CARTAS AL DIRECTOR
Heparinas de bajo peso molecular en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente anciano
González Lorenzo, F. y Díaz Lobato, S.
Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Correspondencia: Dr. Fernando González Lorenzo. Pablo Luna, 6, 4º-E. 28046 Madrid.
Recibido el 8-6-99; aceptado el 29-6-99.
La incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) aumenta exponencialmente con la edad. Otros factores que se asocian frecuentemente son: las neoplasias, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), patologías cardiacas, insuficiencias venosas crónicas, las infecciones y la inmovilización (1).
Los objetivos del tratamiento de la ETV son evitar la extensión y la recidiva del proceso trombótico local. En 1992, Brandjes demostró que la heparina no fraccionada (HNF) era un tratamiento eficaz y relativamente seguro. Sin embargo, los inconvenientes que presenta son su reducida biodisponibilidad a bajas dosis, sus variaciones interindividuales a dosis fijas y su necesidad de monitorización.
Recientemente con la descripción de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) por Jonhson et al (2) en 1976 y su introducción en la clínica en 1980, asistimos a una nueva era en la profilaxis y en el tratamiento de la ETV. Su especial farmacocinética permite una mayor biodisponibilidad, al ser administrada por vía subcutánea, una respuesta más predecible y homogénea y una disminución de efectos secundarios, como la osteoporosis y las hemorragias, cuya incidencia está aumentada en la población anciana.
Dahan et al (3) han comprobado en su estudio randomizado, doble ciego, con 270 pacientes de más de 65 años, la eficacia de las HBPM (enoxaparina 60 mg), en la prevención de la ETV. La incidencia de la ETV, en el grupo tratado con HBPM fue del 3,8% (5/133) frente al 11,4% (15/132) del grupo placebo.
Forette y Wolmark (4) han confirmado la seguridad de la nadroparina cálcica (0,3 ml-3075 unidades anti-Xa) frente a la heparina cálcica en la profilaxis de la ETV en 295 pacientes que presentaban inmovilidad, con edades superiores a los 80 años. En el grupo tratado con la heparina cálcica se dieron las siguientes complicaciones: un episodio de trombosis venosa profunda, un episodio de embolismo pulmonar, cuatro eventos hemorrágicos mayores, un caso de trombopenia y tres reacciones alérgicas; mientras que en el grupo de la nadroparina sólo se presentó un cuadro de reacción alérgica.
Bergman et al (5) realizaron un estudio randomizado, doble ciego, multicéntrico, con 442 pacientes ancianos hospitalizados, con tratamiento profiláctico para la ETV. De estos pacientes, 207 recibieron enoxaparina (20 mg), una dosis subcutánea al día y a 216 pacientes se le administraron HNF subcutánea (5000 u), dos veces al día. La incidencia de ETV fue de un 4,8% en el grupo de la HBPM frente al 4,6% en el grupo tratado con la HNF (p= 0,0005). Seis pacientes presentaron complicaciones hemorrágicas: dos pacientes (1,4%) en el grupo tratado con la HBPM (una hemorragia mayor y otra menor) y cuatro pacientes (1,8%) tratados con la HNF (dos hemorragias mayores y dos menores). Este estudio indicaba que la nadroparina era mejor tolerada y tan segura como la HNF en la profilaxis de la ETV en pacientes ancianos.
Harenberg et al (6) comprobaron la eficacia y seguridad de las HBPM como tratamiento a largo plazo, en la profilaxis de la recurrencia de la ETV en pacientes que presentaban contraindicaciones al uso de los anticoagulantes orales. Esta pauta tenía además la ventaja de su administración a dosis fijas y sin necesidad de monitorización.
Por ello, creemos que se debería plantear el uso de las HBPM en aquellas situaciones que planteen dificultades para la realización de controles analíticos, como el habitar en poblaciones rurales alejadas de centros hospitalarios, personas de edad muy avanzada, consumo de altas dosis de fármacos que interfieran con la actividad de los anticoagulantes orales, si el paciente presenta deterioro de sus funciones cognitivas o hay dudas sobre la falta de colaboración por parte del enfermo, si presenta enfermedades crónicas debilitantes como EPOC, diabetes, etc., o bien, si después de proponer esta modalidad de tratamiento, el paciente muestra su preferencia por el uso de la HBPM.
Aunque se precisan más estudios específicamente dirigidos a la población anciana, las HBPM, dadas sus especiales características farmacocinéticas, se perfilan como el tratamiento ideal en estos pacientes (7) y se espera que tengan un papel primordial en el futuro del tratamiento de la ETV.
BIBLIOGRAFIA
1.Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Golleski JJ. Factors associated with correct antemorten diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982;73:822-6.
2.Jonhson EA, Kirkwood TB, Stirling Y, Pérez-Requejo JL, Ingram GIC. Four heparin preparations: anti-Xa potentiating effects of heparin after subcutaneous injection. Thromb Haemost 1976;35:586-97.
3.Dahan R, Houlbert D, Caulin C, Cuzin E, Viltart C, Woler J, Segresta JM. Prevention of deep vein thrombosis in elderly medical in patients by a low molecular weight heparin: a randomized double- blind trial. Haemostasis 1986;16:159-64.
4.Forette B, Wolmark Y. Calcium nadroparin in the prevention of thromboembolism disease subjects. Study of tolerance. Press Med 1995;24: 567-71.
5.Bergmann JF, Neuhart E. A multicenter randomized double-blind study of enoxaparin compared with unfractionated heparin in the prevention of venous thromboembolism disease in elderly in-patients bedridden for an acute medical illness. The Enoxaparin in Medicine Study Group. Thromb-Haemost 1996;76:529-34.
6.Harenberg J, Huhle G, Piazolo L, Giese C, Heene DL. Long-term anticoagulation of outpatients with adverse events to oral anticoagulants using low-molecular-weight heparin. Semin Thromb Hemost 1997;23: 167-72.
7.Gensini GF, Rostagno C, Caciolli S. Treatment options for acute venous thromboembolism in the older patient. Geriatrics 1998;53:34-7.
Papel del trabajador social en un centro de día para mayores
Seijas Rosende, B.*; Carbón Sueiro, R.*; Millán Calenti, J. C.**
* Instituto Gerontológico Gallego ** Universidad de La Coruña. IGG.
Correspondencia: José Carlos Millán Calenti. Instituto Gerontológico Gallego (EUE). Xoán XXIII, s/n. 15704 Santiago de Compostela.
E-mail: jmcalent@usc.es.
Recibido el 23-3-99; aceptado el 23-6-99.
Las necesidades de atención derivadas de la dependencia, sobre todo en las personas mayores (1, 2) exigen la puesta en marcha e incremento de los distintos recursos de atención dirigidos a los mayores (3), tratando de disminuir la carga asistencial de los cuidadores familiares (4).
Los Centros de Día para Mayores (CDM) permiten el mantenimiento del anciano en su entorno familiar (3, 5), retrasando la institucionalización, y propiciando, en muchos casos, la aceptación del problema generado.
El equipo de un CDM está formado por diferente personal, entre el que se encuentra el trabajador social (TS) (6) y sin cuya acción conjunta e interdisciplinar, sería imposible conseguir una atención integral del usuario (5, 7).
La metodología del trabajo social establece que la intervención ha de basarse en el conocimiento de la realidad; para ello, es necesario conocer y valorar las áreas vitales como la familia, los recursos económicos y la red social.
En el CDM, distinguimos tres niveles de intervención, el individual/familiar, el grupal/comunitario y el institucional. En cuanto al primer nivel, diferenciamos tres fases: de admisión, en donde se realiza una identificación del problema para establecer un diagnóstico social; es imprescindible prestar atención a aspectos como las relaciones familiares, vecinales, sociales, las redes de apoyo, etc., así como conocer al potencial usuario, la situación que origina su entrada en el Centro y decidir si es apropiado su ingreso. La planificación del plan de acción es la segunda fase a realizar una vez decidida la admisión del usuario, procediéndose al planteamiento de los objetivos operativos a seguir y de las actividades a realizar tanto con el anciano como con su familia. La última de las fases es la implantación del plan de acción, que consistirá en poner en marcha las actividades específicas propuestas para cada usuario/familia.
En todo momento se debe fomentar la participación de la familia, a la que se mantendrá informada de cómo evoluciona el usuario, así como de los programas de apoyo existentes, y de todos aquellos recursos dependientes de las instituciones públicas o privadas que mejor se adapten a sus necesidades (8).
La labor del TS en el nivel grupal/comunitario puede dividirse en dos vertientes, por un lado están las intervenciones que se realizan con los usuarios y profesionales del Centro, y por otro las que se realizan con la población externa.
Así, en lo que se refiere a los usuarios, una buena fórmula de promoción de la salud es la organización de grupos. Helen Northem (9), diferencia en salud cinco tipos de grupos: de educación, terapéuticos, de autoayuda, para el cambio social y de profesionales, contemplando todos ellos entre sus objetivos el romper el aislamiento, adquirir fuerza como grupo, compartir experiencias y aprender de las vivencias de otro para así poder recibir apoyo y trabajar en la búsqueda de alternativas conjuntas.
En relación a los profesionales, el TS participa activamente en la elaboración de los distintos programas que realiza el equipo interdisciplinar del CDM, así como en la organización del mismo.
Otra de las vertientes, es la referida al trabajo realizado en la comunidad (10), destacándose en este caso entre las actividades a realizar el conocer la zona, difundir las características del CDM y de los servicios que presta, sensibilizar a la población a fin de mejorar la imagen de los mayores, y la organización de la red de voluntarios propios del CDM, que incluye la selección, formación en relación a la actividad a prestar, distribución de actividades y reuniones periódicas para facilitar el contacto y seguimiento permanente entre éstos y el propio TS.
En cuanto al nivel institucional, hacer referencia a las intervenciones realizadas con la red institucional próxima al contexto del centro. Para ello, resulta imprescindible realizar y actualizar periódicamente un registro de todas aquellas instituciones proveedoras de dispositivos complementarios a los del CDM, para así poder establecer canales efectivos de colaboración y coordinación.
El TS deberá intervenir en el ingreso, la estancia y la salida del usuario del CDM, analizando en cada caso los diferentes aspectos que presenta el enfermo, utilizando los recursos existentes de manera racional, para así alcanzar la recuperación o distanciar las posibles recaídas.
Es necesario que el TS mantenga reuniones con el equipo interdisciplinar para la puesta en común de datos, a fin de evitar que su actuación se reduzca a situaciones que podríamos llamar de «cajón de sastre»; es decir, únicamente porque nadie las atiende se les pone la etiqueta de «problema social» y por ello tarea del TS.
BIBLIOGRAFIA
1.González I. Los mayores ante el siglo XXI: hacia una mayor calidad de vida. Sesenta y más 1998;153:3-11.
2.World Health Organization: International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps. Geneve: WHO; 1980
3.Caballero García JC, Santamaría Ortíz J. Demencia y Servicios sociales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991;26(2):102-8
4.Millán Calenti JC, Gandoy Crego Manuel, Cambeiro Vázquez J, Antelo Martelo M, Mayán Santos JM. Perfil del cuidador de enfermo de Alzheimer en la Comunidad Autónoma Gallega. Geriatrika 1998;14(9): 33-7.
5.Sancho Catiello MT. Centro de Día: Conceptualización. En: Gil Montalbo M, coordinador. Centros de Día para personas mayores dependientes, guía práctica. Madrid: Instituto Nacional de Servicios Sociales; 1996. p. 49-66.
6.Gandoy Crego M, Millán Calenti JC, Antelo Martelo M, Cambeiro Vázquez J, Mayán Santos JM. El papel del psicólogo en un centro de día psicogeriátrico. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34(1):44-7.
7.Yanguas Lezaun JJ, Leturia Arrazola FJ. Desarrollo de un modelo psicosocial y operativo de intervención en Centros de Día. En: Gil Montalbo M, coordinador. Centros de Día para personas mayores dependientes, guía práctica. Madrid: Instituto Nacional de Servicios Sociales; 1996. p. 139-54.
8.Beaver ML, Miller DA. La práctica clínica del trabajo social con las personas mayores. Barcelona: Paidós Ibérica, S.A; 1998.
9.Northem H. Social work groups in health settings: promises and problems. En: Rosenberg G, Rehr H. Advancing social work practice in the health care field. New York: The Haworth Press; 1983.
10.Suárez R. Trabajo social en centros socio-sanitarios. En: Colom D, Miranda M. Organizaciones de Bienestar. Zaragoza: Mira Editores; 1998. p. 90-100.
Palabras terminales
Motlis, J.
Gerontólogo clínico. Raahana (Israel).
Inesperadamente leo en la Revista Médica de Israel una crónica acerca del Congreso Internacional de Gerontología que se verificó en septiembre de 1998 en Montreal, Canadá. Se centró en las múltiples caras del estado psíquico y mental, del enfermo crónico terminal. Para darle énfasis al Congreso se invitó a representantes de las religiones cristiana, judía y budista.
Cuántos decenios transcurrieron para que los gerontólogos descubrieran que los enfermos crónicos terminales no sólo sufren físicamente sino también mentalmente y que también había que preocuparse de este aspecto de su personalidad, lo que Hipócrates con su teoría holística de la medicina enseñara hace 2.400 años...
Hubo dos ponencias destacadas. La primera, española: no comunicar al paciente el diagnóstico y el pronóstico acerca de su mal infausto, con lo que concuerdo y practico en mi diario vivir médico. ¿Agregar terror prepotente a la miseria humana ignorante y suspicaz?
La segunda: tratar el dolor «ad libitum» con analgésicos, especialmente en la última semana de vida de estos desafortunados. No me enteré que se aconsejara en esta etapa del gerópata una conversación con una representante de una de las religiones invitadas al Congreso. ¡Cuánto bien les haría a estos enfermos, especialmente a aquellos que el destino abandonó sin familiares!
Lo que no se dijo en dicho Congreso y con este preámbulo debió comenzarse: «Exiliar del uso diario de la Gerontología la palabra «terminal». Ya en mi libro «Las Seis Caras del Dado de la Vejez» (Ed. Altalena, 1985) dediqué un capítulo a este tema. Recalco algunos puntos:
1. Enfermos que en su tiempo fueron «terminales» hoy no lo son: tuberculosos, sifilíticos, pacientes con endocarditis lenta, con tifus, exantemático y abdominal, etc. En mis años mozos, siendo ya médico fui «deshauciado» por un concilio médico por padecer de tuberculosos cavitaria activa. De esto hace exactamente 51 años. Entonces estaba en boga médica el verbo «desahuciar». Hoy la moda lo ha reemplazado por «enfermo terminal»...
2. Cuántas veces hemos comprobado nosotros los médicos, y también el vulgo, errores de diagnóstico.
3. Los avances de la Oncología y de la Cirugía, especialmente, han demostrado que diagnósticos y tratamientos oportunos transforman el negro horizonte del enfermo terminal en una alborada de luz y esperanza. Recordamos:
«La incurabilidad es un estado del cuerpo. La desesperación es un estado del alma. Los enfermos pueden tolerar la incurabilidad, pero no la pérdida de la esperanza.» (Gail McBride).
«El mejor médico es el que da más esperanzas» (Samuel Coleridge).
No existen enfermos terminales. Sí existen palabras terriblemente terminales.
