Introducción y objetivos: El envejecimiento conlleva el aumento de las enfermedades crónicas, pluripatología, fragilidad y discapacidad que genera múltiples ingresos hospitalarios. Una cooperativa de seguros de asistencia sanitaria diseñó un programa de atención al paciente crónico y pluripatológico con el objetivo de garantizar continuidad asistencial, mejorar la eficacia clínica y optimizar recursos sanitarios. Se trata de una estructura trasversal en la que médicos y enfermeras dan asistencia especializada en domicilio a pacientes crónicos reagudizados que previamente a la creación de dicha unidad requerían ingreso hospitalario y realizar seguimiento hasta la situación de final de vida. El objetivo es analizar los pacientes centenarios en seguimiento domiciliario.
Material y método: Inicio programa junio 2011. Se seleccionaron pacientes con 2 o más ingresos en el último año, controlados por equipo multidisciplinar: internistas, geriatras, médicos de cabecera y enfermeras. A las 24h post-alta fueron visitados por internista/geriatra y enfermera (equipo de intervención) y sucesivamente por médico de cabecera y enfermera, disponiendo de un teléfono directo atendido por enfermería. En caso de descompensación, el equipo de intervención realizaba hospitalización domiciliaria (HD) hasta estabilización. Variables evaluadas: edad, sexo, Barthel, Charlson, patologías, úlceras al ingreso, cuidador principal, estancia al programa, lugar del fallecimiento, necesidad de sedación. Grado de satisfacción mediante encuesta aleatoria analógica (0-10).
Resultados: Se incluyeron 1.273 pacientes junio 2011-diciembre 2017. Edad media 85±7 (55% mujeres). Pluripatológicos 1.128 (89%). Promedio días de estancia: 359±426. El equipo de intervención realizó 0,9±1,8 visitas por paciente y mes, cabeceras 2±2, enfermería 3,5±4,4.
De los pacientes incluidos: 55 centenarios (4%); 38 mujeres (69%). Pluripatológicos 50 (91%). Barthel 0-30: 37 pacientes (67%). Patologías por pacientes: demencia 33 (60%), insuficiencia cardiaca 32 (58%), infarto de miocardio 11 (20%), enfermedad cerebrovascular 12 (22%), diabetes 10 (18%), patología renal moderada/severa 16 (29%), neoplasias 10 (18%), úlceras 22 (40%). Cuidador principal formal: 38 (69%), institucionalizados 7 (13%). Fallecimiento en domicilio 49 (89%). Han precisado sedación 16 (29%). Promedio días de estancia en el programa: 160 días.
Conclusiones: El programa PAPPA ha conseguido controlar en domicilio pacientes crónicos pluripatológicos centenarios, reduciendo ingresos y con alto grado satisfacción hasta su fallecimiento.
