La piometra es una acumulación de pus en la cavidad uterina debido al compromiso del drenaje natural del útero. Es una patología infrecuente y que predomina en mujeres posmenopáusicas. La tríada de síntomas clásicos son: secreción purulenta vaginal, sangrado posmenopáusico y dolor abdominal bajo1,2. Es una patología que atienden habitualmente los ginecólogos y con escasa frecuencia se ve en las unidades de geriatría.
Presentamos el caso de una mujer de 90 años, institucionalizada, que es remitida a urgencias por presentar náuseas y un vómito alimenticio en el contexto de un cuadro respiratorio de una semana de evolución consistente en tos, expectoración verdosa y fiebre, acompañado de astenia y anorexia. Estaba por este motivo en tratamiento con levofloxacino. Tenía como antecedentes personales hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, cardiopatía valvular severa con insuficiencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo y anemia normocítica-normocrómica. La situación funcional basal era de dependencia severa para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Barthel 20/100), presenta deterioro cognitivo moderado (Cruz Roja Mental de 3/5), con síndrome ansioso-depresivo. En la analítica tenía 18.000 leucocitos y con la sospecha de infección respiratoria de vías bajas la paciente ingresa en geriatría para tratamiento antibiótico con ceftriaxona y claritromicina. A las 48h de ingreso presenta fiebre de 38,5°C, molestias abdominales y cuadro sincopal. En analítica se objetiva un aumento de la leucocitosis a 24.000. Se realiza ecografía abdominal, en la que se observó una colección líquida de la pared irregular de aproximadamente 8 x 6 x 9cm en la zona supravesical, cuya primera posibilidad diagnóstica fue un absceso abdominal. Se solicitó una TC en la que se evidenció que la colección era a expensas de la cavidad uterina, compatible con hidrometra, que comprimía cara superior vesical (fig. 1).
La paciente es valorada por el servicio de ginecología, que confirma colección intrauterina de líquido de aproximadamente 230 cc mediante ecografía transvaginal, drenándose por vía vaginal el contenido, que fue purulento, y cultivándose Morganella morganii y Escherichia coli (E. coli) multirresistentes. La paciente recibió tratamiento antibiótico con imipenem durante 21 días. La evolución clínica y analítica fueron favorables, sin datos de neoplasia subyacente, por lo que la paciente fue dada de alta tras 21 días de tratamiento antibiótico y con empeoramiento funcional respecto a la situación previa (Barthel 10/100). En ecografía de control persiste colección líquida de menores dimensiones. A los 3 meses la paciente ingresa de nuevo por fiebre y flujo vaginal purulento, con buena evolución clínica tras la misma antibioterapia y nuevo drenaje de líquido intrauterino por ginecólogo.
La piometra tiene una baja incidencia, 0,2-0,5% en mujeres posmenopáusicas (más frecuentes en úteros con lesiones malignas, 1,5-4%)1–5. La mitad son debidas a neoplasias ginecológicas malignas, a la secuela de su tratamiento como la radiación, tumoraciones benignas, o los procedimientos intrauterinos como la conización y en la otra mitad de los casos son por atrofia miometrial y cervical, lo que se conoce como piometra senil benigna o idiopática1,6. Se ha señalado la incontinencia urinaria como factor de riesgo y también se ha relacionado con patologías colindantes, como el cáncer de colon. En cuanto al diagnóstico, el 50% pueden ser asintomáticas y cuando los síntomas aparecen, además de la tríada característica, pueden ser inespecíficos, siendo frecuentemente confundida con infecciones urinarias, por lo que la incidencia podría infraestimarse. Podría sospecharse en pacientes con infecciones urinarias de repetición o que no responden al tratamiento5. Las pruebas de imagen indicadas son la ecografía y la TC o la resonancia magnética3.
El tratamiento es el drenaje por vía vaginal y en casos seleccionados la histerectomía. Los microorganismos más frecuentes causantes de esta infección son E. coli, Klebsiella, Proteus y Bacteroides (en muchas ocasiones son polimicrobianas), por lo que el antibiótico debe estar principalmente dirigido a anaerobios, siendo poco efectivo dicho tratamiento si no se realiza un drenaje adecuado1–4. Existe poca información sobre la duración recomendada del tratamiento antibiótico. Se contempla la dilatación periódica cervical en la piometra idiopática, ya que la recidiva llega al 33%5.
La complicación más grave e infrecuente sería la rotura uterina con salida de pus a la cavidad abdominal, que en ocasiones es la primera manifestación de la patología (26 casos en literatura inglesa), cursando con abdomen agudo. Estarían indicados la laparotomía exploratoria y el drenaje con histerectomía6,2,7.
La piometra es un caso infrecuente en la literatura; la mayoría de los artículos son informes de casos, existe alguna serie y son publicados en revistas de ginecología y cirugía. Nos ha llamado la atención este caso porque pueden ocurrir en pacientes geriátricas que son atendidas en servicios médicos donde no es costumbre pensar en dicha patología, sobre todo si no tienen la tríada típica de presentación como ocurrió en nuestra paciente. En nuestro caso, la paciente tenía un germen oportunista Morganella, debido a que había estado con varios antibióticos previamente. No se objetivó tumoración ginecológica por lo que se diagnosticó de piometra senil benigna, recomendando realizar drenajes periódicos para evitar sucesivas recidivas.
