Las caÃdas, especialmente las recurrentes1, por su relevancia, representan uno de los grandes temas de investigación en geriatrÃa. Todas las esferas de salud y bienestar de un anciano pueden afectarse de forma significativa por las consecuencias de las caÃdas2-5.
El primer paso en el abordaje de este sÃndrome geriátrico suele ser intentar detectar a los ancianos en riesgo de caer a través de la medición de dicho riesgo6. En la práctica clÃnica, esta medición se realiza a través de herramientas predictoras de caÃdas que suelen agruparse en 2tipos: las de evaluación multifactorial y las de evaluación funcional7. Las primeras suelen ser cuestionarios tipo lista de comprobación («checklist») en los que se pregunta y se puntúa la ausencia o presencia de factores de riesgo o predictores conocidos de caÃdas, obteniéndose una puntuación total que representa una estimación del riesgo de caer. Las segundas se focalizan en la evaluación de parámetros fisiológicos relacionados con la estabilidad postural como el equilibrio o la marcha. En el medio comunitario se han identificado hasta 29 herramientas de estos tipos7,8; sin embargo, y por sorprendente que parezca, su validación predictiva dista de ser satisfactoria en los estudios de validación prospectivos reportados7. AsÃ, en términos de sensibilidad y especificidad, solo 3 herramientas (5minute walk, Functional Reach y el 5-Step test)9 han superado la barrera del 70% en ambos parámetros, lÃmite considerado como el mÃnimo satisfactorio para recomendar una herramienta predictora de caÃdas10.
En nuestra opinión, hay que tener muy en cuenta un parámetro que suele estar incluido en varias herramientas de tipo multifactorial: el antecedente de caÃdas previas. Este antecedente ha demostrado ser uno de los predictores más potentes de caÃdas11, pero adolece de una limitación importante como es el sesgo de memoria12. Los ancianos no siempre recuerdan sus caÃdas, especialmente cuando estas no han tenido consecuencias relevantes o cuando existe algún grado de deterioro cognitivo subyacente o ausencia de un cuidador cualificado. Con respecto a métodos exhaustivos como diarios de caÃdas, el parámetro de antecedente de caÃdas previas tiene una sensibilidad del 80 al 89%12. Esto quiere decir que hasta el 20% de los ancianos que sabemos que se han caÃdo previamente dados sus diarios o registros de caÃdas, contestan que no las han tenido cuando les preguntamos por ellas. Por otro lado, las herramientas de tipo funcional podrÃan estar limitadas por su fluctuación en el tiempo, incluso en el mismo dÃa (el desempeño de un paciente en test de la marcha o equilibrio podrÃa ser diferente a primera hora de la mañana con respecto a otro momento del dÃa, especialmente si han ingerido algún hipnótico la noche anterior).
En la búsqueda de mejorar la capacidad predictiva de las herramientas actuales, la autopercepción del riesgo de caer aparece como un parámetro interesante, que además ha sido validado en nuestro medio. AsÃ, en un estudio de cohortes de 772 ancianos no institucionalizados, reclutados a nivel nacional y seguidos durante un año13, se validó un cuestionario de 2preguntas: una relacionada con la autopercepción del riesgo de caer («¿cuál es la probabilidad de que se caiga en los próximos meses?», respuestas posibles: alta/media/baja) y otra con el antecedente de caÃdas previas («¿se ha caÃdo usted alguna vez en los últimos 6 meses?») (tabla 1). Dicho cuestionario, de rango 1 a 6, estratificó de forma adecuada a los ancianos según su riesgo de caer: solo el 3,7% de los ancianos con puntuación de 1 presentaron caÃdas recurrentes al año de seguimiento, mientras que dicha proporción se elevó hasta el 32,4% en los ancianos con la máxima puntuación de 6. En cuanto a los parámetros de validación predictiva, el cuestionario obtuvo un área bajo la curva ROC de 0,74 y demostró una sensibilidad del 70% y una especificidad del 73% para el punto de corte 3. Dicho punto de corte implica que todo anciano con una percepción alta de su riesgo de caer o con caÃdas previas tiene una probabilidad importante de presentar caÃdas recurrentes, por lo que deberÃa recibir una valoración integral para reducir dicho riesgo.
Cuestionario de predicción de caÃdas
| ¿Se ha caÃdo usted alguna vez en los últimos 6 meses? | ¿Cuál es la probabilidad de que se caiga en los próximos meses? | Score | Riesgo anual de caÃdas recurrentesa |  |
|---|---|---|---|---|
| No | Baja | 1 | 2,50% |  |
|  | Media | 2 | 5% |  |
|  | Alta | 3 | 10% | Intervención |
| Sà| Baja | 4 | 15% | Intervención |
|  | Media | 5 | 20% | Intervención |
|  | Alta | 6 | >25% | Intervención |
Aunque estos resultados, y otras propiedades como la fiabilidad, deben ser validadas en otras muestras, este cuestionario resulta ser uno de los mejores predictores de caÃdas recurrentes entre las herramientas reportadas a la fecha en la población anciana comunitaria7,8. Respecto a las otras 3 herramientas antes referidas que también superan la barrera del 70% en sensibilidad y especificidad, todas ellas adolecen de la limitación de una muestra mucho menor para su validación (45 participantes)9. Por otro lado, al ser del tipo funcional, estas herramientas necesitan de un entrenamiento y espacio fÃsico especÃficos, lo cual se contrapone con la sencillez y el corto tiempo de administración que se necesita para la aplicación del cuestionario, aspectos importantes para su recomendación en la práctica clÃnica habitual.
Llama la atención que ninguna de las otras herramientas predictoras desarrolladas a la fecha no haya considerado la propia percepción de los ancianos de su riesgo de caer como elemento predictor de caÃdas. Este parámetro, a diferencia del antecedente de caÃdas previas, no estarÃa sujeto al sesgo de memoria ya que la percepción del riesgo acompaña siempre a la persona evaluada y probablemente dicha autopercepción sintetice o resuma todos los factores de riesgo de caÃdas presentes en la persona (incluso los no identificados por los evaluadores).
Ha habido otras ocasiones en las que un parámetro subjetivo y autorreportado por los propios ancianos resulta ser más predictivo que otros parámetros más formales o complejos con respecto a la predicción de un evento. Un estudio de 1.198 ancianos de la comunidad demostró que los modelos predictivos basados en la autopercepción de los participantes de su actividad fÃsica, la velocidad de la marcha, el cansancio y la pérdida de peso tuvieron mayor capacidad predictiva o discriminativa (en términos de área bajo la curva o hazard ratio) que el fenotipo de fragilidad de Fried en cuanto a la incidencia de caÃdas, discapacidad y mortalidad global a los 3 años de seguimiento, y que la escala FRAIL respecto a la aparición de caÃdas y mortalidad14. AsÃ, la información subjetiva, sencilla, rápida y autorreportada por los pacientes predijo mejor que otras valoraciones más complejas la aparición de eventos tan importantes como los referidos.
Nuestro mensaje es claro y potente, no debemos dejar de buscar el conocimiento en la propia fuente y motivo principal de nuestra práctica asistencial: los propios ancianos.
