Se ha afirmado que el parkinsonismo inducido por fármacos (DIP) es la causa más prevalente de parkinsonismo secundario en la práctica clínica en el mundo occidental. Desde las primeras descripciones a principios de la década de 1950, la prevalencia de DIP parece estar aumentando y acercándose a la de la enfermedad de Parkinson idiopática (iPD), debido al envejecimiento de la población y al aumento de la polifarmacoterapia1. Los factores de riesgo para desarrollar DIP incluyen: edad avanzada, género femenino, dosis y duración del tratamiento, tipo de agente utilizado, deterioro cognitivo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, discinesia tardía y trastorno del movimiento preexistente2. En la mayoría de los pacientes el parkinsonismo es reversible al suspender el fármaco que lo ocasiona, aunque pueden pasar varios meses hasta resolverse completamente y en algunos pacientes incluso puede persistir. En este caso es necesario considerar la posibilidad de iPD que ha sido desenmascarada por el fármaco precipitante, y el tratamiento con agentes dopaminérgicos puede estar justificado3. El DIP afecta negativamente a la calidad de vida debido a mayor riesgo de producir discapacidad en pacientes mayores, y es potencialmente reversible4, lo que destaca la importancia del reconocimiento temprano de esta enfermedad.
Casos clínicosCaso 1Mujer de 82 años, independiente en actividades básicas e instrumentales, acude en 2 ocasiones al servicio de urgencias por síncopes. Hace 4 meses fallece su esposo. Dos meses más tarde acude a su médico de atención primaria para valoración de duelo. Comienza con toma de 3mg de bromazepam y 50mg de sertralina al día. Niega la toma de nuevos fármacos o productos de herbolario ni que haya tenido un cambio de dosis en las semanas anteriores y posteriores. Un mes después su familia detecta inexpresividad facial, apatía, lentitud de movimientos, temblor, caídas de repetición (más de 3 en menos de 2 meses), sin clara relación con ortostatismo. Comienza a limitar las salidas a exteriores por miedo a caer, y necesita ir en silla de ruedas para desplazamientos. No presenta fiebre, sudoración, ni clínica infecciosa.
En la exploración física destaca hipomimia, arrastre de los pies, aumento de la base de sustentación, distonía cervical, bradicinesia, temblor postural distal y rigidez en rueda dentada.
Como antecedentes médicos: hipertensión arterial y dislipidemia. Tratamiento previo: ácido acetilsalicílico 100mg/día, omeprazol 20mg/día, simvastatina 20mg en la cena, valsartán/amlodipino 160/5mg en el desayuno y amlodipino 2,5mg en la cena.
En las 2 visitas a urgencias se le realizó una TC craneal sin enfermedad aguda, destacando hipodensidades tanto parcheadas en la sustancia blanca periventricular como puntiformes en la región gangliocapsular. El hemograma y la bioquímica general resultaron sin datos patológicos, el sedimento urinario fue negativo y en la radiografía de tórax no hubo hallazgos significativos. El ECG, que mostraba ritmo sinusal a 67 lpm, no tuvo alteraciones de la repolarización. Se avisó a Geriatría para la valoración de caídas y deterioro funcional.
Se diagnostica de síndrome rígido-hipocinético simétrico bilateral, de probable etiología iatrogénica. Se recomienda retirar, en pauta descendente: bromazepam (suspendido al 4.° día), valsartán/amlodipino (suspendido desde el 1.er día), sertralina (suspendido al 4.° día), omeprazol (pauta descendente de 2 meses hasta la retirada).
A los 10 días la paciente únicamente mantenía temblor postural distal en los miembros superiores que, 7 días más tarde, se resolvió. No precisó ayudas técnicas para la deambulación desde el 4.° día tras el ajuste de fármacos. Al mes la paciente vuelve a salir sola a la calle, con un buen estado anímico. No ha vuelto a presentar caídas.
Caso 2Una médica de residencia remite a consulta externa de Geriatría a una mujer de 71 años que presenta deterioro funcional progresivo que ha pasado a severo hace unos 10 días. Presenta rigidez en tubo de plomo y bradicinesia generalizada que obliga a desplazamientos en silla de ruedas. La paciente precisa ayuda para comer por temblor distal en ambos miembros superiores, habla monótona, incontinencia fecal aguda, así como trastorno adaptativo reactivo en relación con dependencia, insomnio y alteración clara de la memoria reciente.
Diagnosticada de trastorno bipolar hace más de 20 años, precisó de 6 sesiones de terapia electroconvulsiva en un episodio de depresión delirante, con remisión completa. Es hipertensa, con obesidad mórbida; refiere seguimiento en consulta privada de neurología, donde le diagnostican una posible hidrocefalia normotensiva. En la TC craneal de hace un mes no se observa proceso patológico agudo, pero sí signos compatibles con microangiopatía de pequeño vaso.
Se encuentra en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100mg/día, omeprazol 20mg/día, simvastatina 10mg en la cena, amlodipino 5mg en el desayuno, quetiapina 200mg en el desayuno y la cena, pregabalina 75mg cada 8horas, oxcarbacepina 300mg cada 12horas (reintroducido hace 3 meses), losartán potásico 100mg en el desayuno, bromazepam 3mg cada 8horas.
Se diagnostica de parkinsonismo de probable etiología iatrogénica. Se recomienda suspender: oxcarbacepina, pregabalina, amlodipino y omeprazol. Se reduce la dosis de quetiapina a 25mg en el desayuno y la cena, bromazepam a 1,5mg en el desayuno y la cena. Se introduce gabapentina de 300mg en la comida y la cena. Debe ser incluida en sesiones de terapia ocupacional y fisioterapia.
Al mes de la visita la paciente camina con bastón y recupera la continencia de esfínteres. No presenta rigidez ni temblor. La paciente refiere mejora clara funcional a los 15 días del cambio de medicación. Ha adelgazado 8kg, sobre todo del perímetro abdominal, debido a la mejora en las ingestas compulsivas que presentaba previamente. Practica deporte a diario. Refiere encontrarse muy bien y ha vuelto a escribir libros.
DiscusiónLos principales agentes causantes de DIP son los antagonistas del receptor de la dopamina5, pero la lista de medicamentos sin un mecanismo de acción tan conocido y directo es grande (tabla 1). Todos los antipsicóticos, incluidos los atípicos, pueden producir parkinsonismo. Aunque muchos medicamentos causan parkinsonismo de una manera relacionada con la dosis, existe una enorme variación en la susceptibilidad individual1.
Fármacos implicados en la inducción o agravamiento de un parkinsonismo
| Neurolépticos |
|---|
| Fenotiacinasa: tiorizadinab, prometacinab, clorpromacinab, flufenacinab, perfenacinab, trifluorpromacina, mesoridacina, piperacetacina, acetofenacina, trimepracina, procloperacina, tietilperacinab Butirofenonasa: haloperidolb, flupentixolb, droperidol, triperidol Fenilbutilpiperidinasa: pimocidab, fluopirideno, molindona Ortopramidas y benzamidas sustituidasa: sulpiridab, alizaprida, tiapridab, veralipridab, metoclopramidab, clebopridab Dibenzacepina: loxapina Benzoquinolicinasa: tetrabenacinab Derivados de la rauwolfiaa: reserpina |
| Neurolépticos atípicos |
| Clozapinab, clotiapinaa,b, risperidonaa,b, olanzapinaa,b, quetiapinab, remoxiprida, sertindol, zotepina, amisulpiridab, aripiprazola,b, ciprasidonab |
| Antagonistas del calcio |
| Flunaricinaa,b, cinaricinaa,b Nifedipinab, diltiacemb, amlodipinob, manidipino, verapamilb |
| Antiepilépticos |
| Fenitoínab, ácido valproicob, levetiracetamb |
| Antiarrítmicos |
| Amiodaronaa,b, procaína, mexiletina, aprindina |
| Opiáceos |
| Petidina |
| Hipotensores |
| Metildopa, captoprilb |
| Tranquilizantes y antidepresivos |
| Sales de litioa,b, buspironab, trazodonab ISRS (fluoxetinab, fluvoxaminab, paroxetinab, sertralinab, citalopramb) y mixtos de dopamina y noradrenalina (bupropión) Inhibidores de monoaminooxidasa A (fenelcina, moclobemida) Amoxapina, loracepamb, diacepamb, pirlindona |
| Otros |
| Buformina, cimetidina, trimetacidinaa,b, anfetaminas Piridostigmina, betanecol Amfotericina B, cefaloridina, cotrimoxazolb, aciclovirb, cloroquina Naproxenob, sulindacb, flurbiprofenob Anticonceptivosb, medroxiprogesterona, levotiroxinab, adrenalinab Indeloxacinab, citarabinab, vidarabinab, ciclosporinab, tacrolimusb, ciclofosfamidab, bisulfanob, 5-fluorouracilob, doxorrubicinab lovastatatinab, etanolb |
Debido a la mejora neurológica tras la retirada de varios fármacos, a continuación se menciona la revisión bibliográfica en torno a DIP por dichos fármacos.
La sertralina, en artículos clásicos de los años 90, no se asociaba con DIP. Incluso se estudió que sertralina tiene un efecto negativo en la recaptación de dopamina. Sin embargo, reportes más recientes han descrito DIP en pacientes con sertralina, así como con otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)5. El mecanismo de DIP por ISRS no está claro, pero probablemente involucre una inhibición serotoninérgica de las vías dopaminérgicas. Los ISRS también pueden afectar el metabolismo y la disponibilidad de otros fármacos con potencial para DIP, lo que aumenta el riesgo de DIP en pacientes con polifarmacia. Lo contrario también es posible: otros medicamentos pueden alterar los efectos de los ISRS y aumentar el riesgo de DIP. Por ejemplo, un paciente con fluoxetina desarrolló DIP solo después de la adición de cimetidina6.
Se observan efectos secundarios extrapiramidales (EPS) en casi el 80% de los pacientes expuestos a neurolépticos, y el DIP se produce en casi una cuarta parte de los pacientes. Risperidona, olanzapina, quetiapina y clozapina son algunos de los agentes más nuevos (también conocidos como agentes antipsicóticos atípicos) que tienen un menor riesgo de EPS que los agentes «típicos». No todos los agentes atípicos tienen el mismo riesgo reducido de EPS. Se sugiere que el bloqueo comparativo de diferentes tipos de neurotransmisores puede explicar las diferencias en el riesgo de DIP con fármacos neurolépticos. El doble bloqueo de los receptores D2 y serotonina (5-HT2A) que ejercen los neurolépticos atípicos puede reducir el riesgo de DIP7.
El primer y único caso de DIP por oxcarbacepina fue publicado en 20098; una mujer de 38 años recibió 900mg de oxcarbacepina por neuralgia del trigémico, con DIP secundario, que se resolvió completamente a las 2 semanas de la retirada del anticonvulsivante y estabilizador del ánimo.
El parkinsonismo es un efecto secundario bien conocido de algunos antagonistas del calcio (CCB), principalmente flunarizina y cinarizina. También se ha informado con otros CCB menos inductores de DIP, como diltiazem, verapamil y manidipino. Amlodipino es un CCB de la clase dihidropiridina, que se usa en el tratamiento de la hipertensión arterial y la angina de pecho. El primer caso publicado de DIP por amlodipino fue en 1995 por neurólogos del Hospital de Segovia, donde 4 meses después de la retirada de amlodipino (único tratamiento del paciente) el examen neurológico no reveló signos de parkinsonismo9.
Como conclusiones, cabe como posibilidad en el caso 1 que la introducción de sertralina y bromazepam potenciara los efectos de DIP del amlodipino, y tras suspender inductores y bajar dosis de amlodipino desapareciera la clínica. O bien, la introducción de sertralina (mayor evidencia y a dosis mayor que bromazepam) en una mujer de edad avanzada con polifarmacia fuera la causa del DIP. En el caso 2 es altamente probable que la reintroducción de oxcarbacepina actuase como inductor aumentando los síntomas de DIP ya presentes por la toma crónica de quetiapina a altas dosis más un calcioantagonista. Cabe destacar la mejora clínica tan marcada y la reversibilidad del deterioro funcional secundario al trastorno del movimiento tras retirar/bajar la dosis de fármacos.
