Penfigoide ampolloso en relación con gliptinas: caso clínico y revisión de la literatura

de Nicolás-Ruanes, Belén; Selda-Enríquez, Gerald; Fernández-Guarino, Montserrat; Sánchez García, Elisabet

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Seis años antes había presentado un cuadro cutáneo parecido, que había comenzado unos meses después de iniciar tratamiento con vildagliptina y que se resolvió tras suspenderla. Desde entonces, se había mantenido sin ninguna lesión cutánea similar hasta ahora.En la exploración, se observan varias ampollas tensas de contenido claro localizadas sobre base eritematosa, así como múltiples erosiones sin datos de sobreinfección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). El signo de Nikolsky es negativo. No presenta afectación de mucosa oral, genital ni ocular.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Se realiza una biopsia cutánea, que muestra una ampolla subepidérmica con frecuentes eosinófilos. La inmunofluorescencia directa resulta positiva (++), con patrón lineal en la unión dermoepidérmica para C3. En la analítica de sangre presenta hiperglucemia de 284mg/dl, con función renal conservada y sin alteraciones en el hemograma. Los anticuerpos antiepidérmicos anti-BP180 resultan positivos, con los anti-BP230 negativos. Teniendo en cuenta todos los hallazgos, se diagnostica a la paciente de un penfigoide ampolloso (PA), probablemente inducido por gliptinas.Se retira el tratamiento con gliptinas y se pauta tratamiento con prednisona 5mg/día y crema de propionato de clobetasol al 0,05% una vez al día hasta la revisión. En la revisión un mes después, la paciente solo presenta hiperpigmentación residual, sin aparición de nuevas ampollas ni lesiones inflamatorias. Como consecuencia, se suspenden el clobetasol y la prednisona de forma gradual, sin reaparición de las lesiones cutáneas en las revisiones posteriores.DiscusiónEl PA tradicionalmente se ha considerado una enfermedad propia del paciente mayor, con una incidencia en pacientes mayores de 80 años de 190-312 casos por millón de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a> y una mortalidad de hasta un 26% en el primer año tras el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">2</a>. En cuanto a su etiología, se han planteado múltiples factores que podrían estar implicados, pero los más frecuentes son las enfermedades neurodegenerativas o la exposición a diversos fármacos. No obstante, la asociación del PA con trastornos neurodegenerativos ha sido cuestionada por la posibilidad de que se trate de una asociación casual y no causal, dada la alta prevalencia del penfigoide en el mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">3</a>.Por otro lado, el PA se ha descrito asociado con más de 90 fármacos, entre ellos las gliptinas, los diuréticos (diuréticos de asa, tiazidas, antialdosterónicos), los neurolépticos y los inhibidores de PD-1/PD-L1. Aunque la mayoría de estas relaciones cuentan con resultados contradictorios y aún están en estudio, sí que es relevante conocerlas de cara al manejo del mayor con polifarmacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">4,5</a>.Pero, sin duda, los fármacos que asocian un mayor riesgo de desarrollar un PA y que cuentan con una mayor evidencia científica son las gliptinas, o inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">4</a>. 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Las gliptinas son fármacos bastante seguros y como consecuencia se emplean muy frecuentemente en la población de más edad, por lo que es importante dilucidar si es realmente necesario retirar el fármaco. Con la evidencia actual, en general, se recomienda suspender el tratamiento con gliptinas, aunque debemos estar pendientes de esta recomendación, pues puede cambiar en los próximos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>.Por último, según las últimas guías, el tratamiento de primera elección en el PA leve-moderado son los corticoides tópicos de alta potencia (propionato de clobetasol al 0,05%) una vez al día durante un mes, aplicado en todo el cuerpo salvo en la cara, tanto en la piel enferma como sana. No obstante, en la práctica clínica diaria, es frecuente que asociemos corticoides orales a dosis bajas (prednisona 0,5mg/kg/día o incluso dosis menores), dada la dificultad técnica que suele suponer la aplicación del tratamiento tópico, especialmente en pacientes con deterioro funcional o trastornos psicoconductuales. Si optamos por pautar corticoterapia sistémica, es importante realizar una retirada gradual de esta, con descensos de dosis muy progresivos en función de la dosis inicial y la duración total del tratamiento. En cualquier caso, el tratamiento farmacológico se debe asociar con curas por parte de Enfermería, que consistirán en drenar las ampollas sin destecharlas y aplicar fomentos con sulfato de cobre o cinc hasta que las erosiones se sequen. En casos graves o refractarios, puede ser necesario añadir otros tratamientos, como corticoides sistémicos, doxiciclina, dapsona, azatioprina, metotrexato, inmunoglobulinas intravenosas o rituximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>.ConclusiónDado que las gliptinas son un fármaco de uso muy habitual en la población mayor, consideramos que es importante conocer esta reacción adversa cutánea que cada vez vemos con más frecuencia. En caso de que un paciente mayor desarrolle lesiones cutáneas pruriginosas, ampollas o erosiones, es importante derivar a Dermatología para realizar un diagnóstico lo más temprano posible, y valorar de forma conjunta y multidisciplinar tanto el plan terapéutico como la necesidad de realizar algún cambio en su tratamiento habitual.FinanciaciónNinguna.Conflicto de interesesNinguno de los autores tiene conflicto de intereses en relación con el presente trabajo." 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ISSN: 0211-139X

Revista Española de Geriatría y Gerontología es el Órgano de Expresión de la Sociedad, una de las sociedades que está experimentando mayor crecimiento por lo que respecta al número de afiliados. Revista fundada en 1966, lo que la convierte en la revista decana de la especialidad en lengua castellana. Se publican principalmente artículos Originales de investigación y Revisiones, al igual que Notas clínicas, Informes, Protocolos y Guías de actuación consensuados por la Sociedad. Cubre todas las áreas de la medicina, pero siempre desde el punto de vista de la atención al paciente anciano. Los trabajos siguen un proceso de peer review, revisión por pares externos.

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