse en este grupo de población (214). No obstante, en los últimos años, y en manos de cirujanos expertos, los riesgos, complicaciones, tasas de mortalidad y resultados finales de la cirugía del cuello en personas mayores han sido similares a los observados en pacientes jóvenes. Por tanto, el procedimiento quirúrgico es una opción recomendable si existen síntomas compresivos y el paciente no presenta contraindicación para la cirugía (146, 215-217).
Elección de terapéutica
La etiología de la tirotoxicosis, las condiciones generales del paciente, el tamaño del bocio y los métodos disponibles condicionan la elección de uno u otro método terapéutico. La figura 2 ilustra la conducta del autor en los pacientes ancianos con las tres etiologías más habituales de tirotoxicosis. En los casos de enfermedad de Graves es aconsejable el empleo de tratamiento farmacológico inicial y plantearse un tratamiento definitivo en caso de recidiva. En pacientes con bocio multinodular hiperfuncionante o adenomas tóxicos es necesario el tratamiento definitivo tras la obtención del estado eutiroideo con tionamidas. Hoy en día el radioyodo es de elección en la mayoría de pacientes ancianos con hipertiroidismo producido por estas causas (21, 30, 75, 146, 151, 173, 192, 210-213, 218-221), siendo la cirugía empleada en un menor número de casos, especialmente en pacientes con bocios de gran tamaño y problemas compresivos. Las tionamidas, sin embargo, no son recomendables como única forma de tratamiento en pacientes ancianos con bocio multinodular hiperfuncionante o nódulo autónomo hiperfuncionante.
Figura 2.Esquema de la conducta terapéutica en pacientes ancianos con tirotoxicosis originada por bocios hiperfuncionantes (uni o multinodulares) o por enfermedad de Graves.
En algunas ocasiones, el tratamiento de la tirotoxicosis inducida por yodo es difícil. Ello es debido a que, incluso tras la suspensión del yodo exógeno, la captación tiroidea de radioyodo permanece baja durante semanas o meses, lo que impide el tratamiento con 131I. En algunos casos puede ser necesario el tratamiento con tionamidas durante tiempo prolongado. La tiroiditis subaguda debe tratarse sintomáticamente con antiinflamatorios no esteroideos aunque a veces son necesarios los glucocorticoides para controlar el dolor y la inflamación. Si existe elevación de hormonas tiroideas se tratará sintomáticamente con propranolol. La tirotoxicosis de la tiroiditis silente en muchas ocasiones es moderada y no requiere tratamiento. Puede tratarse sintomáticamente con propranolol para aliviar los síntomas de tirotoxicosis. El tratamiento de la tirotoxicosis facticia consiste en la retirada de la tiroxina y, si es preciso, psicoterapia.
EL PROBLEMA DE LA TIROTOXICOSIS SUBCLÍNICA
Una concentración de TSH suprimida en presencia de hormonas tiroideas normales define la tirotoxicosis subclínica. La inhibición de TSH puede deberse a enfermedad tiroidea o trastornos no tiroideos, o bien responder a una etiología yatrógena. Debe descartarse, pues, la existencia de enfermedades no tiroideas o el uso de compuestos que reducen la concentración de TSH (agentes dopaminérgicos, antiserotoninérgicos, glucorticoides) o fármacos que interfieren la unión de hormonas tiroideas a la TBG, como la aspirina o la furosemida. El tratamiento con tiroxina exógena a dosis excesivas suprime la secreción de TSH. Si la tiroxina se administra para el tratamiento sustitutivo de un hipotiroidismo debe reducirse la dosis. En pacientes con cancer tiroideo o enfermedad nodular tiroidea deben mantenerse las dosis de T4 que consigan suprimir la TSH, ya que ese es el objetivo del tratamiento. En ausencia de las situaciones anteriores nos encontraríamos ante una tirotoxicosis subclínica de causa tiroidea. Los pacientes se encuentran, por definición, clínicamente eutiroideos y presentan una inhibición de la secreción de TSH que traduce el efecto de una moderada hipersecreción tiroidea autónoma.
No existe acuerdo general con respecto a la actitud ante esta situación (222-224). Algunos autores han sugerido que los pacientes con este trastorno podrían presentar un riesgo incrementado de desarrollar fibrilación auricular y pérdida de masa ósea, esto último sobre todo en mujeres (222-230). No obstante, sólo estudios prospectivos podrán determinar si existe un aumento en la tasa de fracturas en pacientes con tirotoxicosis subclínica (231). En función de estos riesgos algunos autores recomiendan el empleo de fármacos antitiroideos (224). Sin embargo, este tratamiento no está exento de riesgo y coste, por lo que la decisión debe individualizarse en cada caso.
La observación periódica, que no debe considerarse una forma pasiva de tratamiento, es una buena medida a tomar en ancianos con hiperfunción subclínica (170, 232-234). En muchas ocasiones es la única forma de evaluar de forma razonablemente segura la evolución natural de la enfermedad y diferenciar los casos en los que se observa una clara tendencia al hipertiroidismo manifiesto clínica o analíticamente de aquellos en los que el trastorno permanece estable o incluso evoluciona de forma espontánea a la normofunción (53, 141, 170, 232, 233, 235). En un estudio sobre prevalencia de hipertiroidismo subclínico se identificaron 18 casos, de los cuales sólo dos evolucionaron hacia hipertiroidismo clínico a lo largo de un periodo de observación de tres años (234). Otro estudio demostró que 38 de 50 pacientes de edad superior a 60 años que presentaban TSH baja pero detectable se normalizaron en un plazo de 12 meses, y de los 16 pacientes que presentaban TSH indetectable sólo uno de ellos presentó tirotoxicosis franca en en mencionado plazo de tiempo (53). No obstante, la relevancia clínica de la presencia de concentraciones bajas o inhibidas de TSH en términos de riesgo de progresión al hipertiroidismo manifiesto con necesidad de tratamiento, o incluso como un marcador de la presencia de otras enfermedades importantes, es por el momento una cuestión escasamente aclarada debido a que sólo en los últimos años se han comenzado a emplear los análisis ultrasensibles de TSH (35, 236-243). La proporción de sujetos que con el tiempo evolucionan desde una situación de inhibición tirotropínica hasta una hiperfunción manifiesta es difícil de precisar (47, 53, 121, 128, 138, 240). Algunos autores señalan una tasa de progresión al hipertiroidismo manifiesto de aproximadamente 5% por año (58), siendo los pacientes con nódulos con autonomía funcional o bocios nodulares los que presentan un mayor riesgo de progresión. La observación periódica permite, en consecuencia, discriminar los casos que van a requerir tratamiento con seguridad de aquellos en los que la mera vigilancia es suficiente para tener bajo control el trastorno.
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NOTICIAS DE ESPAÑA
Nueva Junta Directiva de la Sociedad Andaluza de Gerontología y Geriatría
En el último congreso de la Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología se renovó la Junta Directiva de la misma, quedando esta compuesta por:
Presidente: D. Carlos Martínez Manzanares.
Vicepresidencia del área geriátrica: D. Javier Benítez Rivero.
Vicepresidencia del área gerontológica: Dña. Inmaculada García Balaguer.
Secretario: D. Nicolás Maturana Navarrete.
Tesorero: D. Luis Góngora Yudes.
Vocal Geriátrico: D. Alfonso Prieto Cuesta.
Vocal Gerontológico: D. José Antonio López Trigo.
Bibliotecario: D. Carlos Sánchez-Lafuente Gémar.
Vocal por Almería: Dña. Elena Nache Rodríguez.
Vocal por Cádiz: D. Juan Carlos Durán Alonso.
Vocal por Córdoba: Dña. Belén Ostos Lucena.
Vocal por Granada: D. Rafael Peñafiel Marfil.
Vocal por Huelva: Dña. Virginia Gutiérrez Rojas.
Vocal por Jaén: Dña. Margot Fernández Martín-Bilbatua.
Vocal por Málaga: D. Juan Gómez Alba.
Vocal por Sevilla: Dña Mª Isabel Galvá Borrás.
Nueva directiva y actividades de la Sociedad Murciana de Geriatría y Gerontología
Para el cuatrienio 1998-2022 ha sido elegida nueva Junta Directiva de la Sociedad de Geriatría y Gerontología de la Comunidad Murciana. Es la siguiente: Presidente: Ignacio M. Galera Pardo, Vicepresidente: F. Javier Castellote Varona, Secretario: Carlos Mora Vieyra de Abreu, Tesorero: Ernesto Ríos López y presidente electo para el siguiente período: José M. Barba Martínez.
Entre otras actividades la citada Sociedad tiene proyectadas las siguientes para 1998:
Un ciclo de conferencias de temas variados, una serie de seis foros de opinión a celebrar en el año y un curso de formación sobre rehabilitación de personas mayores de treinta horas lectivas. Programa además celebrar la «Semana de los mayores», entre el 5 y 9 de octubre próximos, en colaboración con el Departamento de Psicología y la Escuela de Trabajo Social, ambas de la Universidad de Murcia.
Jornadas Geriátricas en el Hospital Santa Clotilde de Santander: 6 al 8 de marzo de 1998
Las V Jornadas Geriátricas que organiza el Hospital Santa Clotilde de Santander se celebran en el Salón de actos de dicho hospital, los días 6 a 8 de marzo de 1998, dentro del marco del L Aniversario de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, en colaboración con la Sociedad de Cantabria de dichas disciplinas, que preside el Dr. A. Arias Muñoz.
Es Director Médico del citado hospital el Dr. R. A. Trías Sánchez, y de enfermería del mismo Dª M. Sanz González, coordinando ambos las jornadas, que se desarrollan prácticamente en la tarde del viernes 6 y mañana del sábado 7.
Más informaciones sobre las mismas pueden solicitarse al mencionado hospital, calle General Dávila, 35, D.P. 39006 o Apartado de Correos 37, teléfono: (942) 21771 y fax: (942) 219707.
