Se presenta el caso de una mujer de 86 años que acudió al servicio de urgencias por un cuadro de 2 días de evolución de tos y sensación distérmica. Entre sus antecedentes patológicos destacaban hipertensio¿n arterial sin tratamiento, hiperreactividad bronquial (FEV1 72%) y anemia ferropénica de 2 años de evolución. Previamente al ingreso, presentaba un índice de Barthel de 95/100, conservaba actividades instrumentales y no presentaba deterioro cognitivo.
La paciente explicaba incontinencia urinaria ocasional de reciente aparición y tos de unos 2 meses de evolución pero sin expectoración ni disnea. Además, había realizado una extracción dentaria 15 días atrás. En la exploración física la paciente estaba eupneica, febril (38°C) y con regular estado general, siendo las exploraciones neurológica, cardiológica y abdominal normales pero con presencia de roncus bibasales en la auscultación respiratoria. La analítica sanguínea mostraba anemia ya conocida con leve patrón de linfopenia (600 linfocitos/mm3) de reciente aparición, discreta colestasis y PCR de 174,6mg/l y la radiografía de tórax, pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Dado el probable origen respiratorio del cuadro se solicitó gasometría arterial basal donde se observó hipoxemia y se ingresó a la paciente en la unidad de observación con tratamiento nebulizado, pero sin tratamiento antibiótico con el diagnóstico de posible infección respiratoria.
Ante la persistencia de la fiebre se solicitaron también hemocultivos, sedimento de orina y frotis para gripe A —que resultaron negativos— y ecografía abdominal que descartó la posibilidad de colecistitis. Al persistir el aumento de los reactantes de fase aguda y continuar la fiebre se decidió cubrir empíricamente con levofloxacino (por dudosa alergia a penicilina) e ingresar en la unidad geriátrica de agudos (UGA).
En el ingreso la paciente continuó presentando episodios febriles durante una semana, especialmente de predominio nocturno, decidiéndose cambiar la cobertura antibiótica a ceftriaxona con escasa respuesta, realizando nuevo pico febril con empeoramiento del estado general. Por ello se amplió el estudio al tratarse de una fiebre de origen desconocido (FOD). Se realizaron nuevos hemocultivos, serologías (VIH, VHB, VHC, CMV, Coxiella, Epstein-Barr) —que resultaron negativos— y nuevas determinaciones analíticas incluyendo VSG, anticuerpos anticardiolipina, ANA, C3 y C4 y ß2-microglobulina junto con estudio de ferropenia, que confirmaba el origen ferropénico de la anemia. Se objetivó empeoramiento de la linfopenia (300 linfocitos/mm3) y la anemia (Hb 9,2g/dl) con VSG elevada (134mm) y ß2-microglobulina de 6,50mg/l. También se realizó ecocardiograma ante la sospecha de endocarditis, que no mostró afectación valvular.
Se solicitó TC toraco-abdominal que objetivó adenopatías subcarinales, retroperitoneales y peripancreáticas, por lo que se amplió estudio con aspirado de médula ósea que mostró hipercelularidad y biopsia de médula ósea que confirmó el diagnóstico de linfoma de Hodgkin por la presencia de células de Reed-Sternberg CD30+, CD15+ y PAX5+. Dado el avanzado estado de la enfermedad y la mala tolerancia a los accesos febriles de la paciente se decidió conjuntamente con hematología realizar tratamiento sintomático. La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados paliativos, falleciendo 14 días después.
DiscusiónLa FOD fue definida por Durack y Street en 1991 como aquella superior a 38,3°C en varias determinaciones, de más de 3 semanas de duración y que permanece sin diagnóstico tras 3 días de estudio en el hospital o 3 visitas extrahospitalarias. Se clasifica en clásica, nosocomial, neutropénica y la asociada al paciente VIH+6.
Las series de pacientes que comparan casos de FOD entre adultos jóvenes y ancianos han determinado que en el 87-95% de los casos se obtiene un diagnóstico preciso en ancianos, el cual se ve aumentado con el hecho de presentar una VSG≥100mm. Sin embargo, según Woolery et al., los ancianos presentan con menor frecuencia signos como esplenomegalia, hepatomegalia o linfadenopatía1.
En dichas series se describe como causa mayoritaria en ancianos la de tipo infeccioso (25-41,3%), siendo dentro de esta la tuberculosis la más frecuente2,7. La frecuencia de FOD debida a neoplasias se ha establecido entre un 12 y un 23,4% según las series, siendo la afectación más frecuente la hematológica entre las que se encuentran la leucemia, el linfoma de Hodgkin y el mieloma múltiple (tabla 1). Sin embargo, según Tal et al., la importancia de las neoplasias en los casos de FOD está disminuyendo, probablemente por la detección precoz gracias a las pruebas de imagen3.
Porcentajes correspondientes a 5 estudios de FOD en ancianos
Para esclarecer el origen de la fiebre se debe realizar una anamnesis y un examen físico exhaustivos, centrándose en los síntomas y signos de enfermedades intraabdominales, trastornos cardiacos, tuberculosis, trastornos musculoesqueléticos y cánceres3. Se recomienda realizar pruebas tales como radiografía de tórax, hemocultivos, ecografía abdominal, ecocardiograma y TC toraco-abdominal. También se observó que parámetros analíticos como la anemia, la trombocitopenia, la LDH y la VSG elevadas ayudan a orientar el diagnóstico del cuadro6,8. Aún así, el diagnóstico de certeza se realiza mediante biopsia, ya sea con aguja fina de médula ósea o ganglionar3.
Respecto al linfoma de Hodgkin, Arnow y Flaherty determinaron que la fiebre era el síntoma más frecuente en linfomas avanzados y con patrones histológicos más agresivos. Además, también están presentes de forma característica los síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso)6 tal y como ocurrió en el caso de nuestra paciente.
El linfoma de Hodgkin presenta una baja prevalencia (1-3 casos/100.000 habitantes)9, y dentro de los orígenes de la FOD, representa en torno al 3% de los casos en ancianos1. Aunque en pacientes jóvenes tiene una tasa de supervivencia superior al 80%, en los pacientes ancianos esta es mucho menor, probablemente por presentar una mayor incidencia de estadios avanzados y posiblemente una histología más agresiva como la celularidad mixta y los subtipos de depleción linfocítica.
A pesar de no ser la causa más frecuente de FOD en ancianos, el linfoma de Hodgkin debe ser contemplado dentro de los posibles diagnósticos aun conociendo el pronóstico infausto en estos pacientes, en parte debido al escaso avance en el tratamiento para ancianos durante las últimas décadas9.
