La toma de decisiones en pacientes de edad avanzada en situación de gravedad clínica resulta compleja debido a la dificultad para establecer un pronóstico de vida fiable. La heterogeneidad individual propia del envejecimiento impide considerar a la edad cronológica como el marcador pronóstico único modificador de intensidad terapéutica.
Esta situación ha propiciado que distintas especialidades médicas (oncología, medicina intensiva, neumología y cardiología) hayan empezado a utilizar conceptos empleados en geriatría como reserva fisiológica, diagnóstico situacional, capacidad intrínseca y fragilidad1,2.
Tradicionalmente, el pronóstico de vida del enfermo crítico se ha establecido mediante escalas que miden la respuesta fisiológica al estrés (p. ej., APACHE II, SAPS II, SOFA), calculan la severidad de la enfermedad aguda, y determinan la probabilidad de supervivencia a corto plazo. Estas escalas no incorporan elementos fundamentales para definir el pronóstico del paciente anciano, como situación funcional y severidad de enfermedades crónicas previas, y omiten conceptos importantes como discapacidad y fragilidad, con lo que pierden sensibilidad pronóstica. Esta misma visión se observa en algunas escalas que clasifican enfermedades según gravedad clínica o presencia de factores de riesgo (p. ej., escalas NYHA, GOLD, CHAD2DS2-vasc, HAS-BLED).
En los últimos años se han realizado diversas propuestas para medir la edad fisiológica. De entre todas, la medición de la fragilidad ha demostrado ser la valoración más aproximada del grado de reserva o vulnerabilidad del paciente, útil en la individualización de tratamientos y establecimiento de objetivos asistenciales, capaz de conciliar intensidad terapéutica con situación clínica y necesidades del paciente3.
Se han descrito varias definiciones de fragilidad, no obstante, aún no existe una definición operativa que logre satisfacer a todos. La fragilidad se caracteriza por una pérdida de la reserva fisiológica que condiciona una incapacidad para mantener la homeostasis necesaria para combatir las situaciones de estrés. Es una condición marcada por el deterioro de múltiples sistemas fisiológicos que conlleva a la pérdida de la capacidad adaptativa, y de recuperación tras un evento agudo, asociado a peores resultados de salud3.
Dos conceptos de fragilidad distintos en cuanto a población diana, pero complementarios desde el punto de vista del continuum asistencial, son los que han prevalecido; el fenotipo de fragilidad4 es un proceso fisiológico que refleja el progresivo deterioro físico y, por lo tanto, de la capacidad funcional previa a la discapacidad, y la fragilidad entendida como el acúmulo de déficits5 resulta de un proceso producido por enfermedades y condiciones que empeoran, y conducen en suma a resultados de salud desfavorables6 (fig. 1).
Fragilidad y capacidad funcional: conceptos de fragilidad distintos en cuanto a la población diana, pueden complementarse de la misma manera que en lo funcional lo hacen la valoración de las actividades básicas e instrumentales. Esta aproximación permitirá abarcar un espectro de acción más amplio: en función del momento de vida del paciente la rentabilidad de la escala pronóstica empleada variará. FCS: escala fragilidad clínica; I. Barthel: índice de Barthel; I. Lawton: índice de Lawton. Fuente: Imagen modificada de Martín-Sánchez et al.6.
La inclusión de ambos conceptos para medir la fragilidad puede ser útil al adecuar la intensidad terapéutica en los distintos niveles asistenciales, tanto en el momento cuando una enfermedad crónica agote la reserva fisiológica como en el que una enfermedad aguda la sobrepase. Dicha aproximación permitiría la toma de decisiones en función del momento de vida en el que se encuentre el paciente, y de sus necesidades.
Con este objetivo se propone el siguiente esquema (fig. 2), donde la determinación de la fragilidad previa a la discapacidad (mediante el llamado fenotipo)4 nos permite identificar de forma precoz a los más vulnerables en fases pre-clínicas, reconocer áreas de mejora potencialmente reversibles mediante intervenciones dirigidas (p. ej., nutrición, fuerza muscular, velocidad de la marcha), adecuar tiempos de intervención y retrasar el procedimiento de riesgo hasta la corrección u optimización del déficit, para poder obtener mejores resultados.
Pirámide de intervención: modelo conceptual que involucra ambas visiones de la fragilidad para facilitar la toma de decisiones.
FCS: escala fragilidad clínica; Frágil-VIG: índice Frágil-VIG; IOT: intubación oro-traqueal; SNG: sonda nasogástrica; SPPB: Short Physical Performance Battery; UCI: unidad cuidados intensivos; VM: ventilación mecánica; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
* Trasplante de órganos.
** Intervenciones quirúrgicas programadas (p. ej., circulación extracorpórea, recambio valvulares, TAVI,…)
Una vez instaurada la discapacidad, la determinación del grado de reserva fisiológica (mediante el acúmulo de déficits)5 permite hacer una primera aproximación para adecuar la intensidad terapéutica al momento de vida, y a las necesidades del paciente. No obstante, para completar la valoración y adecuar dichos esfuerzos a la situación clínica, resultaría necesario considerar la severidad/gravedad de las enfermedades del paciente.
Con este objetivo se propone un esquema conceptual (fig. 3), que combinando marcadores de severidad/gravedad demostrados de mal pronóstico (p. ej., los recogidos en el instrumento NECPAL-CCOMS-ICO© [NECesidades PALiativas del Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos y del Institut Català d’Oncologia])7, junto con la determinación del grado de vulnerabilidad mediante el acúmulo de déficits (p. ej., escala de fragilidad clínica)5, permita mejorar la toma de decisiones en los momentos de gravedad clínica para poder conciliar intensidad terapéutica con momento de vida, gravedad de enfermedad(es) y necesidades del paciente.
Modelo conceptual que combinando marcadores de severidad/gravedad (NECPAL)7 y el grado de vulnerabilidad del paciente (escala de fragilidad clínica5) permitiría adecuar la intensidad terapéutica a la situación clínica del paciente: a mayor vulnerabilidad menor número de marcadores de severidad/progresión de enfermedad son necesarios para limitar la intervención.
El paciente de edad avanzada en situación de gravedad clínica seguirá creando incertidumbre para su pronóstico inmediato y a largo plazo, al no disponer de un marcador biológico específico, por lo que aproximaciones basadas en la fragilidad, y en concreto en su medición más exacta, podrán darnos luz en este complejo, y a la vez apasionante camino.
