Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 86 años de edad que presentó rabdomiólisis de inicio precoz e insuficiencia renal aguda tras tratamiento con daptomicina.
El paciente presentaba como antecedentes hipertensión arterial, fibrilación auricular, polimialgia reumática, insuficiencia cardiaca crónica e insomnio y seguía tratamiento con prednisona 45mg, omeprazol, bisoprolol 5mg, acenocumarol, furosemida y lormetazepam.
Ingresó en el servicio de geriatría por dolor lumbar de características mecánicas de un mes de evolución con deterioro funcional subagudo secundario. Treinta días antes del ingreso presentaba excelente situación basal, siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria, con incontinencia urinaria ocasional (índice de Barthel: 95/100) y sin deterioro cognitivo (escala Cruz Roja Mental: 0/5).
En el momento del ingreso precisaba ayuda de una persona para el vestido y las transferencias, y no podía subir escalones.
Se realizó una resonancia magnética de columna dorsolumbar con hallazgos radiológicos compatibles con fracturas subagudas de L1, L2 y L4 y posible discitis L1-L2. Para completar estudio microbiológico de la discitis lumbar se realizó biopsia guiada por TAC y se inició tratamiento empírico con daptomicina 350mg/24h y cefepime 2g/8h.
A partir del tercer día de tratamiento con daptomicina y cefepime el paciente presentó las siguientes complicaciones: astenia y dolor muscular, lesiones cutáneo-mucosas hemorrágicas principalmente en región facial y extremidades, hemoptisis de moderada intensidad y hematuria autolimitadas, oliguria con orina colúrica y fracaso renal agudo con encefalopatía urémica (confirmada con electroencefalograma).
A nivel analítico presentó las siguientes alteraciones: anemia (hemoglobina de hasta 8,9mg/dl, nivel basal 12,7), elevación de troponina cardíaca (hasta 0,09ng/ml), fibrinógeno (hasta 691mg/dl, nivel basal 541), lactato deshidrogenasa, creatinina (hasta 2,8mg/dl, nivel basal 1,2mg/dl) y urea (hasta 177mg/dl, nivel basal 66), además de acidosis metabólica.
Para el estudio etiológico de todas las alteraciones clínicas y analíticas descritas se realizaron múltiples pruebas complementarias (urocultivo, hemocultivo, electrocardiograma y radiografía de tórax), todas ellas sin alteraciones.
Al quinto día se recibieron los resultados del estudio microbiológico del disco intervertebral lumbar descartando origen infeccioso, por lo que se suspendió tratamiento antibiótico.
Tras la suspensión de cefepime y daptomicina los síntomas clínicos y las alteraciones analíticas mejoraron progresivamente en 10 días, salvo la orina colúrica que se resolvió a los 20 días.
Tras la evolución clínica descrita se sospechó un diagnóstico de rabdomiólisis con insuficiencia renal aguda secundaria.
Debido a la baja sospecha inicial de rabdomiólisis, no se realizó análisis de creatina-fosfocinasa (CPK), por lo que no pudimos verificar analíticamente el diagnóstico. Sin embargo, el paciente cumplió con los criterios diagnósticos de rabdomiólisis1, con la tríada típica de síntomas: dolor muscular, debilidad y orina de color rojizo. Además, el paciente desarrolló complicaciones típicas de dicha enfermedad, como son la insuficiencia renal aguda, rigidez, calambres, malestar general, fiebre, acidosis metabólica y hemorragia generalizada (aunque no cumplió criterios de coagulación intravascular diseminada).
La rabdomiólisis es una enfermedad causada por daño muscular y liberación del contenido de las células del músculo esquelético hacia el plasma. La lesión renal aguda que se asocia a la presencia de mioglobinuria es la complicación más grave de la rabdomiólisis. Las principales causas son: traumatismo o compresión muscular, infecciones, actividad física extrema y fármacos (estatinas, fibratos, corticoides, antibióticos como la daptomicina, etc.).
Dado que el paciente había estado en tratamiento con 2 fármacos que se asocian a rabdomiólisis (corticoides y daptomicina) aplicamos el algoritmo de Karch-Lasagna modificado para analizar la causalidad entre cada fármaco y la rabdomiólisis. La causalidad con corticoides fue muy improbable (−4 puntos) mientras que con la daptomicina la causalidad fue probable (6 puntos).
La daptomicina, según los datos del European Cubicin Registry and Experience (EU-CORESM), estudio observacional multicéntrico retrospectivo que recoge los datos de 6.075 pacientes tratados con daptomicina (21,1% de ellos mayores de 75 años), tiene un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable independientemente de la duración del tratamiento2.
A pesar de que los mayores de 65 años suponen cerca de la mitad del número total de pacientes tratados con daptomicina2, hasta ahora solo hay 2 estudios en la literatura que analicen la eficiencia y la seguridad de este fármaco en los pacientes ancianos3,4. Según los resultados aportados por estos estudios se confirma la eficacia y la seguridad de la daptomicina, sin asociar un mayor riesgo de aparición de efectos secundarios en este grupo de pacientes3,4. No obstante, hay que prestar especial atención a las interacciones farmacológicas que puedan presentarse si se administra junto con otros fármacos con alto riesgo de producir miopatía o miotoxicidad.
Los efectos secundarios de la daptomicina son poco comunes (el 3,2% de efectos adversos y el 0,8% efectos adversos graves2), que incluyen malestar gastrointestinal, dolor muscular y elevación de enzimas musculares. Se observaron elevaciones de CPK en el 1,3% de los pacientes, y el tiempo medio hasta las concentraciones más altas fue 11 días después del inicio del tratamiento2. La rabdomiólisis fue reportada exclusivamente en el 0,1% de los pacientes2.
Por lo tanto, la rabdomiólisis es un efecto adverso muy poco frecuente de la daptomicina, pero debido a su gravedad y potencial letalidad, se recomienda una monitorización semanal de CPK.
En la mayoría de los casos, el inicio de los síntomas y la elevación de CPK aparecen después de 7-10 días de tratamiento. Hasta donde conocemos, en la literatura solo hay 2 informes que describen una rabdomiólisis de inicio temprano (después de 4 días de tratamiento en paciente de 68 años y tras 2 días en paciente de 33 años5,6). En ninguno de los casos se conoció la causa de este desarrollo precoz, y en uno de ellos5 el paciente presentaba antecedentes de polimialgia reumática en tratamiento con corticoides como el paciente que presentamos.
Consideramos de interés presentar el caso dado que el uso de daptomicina se ha generalizado en los últimos años debido a su perfil de seguridad en el paciente anciano. A pesar de que los efectos secundarios son raros, la rabdomiólisis es potencialmente letal y en circunstancias aún no estudiadas el inicio puede ser precoz. Este caso junto con otro registrado previamente5 podría demostrar que la presencia de polimialgia reumática asociada al tratamiento con corticoides, podría ser un factor predisponente para el desarrollo temprano de la rabdomiólisis asociada a daptomicina. Por ello, consideramos que el uso de daptomicina en estos pacientes se beneficiaría de una monitorización más estrecha de la CPK, que a la vista de los 2 casos recogidos en la literatura debería ser a los 2 o 3 días de iniciado el tratamiento.
