En relación con el artículo de Hereu P y Vallano A: «Utilización de estatinas en geriatría»1 quisiera hacer las siguientes consideraciones en torno a tres aspectos importantes en el mayor y no suficientemente desarrollados:
- 1.
La relación confusa y contradictoria existente entre mortalidad y valores de colesterol en el mayor.
- 2.
Las evidencias existentes en torno al uso de estatinas en prevención primaria y las recomendaciones de un panel de expertos.
- 3.
Determinar entre todas las estatinas las más apropiadas para usar en los ancianos.
Al envejecer, disminuyen progresivamente los valores de colesterol total a un ritmo de 1,6–1,8mg/año. Se especula que descensos más acusados podrían ser la señal de una enfermedad oculta o de un deterioro en la salud2.
La relación entre colesterol total, colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y mortalidad en los mayores es compleja, con estudios contradictorios. En estudios de cohortes se ha objetivado que la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular en relación con el colesterol siguen una distribución en forma de J, de tal manera que los sujetos con cifras de colesterol más bajas son los que tienen mayor mortalidad y aquéllos con cifras de colesterol intermedia son los que tienen menor mortalidad. La distribución de la mortalidad asociada a insuficiencia cardíaca tiene forma de curva descendente: los sujetos con las cifras más elevadas de colesterol son los que tienen una menor mortalidad2,3. En los mayores de 80 años, a mayor colesterol total mayor supervivencia.
Los valores bajos del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (cLDL) predicen el riesgo coronario y la mortalidad total, y también identifican a aquellos ancianos que más se pueden beneficiar del tratamiento con estatinas (cHDL <1,15mmol/l y cLDL/cHDL ratio mayor a 3)4.
La hipocolesterolemia en los mayores sería la consecuencia de un estado de fragilidad subyacente mediado por una alteración del sistema inmune y un estado proinflamatorio5.
En relación con el uso de estatinas en prevención primaria, además de los ensayos reseñados por los autores (ALLHAT-LLT, AFCAPS/TexCAPS, ASCOT-LLA, CARDS), existen otros dos estudios:
El Cardiovascular Health Study (CHS), estudio prospectivo de cohortes en 5.201 mayores de 65 años a lo largo de 7,3 años, demostró el efecto beneficioso de las estatinas en la prevención primaria al reducir la mortalidad total (HR, 0,56) y los eventos cardiovasculares (hazard ratio (HR), 0,44), incluyendo un subgrupo de mayores de 74 años6.
El ensayo clínico PROSPER tenía 2 brazos: uno de prevención primaria con 3.239 mayores de 70 años y otro de prevención secundaria. En el subgrupo de prevención primaria no se demostró una disminución significativa de muerte por cardiopatía isquémica y de infarto de miocardio no fatal en los tratados con pravastatina7. La mayoría de los estudios, exceptuando el ALLHAT-LLT y el PROSPER, han demostrado el beneficio de la estatinas en la prevención primaria.
El National Cholesterol Education Program (NCEP/ATP III) actualizó las recomendaciones de tratamiento para adultos en 2004, donde aboga por el uso de fármacos hipolipemiantes en mayores de 65 años para la prevención primaria en función de los factores de riesgo, el riesgo estimado a los 10 años, las cifras de cLDL, la presencia de enfermedad arteriosclerótica subclínica detectada mediante métodos no invasivos, la coexistencia de otras enfermedades, el estado funcional, consideraciones sociales y económicas, y el número de pacientes necesarios por tratar (NNT) para obtener beneficio. Así, en hombres mayores de 65 años y mujeres mayores de 75 años con múltiples factores de riesgo, con un riesgo estimado a los 10 años de un 10–20% y que tras tratamiento dietético el cLDL continúa siendo mayor a 130, habría que considerar el uso de fármacos hipolipemiantes8.
No existen ensayos clínicos en mayores de 80 años sobre el uso de estatinas tanto en prevención primaria como secundaria.
Por último, como bien refieren los autores, los efectos secundarios de las estatinas están relacionados con dosis elevadas, con la polifarmacia y con las interacciones medicamentosas, especialmente cuando se utilizan en asociación con gemfibrozilo. Las estatinas que son metabolizadas a través de la enzima citocromo p450 3A4 (lovastatina, simvastatina y, en menor medida, atorvastatina) tienen múltiples interacciones con fármacos que inhiben esta vía (amiodarona, diltiazem, verapamil, azoles antifúngicos, ciclosporina, macrólidos) y, por tanto, elevan los niveles sanguíneos. El uso de estatinas como fluvastatina, pravastatina, rosuvastatina y, en caso de precisar un fibrato, el fenofibrato, limitarán en los mayores las interacciones farmacológicas y los casos de rabdomiólisis9.
En el caso de prescribir estatinas junto con otro fármaco hipolipemiante en los mayores de 65 años, las evidencias son escasas; se puede asociar ezetimiba, fenofibrato, niacina o ácidos omega 310.
