La pileflebitis o trombosis séptica de la vena porta es una complicación infrecuente. Aparece en el 0,16% de las infecciones intraabdominales agudas no controladas, como la diverticulitis y la apendicitis aguda. El 0,18% corresponde a infecciones biliares (colecistitis y colangitis agudas)1,2.
La incidencia registrada en series de casos es de 2,7 por cada 100.000 habitantes con una mortalidad global del 19-32%3,4.
Su manejo es complejo debido a la heterogeneidad de los procesos desencadenantes. Las principales complicaciones son hipertensión portal y microabcesificación hepática5. El 60% de los casos presenta bacteriemia secundaria a enterococos, bacilos gram negativos y anaerobios.
Caso clínicoMujer de 93 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca crónica, fibrilación auricular permanente, dislipemia, enfermedad renal crónica, polimialgia reumática e hipotiroidismo.
Tratamiento habitual con enalapril, acenocumarol, furosemida, prednisona, levotiroxina, pravastatina y omeprazol.
Funcionalmente, dependiente para la ducha. Incontinencia urinaria. Caminaba con ayuda de bastón y otra persona. Índice de Barthel: 65/100 y Functional Assessment Classification (FAC): 2.
Ingresa inicialmente en medicina interna por fiebre de origen abdominal. En la tomografía axial computarizada (TAC) se objetivó colelitiasis no complicada, microabsceso hepático en el segmento 5 y trombosis portal derecha (pileflebitis). Sin otros focos infecciosos intraabdominales. Se inició antibioterapia con piperacilina-tazobactam, con mejoría clínica y analítica. No se planteó tratamiento quirúrgico. Al alta, continuó con pauta ambulatoria prolongada con amoxicilina-clavulánico.
Transcurridos 9 meses, ingresa en nuestro servicio, por dolor abdominal en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. Cuadro clínico compatible con colangitis aguda y shock séptico secundario. En analítica, destacaba elevación de reactantes inflamatorios (PCR 17mg/l, procalcitonina 4ng/ml y fibrinógeno 800mg/dl), colestasis (GGT 130mg/dl, FA 192mg/dl) e hiperbilirrubinemia (BT 3,2mg/dl). En ecografía abdominal, colelitiasis sin signos inflamatorios.
La TAC mostró coledocolitiasis distal con colangitis ascendente complicada, microabscesificación bilobar, trombosis portal izquierda aguda y trombosis crónica derecha ya existente (fig. 1). Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con obtención de litiasis distal. La paciente recibe 30 días de antibioterapia endovenosa, con piperacilina-tazobactam y posteriormente ampicilina tras obtención de hemocultivos positivos para Enterococcus faecalis.
Después de 35 días de hospitalización, mejoraron los síntomas aunque persistiendo febrícula vespertina de hasta 37,7°C con reducción progresiva de reactantes inflamatorios y nuevos hemocultivos negativos. La TAC de control mostró persistencia de abscesos hepáticos milimétricos bilobares, y repermeabilización parcial de la trombosis portal izquierda.
Al alta hospitalaria, completó linezolid oral durante 15 días y se mantuvo anticoagulación. Funcionalmente consiguió deambular unos pasos con ayuda técnica y una persona, siendo dependiente para el resto de actividades básicas.
Dos meses después, reingresa en geriatría por febrícula mantenida desde el alta hospitalaria, alcanzado cifras de 38,5°C en los últimos tres días. La TAC abdominal objetivó signos colecistitis aguda complicada con persistencia de abscesificación hepática. La evolución clínica fue rápida con shock séptico y fallecimiento de la paciente.
DiscusiónLa pileflebitis es la trombosis séptica del sistema portal, entidad infrecuente. Su diagnóstico se retrasa debido a la baja sospecha clínica inicial, la complejidad del proceso y la aparición de síntomas inespecíficos, postergándose el inicio de tratamiento adecuado aumentando así el riesgo de complicaciones3,6.
En el 80% de los casos la clínica inicial suele ser dolor abdominal, ictericia y fiebre, variando los síntomas por la heterogeneidad de los procesos intraabdominales subyacentes, progresando a sepsis severa en el 20% de los casos7.
El diagnóstico se basa en estudios de imagen mediante TAC con contraste que nos permite la detección precoz de trombosis o gas en el sistema venoso portal y objetivar el proceso infeccioso abdominal subyacente8.
El uso de antibióticos de amplio espectro constituye el principal tratamiento de la pileflebitis. Se requieren pautas prolongadas de al menos 6 semanas de duración, adecuándolas en función de los resultados microbiológicos obtenidos y las complicaciones. En casos seleccionados se optará por tratamiento invasivo (quirúrgico, drenaje percutáneo o endoscópico)1. En nuestro caso, la paciente fue valorada por cirugía general en repetidas ocasiones. Sin realizarse intervención quirúrgica por buena evolución clínica con tratamiento médico en el primer ingreso y, por la evolución clínica tórpida y dificultada en el segundo ingreso con deterioro funcional severo precoz e irreversible.
Es controvertido el uso y la duración de la terapia anticoagulante, se recomendaría en casos de trombosis extensas, estados de hipercoagulabilidad y fiebre persistente a pesar de antibioterapia óptima para acelerar la recanalización portal y minimizar el desarrollo de complicaciones4,6.
En las últimas décadas con el desarrollo de nuevas pruebas de imagen, se ha incrementado el número de casos publicados. Es crucial, un diagnóstico lo más preciso y precoz posible con objetivo de disminuir la mortalidad y la tasa de complicaciones, ya que, sin tratamiento óptimo la morbimortalidad del proceso es inasumible.
