NOTA CLINICA
Trastorno delirante somático secundario a neurosífilis
Pérez-Poza, A.; Pérez-Poza, P.; Fernández, C.; Bernad, J. M. y Rodríguez, L.
Hospital «Miguel Servet». Servicio de Psiquiatría. Zaragoza.
Correspondencia: A. Pérez-Poza. Servicio de Psiquiatría. Hospital «Miguel Servet». Pº Isabel la Católica, 1-3. 50009 Zaragoza.
Recibido el 14-1-99; aceptado el 5-6-99.
RESUMEN
El renovado interés por la infección del sistema nervioso central por el Trepanema Pallidum justifica la presentación de un caso de neurosífilis. En este trabajo se presenta un caso de trastorno delirante somático secundario o neurosífilis. Este caso cumpía criterios suficientes para elaborar un proceso de diagnóstico diferencial de enfermedades físicas manifestadas por trastornos mentales que incluía una batería de pruebas complementarias. La respuesta positiva a un protocolo de tratamiento etiológico con penicilina supuso una mejoría de los síntomas.
Palabras clave
Neurosífilis atípica. Trastorno delirante somático.
Somatic deliriant disorder secondary to neurosyphilis
SUMMARY
The renovated interest of central nervous system infection by the Treponema Pallidum justify the presentation of one case of neurosyphilis. This study presents a case of somatic type of delusional disorder due to neurosyphilis. This case fulfilled sufficient criteria as to elaborate a process of differential diagnostic of physicall illness in patients with mental disorders, which include a battery laboratory test. The positive response to a protocol with penicillin improved the clinical symptoms.
Key words
Atypical neurosyphilis. Somatic type delusional disorder.
INTRODUCCION
Las características esenciales del trastorno psicótico debido a enfermedad orgánica son las alucinaciones y/o ideas delirantes que se consideran debidas a los efectos fisiopatológicos directos de una enfermedad médica. No se establecerá este diagnóstico si la alteración aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium; tampoco se establecerá el diagnóstico de trastorno psicótico debido a enfermedad médica si las ideas delirantes aparecen exclusivamente en el transcurso de una demencia (1).
Las alucinaciones pueden ser de cualquier modalidad sensorial (visuales, olfativas, gustativas, táctiles o auditivas). Para determinar si el trastorno psicótico es debido a una enfermedad somática, se debe establecer claramente la relación etiológica con la enfermedad. Aunque no hay normas infalibles para determinar esto, existen algunas orientaciones. Una consideración es la asociación temporal entre el inicio del trastorno psicótico y la exacerbación clínica de la enfermedad orgánica o la relación entre la remisión de esta y el trastorno psicótico. Otra consideración importante es la tipicidad de la clínica, de manera que una edad de inicio tardía o la presencia de alucinaciones visuales u olfativas no característicos de un trastorno psicótico primario (2).
La neurosífilis aparece a los 10 o 15 años de la primoinfección por treponema. Con el descubrimiento de la penicilina se ha convertido en una enfermedad infrecuente (3). La neurosífilis suele afectar a los lóbulos frontales provocando cambios de personalidad, deterioro del juicio e irritabilidad. Del 10 al 20% de la población afectada presenta delirios, en general, de carácter megalomaníaco. El progreso de la enfermedad produce demencia y temblor que puede obligar al paciente a permanecer en la cama con sífilis neuroparética. Entre los síntomas neurológicos se encuentran las pupilas de Argyll-Robertson, pequeñas, irregulares y desiguales y con respuesta a la luz/distancia disociada, temblor, disartria e hiperreflexia. El análisis del líquido cefalorraquídeo muestra linfocitosis, aumento de proteínas y resultado positivo en la prueba VDRL (4, 5).
Una forma de presentación del trastorno psicótico secundario a enfermedad orgánica o somática es con predominio de ideas delirantes y uno de los contenidos delirantes posible puede ser de tipo somático, en especial contenidos delirantes que hacen referencia a infecciones (p.e. bacterias, virus, parásitos) o a estar invadidos por insectos sobre la piel o debajo de ella. Suele existir antecedentes en este tipo de pacientes, bien de lesiones cerebrales o de abuso de sustancias. La frustración causada por el síntoma puede llevar a algunos pacientes al suicidio (2, 6, 7).
CASO CLINICO
Una anciana de 75 años, de buen aspecto, ingresó en nuestro hospital en la sección de Traumatología por una fractura de cadera. Los especialistas en Traumatología solicitaron una interconsulta al servicio de Psiquiatría cuando la paciente les contó que, desde hacía una año, sentía que unos «bichos» habían «invadido» su casa. Utilizó insecticidas, lavó sus ropas aplicando diferentes productos, avisó a diferentes compañías de desinfectación pero nadie le ayudó. En los últimos meses sentía los «bichos» por debajo de su piel y llegó a aislar alguno en botes que llevaba a laboratorios de diversos hospitales para analizar, pero todos los resultados resultaban negativos. Estaba muy alterada, acabó por estar completamente aislada y confesó después que, en algún momento, había estado tan desesperada que había pensado en el suicidio.
La paciente gozaba de buena salud hasta el año anterior, no tenía hábitos tóxicos, no había antecedentes psiquiátricos, ni personales ni familiares; aunque la familia la define como una persona solitaria y extravagante. No había contraído matrimonio y había vivido sola muchos años.
En la entrevista, la paciente se mostraba colaboradora, con buen nivel de atención, aunque se preocupaba y ponía nerviosa cuando hablaba de los «bichos» que no habían conseguido erradicar de su piel y la preocupación porque su casa siguiera infestada cuando ella volviera. Negó en todo momento que esta infestación pudiera ser fruto de su imaginación. El estudio cognitivo fue normal y su estado de ánimo era depresivo con ansiedad intensa. A la familia le parecía que había experimentado cambios en su personalidad en forma de mayor nerviosismo, irritabilidad y labilidad afectiva. Su convicción sobre la «infección» e «invasión» por «bichos» era irreductible pero no se evidenciaba cualquier otra creencia falsa.
La exploración neurológica fue normal. Los análisis de Bioquímica y Hematología fueron igualmente normales. TAC cerebral, electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax: normales. Vitamina B12, el ácido fólico y las hormonas tiroideas: normales. Calcemia, cupremia y ceruplasminemia eran normales. Serologías a hepatitis B y C y a HIV: negativas. Las serologías en sangre a lues: VDRL positiva a títulos 1/64 y FTA-ABS fue positiva (2+). En el líquido cefalorraquídeo se encontró linfocitosis (15 células/mm3, 100% linfocitos), aumento de la cifra de proteínas (110 mg/dl), serología VDRL positiva a títulos 1/32 y ADA normal.
Se diagnosticó de neurosífilis y se trató con penicilina G a dosis de 12 millones de unidades intravenosas/día durante 14 días, seguido de penicilina benzatina a dosis de 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez por semana durante tres semanas. Durante los tres meses siguientes se añadió tratamiento sintomático con risperidona luego se abandonó el tratamiento con neurolépticos, permaneciendo asintomática los siguientes nueve meses.
DISCUSION
La enfermedades somáticas deben ser tenidas en cuenta como causa etiológica en pacientes con trastornos delirantes, en especial en aquellos casos en que la presentación es atípica. En este caso nos llamó la atención la edad geriátrica de la paciente, el corto período de evolución (un año tan sólo) y la presencia de alucinaciones más características de cuadros somáticos que de episodios psicóticos primarios, como son las alucinaciones táctiles y las alucinaciones visuales de esta paciente (2, 6).
Así pues, aunque tanto exploración neurológica, como el resto de la exploración física eran normales procedimos a la realización del protocolo de pruebas complementarias para realizar un correcto diagnóstico diferencial con procesos orgánicos que pueden causar clínica psicótica (tabla I) (5).
Tabla I. Patologías orgánicas que pueden ocasionar delirios |
| Trastorno de los ganglios basales: enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington. |
| Estados deficitarios: B12, folato, tiamina, niacina. |
| Delirium. |
| Demencias: Enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Pick. |
| Inducción por sustancias: anfetaminas, anticolinérgicos, antidepresivos, antihipertensivos, fármacos antituberculosos, agentes antiparkinsonianos, cimetidina, cocaína, disulfiram, alucinógenos. |
| Endocrinopatías: adrenales, tiroideas, paratiroideas. |
| Patología del sistema límbico: epilepsia, enfermedades cerebrovasculares, tumores. |
| Sistémica: encefalopatía hepática, hipercalcemia, hipoglucemia, porfiria, uremia. |
| Enfermedades infecciosas: sífilis, SIDA. |
En algunos casos la neurosífilis es asintomática (infección meníngea con pleocitosis, proteinorraquia y VDRL positivo), en otros casos se desarrolla un cuadro meningovascular entre 6 meses y 12 años después de la primera infección, caracterizado por un cuadro similar a un accidente cerebrovascular, o un cuadro encefalítico con trastorno psiquiátrico, como cambios de la personalidad previa o labilidad afectiva. La sífilis parenquimatosa, tercera forma de manifestación, tras una fase de latencia, puede producir una tabes dorsal (normalmente después de 15-30 años de la infección primaria), o una parálisis general progresiva, con síntomas similares a la demencia: trastornos de memoria, disartria, mioclonos, hiperreflexia, cambios de personalidad, irritabilidad y psicosis. Al inicio, estos síntomas pueden ocupar todo el cuadro clínico. Tales manifestaciones psicóticas pueden adoptar una forma maníaca, aunque con un discurso generalmente menos ingenioso que el de un maníaco endógeno, o con rasgos de demencia. La otra forma de presentación habitual es la forma depresiva con delirios somáticos. En cualquiera de los casos, la evolución de la enfermedad sin tratamiento es hacia la parálisis motora con pronóstico infausto (8, 9).
El diagnóstico de neurosífilis se basa en los hallazgos clínicos y en el exámen de laboratorio del suero y LCR. Aunque es frecuente encontrar hallazgos en el EEG fundamentalmente en forma de lentificación y en la TAC en forma de atenuación de la sustancia blanca periventricular a nivel frontoparietal, éstos son inespecíficos y de poca ayuda diagnóstica en la neurosífilis (5, 10).
Aunque nosostros realizamos un diagnóstico de psicosis secundaria a neurosífilis, cabe, no obstante, la posibilidad de considerar de que la paciente presentaba un cuadro de neurosífilis con un cuadro psicótico de base de carácter delirante, lo que complicaría el tratamiento y la evolución (11), pero, por el momento, el período que ha permanecido la paciente asintomática sin neurolépticos parece desechar esta posibilidad. La prudencia aconseja mantener un seguimiento psiquiátrico a la vez que neurológico por un periodo más prolongado.
En definitiva, vemos que la relación etiológica de estos cuadros mentales orgánicos no siempre resulta sencilla de establecer. Los trastornos mentales relacionados con un problema orgánico tiene una especial trascendencia en cuanto a su magnitud y gravedad entre determinadas poblaciones como puede ser la población anciana (12).
Seward (13) refiere que un 12% de las solicitudes de interconsulta al psiquiatra en un hospital de tamaño medio general fueron debidas a desordenes mentales orgánicos. Asimismo, Roulaux (14) en un estudio retrospectivo, en el que se analiza el contenido de 10 años de consulta de Psiquiatría de ancianos, se refiere que el 34,1% de los pacientes fueron diagnosticados de desorden mental orgánico.
A pesar de esto, los trastornos mentales orgánicos son, con mucha frecuencia, infradiagnosticados en pacientes geriátricos con síntomas psiquiátricos (12), siendo ésta una de las razones que contribuyen al mayor riesgo de muerte de los pacientes ancianos ingresados por un problema psiquiátrico que puede llegar a ser hasta 7,5 veces mayor que en la población general (13).
Como conclusión, es de gran importancia para el médico la adecuada valoración de los síndromes psiquiátricos y establecer el adecuado diagnóstico etiológico con el fin de distinguir los procesos que tienen un origen funcional de aquellos llamados orgánicos (secundarios a enfermedad somática). Se debe realizar una batería selectiva de pruebas complementarias en aquellos casos psiquiátricos en los que se sospeche trastorno mental orgánico (tabla II) (15).
Tabla II. Batería selectiva de pruebas complementarias en el caso de sospecha de Trastorno Mental Orgánico |
| Batería de admisión selectiva en el paciente psiquiátrico general: |
| * Hemograma y fórmula. |
| * Bioquímica sanguínea. |
| * Sistemático de orina. |
| * Hormonas tiroideas. |
| * Serología de lúes. |
| * Calcemia. |
| Batería de pruebas diagnósticas y de laboratorio en pacientes con demencia de inicio reciente: |
| * Electrocardiograma. |
| * Radiografía de tórax. |
| * Electroencefalograma. |
| * TAC craneal. |
| * Niveles de ácido fólico y vitamina B12. |
| * Marcadores de hepatitis vírica y VIH. |
| * Estudio de líquido cefalorraquídeo. |
| * Ceruloplasminemia y cupremia. |
BIBLIOGRAFIA
1.DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995. p. 303-17.
2.Kaplan HI, Sadock BJ. Grebb JA. Sinopsis de Psiquiatría. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1996. p. 349-526.
3.Fischer A. Tertiary syphilis in Denmark 1961-1970, a description of 105 cases not previosuly diagnosed or specifically treated. Acta Derm Venereol 1976;56:485-6.
4.Biller J, Kathol RH. The interface of Psychiatry and Neurology. Psychiatr Clin North Am 1992;15:283-4.
5.Hart JJ. Paranoid states: Clasification and management. Br J Hosp Med 1990;44:34-6.
6.Galindo Menendez A. Neurosífilis parenquimatosa. Formas de inicio insidioso (demencia) y agudo (maniforme). Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 1996;24:261-7.
7.Rippon G. Paranoid-nonparanoid differences: Psychophysiological parallels. Int J Psychophysiol 1992;13:79-80.
8Vilata Corell JJ. Sífilis. En: Farreras P, Rozman C, eds. Medicina Interna. 13ª ed. Madrid: Mosby-Coyma; 1995;2. p. 2376-82.
9.Crespo Hervás MD, Martín Vázquez MJ, García Vicent V. Enfermedades infecciosas. En: Rojo Rodes JE, Cirera Costa E, eds. Interconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson; 1997. p. 345-51.
10.Gastal B. Atypical neurosyphilis: report of a case. Arq Neuropsiquiatr 1995;53:494-7
11.Weitbrecht HJ. Errores del diagnóstico psiquiátrico en la práctica médica. Barcelona: Toray; 1968. p. 1-110.
12.Sheline Y. Quantifying undignosed organic mental disorder in geriatric inpatients. Hosp Community Psychiatry 1990;41:1004-8.
13.Seward LN, Smith GC, Stuart GW. Concordance with recommendations in a consultation-liaison Psychiatry service. Aust N Z J Psychiatry 1991; 25:243-54.
14.Roulaux TA, Oei TT, Jansen-op-deHaar MM. A decade of psychiatric consultation with elderly patients in a Dutch general hospital. Int Psychogeriatr 1993; 5:103-8.
15. Rosse RB, Giese AA, Deutsch SI, Morishisa JM. Pruebas de laboratorio para el diagnóstico en Psiquiatría. Barcelona: Grass Ed; 1992. p. 1-95.
NOTICIAS DE ESPAÑA
Nombramiento del Profesor J. A. González Presidente de la Real Academia de Medicina de Salamanca
El Profesor J. A. González González, Presidente de la Sociedad Castellano Leonesa de Geriatría y Gerontología y Académico de Número de 1973, de la Real Academia de Medicina de Salamanca, ha sido nombrado recientemente Presidente de la misma. El Profesor González González es también Académico Correspondiente de la Real Academia Nacional de Medicina y de la Academia de Medicina de la República Dominicana.
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Barcelona, 2 de julio de 1999.
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Segunda Sesión: Fracturas del tercio proximal del fémur. Fracturas del cuello femoral.
Tercera Sesión: Fracturas del tercio proximal del fémur. Fracturas intertrocantéreas y subtrocantéreas. Fracturas periprotésicas.
Cuarta Sesión: Fracturas del extremo proximal del húmero.
Quinta Sesión: Fracturas de la extremidad distal del radio.
Sexta Sesión: Fracturas del raquis. Cifosis. Raquialgias.
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Programes d´atenció geriàtrica en el medi comunitari.
Secretaría general:
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Durante la celebración del VII Congreso Nacional y Europeo de la Confederación de Aulas y Universidades de Tercera Edad, celebrado en el Palacio de Albelda (Logroño), durante los días 20 a 23 de mayo, tuvo lugar la entrega de los siguientes premios de la I Semana Bibliográfica sobre Tercera Edad:
Trofeos
Gran Premio Confederación Nacional «Aulas y Universidades de Tercera Edad» a la Editorial que concurra con el mayor y más selecto lote de libros. IER (Instituto de Estudios Riojanos).
Premio Rioja, Excmo. Sr. Presidente de la Autonomía de La Rioja a la mejor labor en Enciclopedias. CARROGGIO Ediciones, en concreto a la Enciclopedia SENIOR.
Premio Parlamento de La Rioja al mejor libro de autor español. ESPASA CALPE - «Olvidos Rey Gudú» de Ana María Matute.
Premio Ciudad de Logroño del Excmo. Ayuntamiento a la Editorial que presente mejores obras literarias para los mayores. Editorial ALFAR - Colección «Libros de Mejor Vista»
Trofeo Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales a la Revista más completa en artículos y trabajos propios sobre Tercera Edad. Júbilo de la Editora Júbilo Comunicación
Trofeo Comunicación al mejor vídeo o multimedia presentado. «La Enfermedad Alzheimer» de Caja Madrid.
Premio «Francisco Gómez» a la edición más cuidada y adaptada a las Personas Mayores. IMSERSO por la «Colección conjunta sobre temas de Mayores».
Más información: Federación Nacional de Aulas y Universidades de la Tercera Edad. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Dirección General de Promoción del Libro, la lectura y las Letras Españolas. Sociedad General de Autores y Editores.
