CASO CLÍNICO
Mujer de 75 años sin antecedentes destacables y asintomática que consultó por una masa palpable en la región paraumbilical izquierda de 2 semanas de evolución. En la exploración destacaba, como único hallazgo, una masa en la fosa ilíaca izquierda, de más de 10 cm, de consistencia dura, no dolorosa y de bordes mal definidos. Entre los parámetros bioquímicos únicamente destacaba una discreta elevación de la lacticodeshidrogenasa sérica.
Se solicitó una tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste oral e intravenoso en la que se apreciaba una masa muy heterogénea en el meso y el hipogastrio, de 13,7 cm, en contacto con la pared del colon transverso, con áreas de necrosis central y que engloba vasos mesentéricos. También se visualizaron adenopatías retroperitoneales periaórticas, interaórticas-cava y pericava de entre 2 y 5 cm con un desplazamiento de la vena renal izquierda y sin otras alteraciones (fig. 1).
Figura 1.Masa tumoral abdominal.
Ante estos hallazgos se intentó la realización de una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de la lesión bajo control ecográfico, en la que exclusivamente se obtuvo material hemático, sin presencia de células tumorales pese a que se realizaron 3 pases consecutivos.
Debido al requerimiento de material citohistológico para la confirmación diagnóstica, a la hipervascularización de la lesión que implicaba un gran riesgo de sangrado con técnica percutánea y a la posibilidad de realizar laparoscopia en nuestro centro, se decidió la toma de biopsias bajo visión directa mediante estudio laparoscópico.
Laparoscopia: se visualizó una tumoración abollonada en la fosa ilíaca izquierda de unos 15 cm de diámetro mayor, de consistencia dura, superficie muy vascularizada y no adherida al epiplón ni a las asas intestinales. No había signos de infiltración peritoneal ni hepática. Se tomaron biopsias de la lesión a través del canal auxiliar de la óptica operatoria de 10 mm, con sangrado que cedió a la compresión externa y cuyo resultado histopatológico fue de linfoma B difuso de células grandes (fig. 2).
Figura 2.Imagen laparoscópica de la masa abdominal.
Con este diagnóstico se completó la analítica y se realizó estudio de extensión mediante TC torácica, biopsia de médula ósea y rastreo con galio 67, que fue negativo. La paciente recibió varios ciclos de quimioterapia tipo CHOP y combinada con rituximab. En sucesivas TC toracoabdominales de control se apreció una reducción significativa de la masa tumoral (hasta 7 cm) y de las adenopatías retroperitoneales, pero con ausencia de remisión completa (fig. 3).
Figura 3.Masa abdominal tras quimioterapia.
En la actualidad, la probabilidad de respuesta tardía es cada vez menor, con un mayor riesgo de progresión de la enfermedad y una menor supervivencia.
COMENTARIOS
El linfoma no hodgkiniano es una enfermedad linfoproliferativa cuya prevalencia ha aumentado considerablemente en los últimos años, llegando a ser del 3-5% anual. La forma de presentación más común es la presencia de adenopatías periféricas, retroperitoneales o mesentéricas y es infrecuente que se manifieste, como en este caso, como una masa de gran tamaño. Las formas más frecuentes son los linfomas no hodgkinianos de tipo B, y entre éstos, los difusos de células grandes1,2.
La clínica depende del tipo de linfoma, la localización y la presencia de síntomas B1.
El diagnóstico definitivo de las neoplasias linfoproliferativas se realiza mediante estudio histológico y la utilidad de la citología está limitada a una primera aproximación a éste. En nuestro caso, la PAAF bajo control ecográfico no fue concluyente, probablemente debido a la hipervascularización de la lesión. En otros casos, sobre todo si se trata de adenopatías mesentéricas o retroperitoneales, la obtención de material adecuado y suficiente con la PAAF, incluso para iniciar el estudio diagnóstico, es muy complicado. Además, si bien es cierto que la PAAF presenta una elevada sensibilidad para el diagnóstico de los linfomas de alto grado, en la enfermedad linfoproliferativa de bajo grado ofrece pocos datos concluyentes. Debido a esto y a la necesidad de filiación definitiva del tipo de linfoma, la toma de biopsias es obligada para completar el estudio mediante técnicas de inmunohistoquímica1,2.
En cuanto al estudio de extensión, se requiere una analítica completa específica, una biopsia de médula ósea, una TC toracoabdominal, un rastreo con galio y, en ocasiones, una biopsia hepática y un estudio del líquido cefalorraquídeo. Los principales factores pronósticos dependen del paciente (edad, comorbilidad), el linfoma (masa tumoral, anatomía patológica y extensión) y de la respuesta al tratamiento2.
La laparoscopia con anestesia local se presenta como una técnica mínimamente invasiva y muy bien tolerada. Entre otras indicaciones actuales, permite la obtención de material histológico para el diagnóstico definitivo y para el estudio de extensión de la enfermedad neoplásica intra y extraabdominal, por lo que en este caso, no sólo participó en el estudio diagnóstico de la enfermedad linfoproliferativa, sino también en su pronóstico. Además, evitó una anestesia general, una laparotomía exploradora (con el consiguiente riesgo, especialmente en el paciente geriátrico), así como el retraso en la instauración del tratamiento quimioterápico3-6.
