La prevalencia de diabetes en las personas mayores es muy elevada, alcanzando en los individuos mayores de 75 años porcentajes cercanos al 30% en varones y al 33% en mujeres1. Según los datos del estudio Di@bet.es más de la mitad de la población con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en nuestro país tendría más de 65 años de edad1. Por tanto, el paciente tipo con DM2 en el mundo real suele ser un paciente mayor, lo que implica la existencia de peculiaridades fisiopatológicas y de unas características clínicas diferenciales que hacen que sea básico la individualización del plan terapéutico y de los objetivos de control, siendo un objetivo prioritario unánimemente aceptado evitar las hipoglucemias2,3.
El tratamiento farmacológico de la DM2ha incorporado numerosas novedades en los últimos años. Una de las más recientes es la incorporación de la familia de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), que actúan inhibiendo la reabsorción renal de glucosa en el túbulo contorneado proximal provocando glucosuria y disminución de la glucemia plasmática. Su acción es independiente de la insulina, por lo que resultan eficaces durante toda la evolución de la diabetes. Los iSGLT2 disponibles en el mercado español incluyen dapagliflozina, empagliflozina y canagliflozina. Son fármacos con una considerable eficacia, con descensos importantes de la HbA1c de alrededor del −0,7%4, sin aumentar el riesgo de hipoglucemias y que, debido a su efecto glucosúrico, inducen una pérdida ponderal media de 1,8-2kg (especialmente de masa grasa)5. Otro efecto añadido en principio beneficioso es un efecto hipotensor que parece relacionado con un efecto natriurético y de diuresis osmótica. Así, en el metaanálisis de Vasilakou et al.4 se encontró una disminución de la presión arterial sistólica de –4,45mmHg. Además, los iSGLT2 mejoran la dislipemia diabética: reducen triglicéridos, aumentan el colesterol HDL y, aunque pueden elevar muy ligeramente el colesterol LDL, no incrementan la relación colesterol LDL/HDL. A estos efectos beneficiosos hay que añadir una reducción del ácido úrico y un posible efecto antiproteinúrico y nefroprotector6. Debido a su mecanismo de acción, dependiente del filtrado glomerular, los iSGLT2 pierden eficacia cuando existe insuficiencia renal, y no se recomienda iniciarlos si el FG<60ml/min/1,73m2. Su principal efecto adverso son las candidiasis genitales y también se ha descrito un ligero aumento de infecciones genitourinarias4.
Si bien la función renal pudiera ser un limitante a su amplia utilización en la población anciana, la edad por sí misma no debería ser nunca una contraindicación para su uso, y ya existen estudios demostrando su eficacia y seguridad incluso en mayores de 75 años, aunque sí que es obligado aumentar las precauciones si se usa en pacientes de edad avanzada, por el mayor riesgo de deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos, hipotensión e insuficiencia renal, secundarias a la diuresis osmótica, en este grupo de pacientes7–9. Considerar ajustar la dosis y tomar precauciones pueden ser especialmente recomendables en pacientes que toman diuréticos de asa10. Futuros estudios nos informarán de la relevancia de otros potenciales efectos secundarios, como el incremento del riesgo de cetoacidosis11 o de alteraciones del metabolismo óseo12, o de sus posibles efectos beneficiosos sobre la enfermedad de Alzheimer13.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en los pacientes con DM2 en la población general. Así, incluso después de ajustar por diversos factores de riesgo clásicos, el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular entre los pacientes diabéticos es más del doble en comparación con las personas sin diabetes14, si bien esta observación es más controvertida en la población anciana15. Como resultado, la esperanza de vida de los pacientes diabéticos es de unos 10-15 años más corta que la de los sujetos sin diabetes16. Por todo ello han sido tan significativos los resultados del estudio EMPA-REG-OUTCOME17 que nos muestra, en un plazo corto de tiempo (3 años), que en pacientes con DM2 con mal control metabólico y eventos cardiovasculares previos la adición de empagliflozina al tratamiento habitual, comparada al placebo, reduce la mortalidad por cualquier causa en un 32% y la mortalidad cardiovascular en un 38%. Este efecto, que futuros estudios deben confirmar para comprobar si se trata de un efecto clase, añade un valor añadido muy importante a los iSGLT2.
Otro aspecto diferencial de los iSGLT2 de gran interés en la práctica clínica, ya reseñado previamente, es su eficacia a lo largo de toda la evolución de la DM2, pudiendo usarse tanto en monoterapia como en asociación con otros fármacos antidiabéticos o con insulina18.
El papel de los iSGLT2 en el tratamiento de DM2 en el paciente de edad avanzada está aún por definir. En estos momentos, las agencias evaluadoras restringen su uso en ancianos por falta de experiencia, especificando diferentes puntos de corte de edad según el fármaco. Sin embargo, pensamos que la indicación de los iSGLT2 en pacientes ancianos debería tener en cuenta, más que la edad cronológica del paciente, otros aspectos como su función renal, las comorbilidades, la polifarmacia (especialmente el uso concomitante de diuréticos) o la existencia de hipotensión ortostática19. Los iSGLT2 no requieren ajustes posológicos en función de la edad, aunque lo prudente en ancianos es comenzar con dosis bajas.
En definitiva, los iSGLT2 son una opción terapéutica a considerar en la población anciana sin fragilidad con DM2, especialmente si presenta obesidad, hipertensión arterial y función renal conservada. Estos fármacos tienen un buen perfil de seguridad, con un muy bajo riesgo de hipoglucemias, aspecto clave en el paciente anciano. Además, podrían contribuir a reducir la mortalidad a corto plazo, algo no demostrado hasta ahora con ningún fármaco antidiabético. Aunque los inhibidores de la DPP4, añadidos a la metformina o en monoterapia, continúan presentando un perfil muy adecuado para el paciente anciano en general20, queda claro la necesidad de individualizar el tratamiento ideal para cada paciente, basándose en una completa valoración geriátrica global21.
Conflicto de interesesEl Dr. Francesc Formiga ha recibido honorarios por ponencias y/o asesoramiento de Boehringer-Ingelheim and Lilly, Glaxo SmithKline, Jansen, Novartis y Novo Nordisk, El Dr. Ricardo Gomez-Huelgas ha recibido honorarios por ponencias y/o asesoramiento de Boehringer-Ingelheim and Lilly, Glaxo SmithKline, Jansen, Novartis, Novo Nordisk y Sanofi. El Dr. Leocadio Rodriguez-Mañas ha recibido honorarios por ponencias y/o asesoramiento de Boehringer-Ingelheim and Lilly, Glaxo SmithKline, Jansen y Novartis.
