INTRODUCCION
La alteración de los órganos sensoriales es, en la práctica, una situación que se encuentra muy frecuentemente en las personas mayores. Con el aumento de la edad es más frecuente la presbiacusia o deterioro fisiológico de la percepción e integración de los sonidos1,2, y también la disminución de la agudeza visual3; además, son frecuentes las enfermedades que afectan a ambos órganos. Estas limitaciones sensoriales, en muchas ocasiones potencialmente tratables, pueden comportar un impacto en la calidad de vida y comprometer el desarrollo de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria de las personas que las presentan4-10.
Las personas muy ancianas, como los nonagenarios, son frágiles por definición11-15 y, en ellos, cualquier pérdida en la visión o en la audición puede suponer un aumento en sus dificultades para mantener una correcta funcionalidad.
El objetivo del presente trabajo es analizar la prevalencia de la pérdida de la función visual y auditiva en personas mayores de 89 años para evaluar si hay relación entre esta pérdida sensorial y la capacidad para realizar actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los datos reportados en este trabajo proceden del estudio NonaSantfeliu16. Del total de los 42.000 habitantes del municipio de Sant Feliu de Llobregat, se invitó a participar en el estudio a los 305 que eran mayores de 89 años y que estaban asignados a alguno de los 2 centros de atención primaria de salud del municipio, según el registro informatizado. No hubo exclusiones por criterios de salud, cognición o domicilio donde residían (comunidad o residencia). Durante el período de enero-abril de 2004 se les solicitó la participación en el estudio por carta, en primer lugar, y posteriormente se realizó una confirmación telefónica. A todos se les informó claramente de que la participación era voluntaria y que se podía abandonar el estudio cuando desearan. El índice de respuesta fue del 61%, con 186 participantes. No se pudo evaluar a 119 usuarios, 30 por tener domicilio itinerante con varios hijos, 70 por presentar datos incompletos y no poder localizarlos después de un mínimo de 3 intentos, 10 por fallecer antes de la entrevista y 9 por rehusar participar en el estudio la persona nonagenaria o algún familiar. No había diferencias respecto a la edad y el sexo de los pacientes incluidos o no en el estudio. El comité de ética local dio su aprobación para realizar el trabajo.
Los individuos nonagenarios incluidos en el estudio, tras pedirles su consentimiento verbal a ellos o a su cuidador, eran entrevistados por los investigadores entrenados en valoración geriátrica ya en el domicilio o en la residencia, o bien en el propio centro de atención primaria. En la entrevista se cumplimentaron datos sociodemográficos (sexo, estado civil, lugar de residencia, cuidador principal, estudios), se recogió de la historia clínica los antecedentes de enfermedades crónicas y factores de riesgo cardiovascular y, finalmente, se realizó una valoración geriátrica que incluía evaluación funcional, cognición y situación social.
Variables evaluadas
La capacidad funcional para actividades básicas de la vida diaria se midió con el índice de Barthel17 (IB). El IB es una escala ordinal con una puntuación total de 0-100. Los cortes intermedios del IB nos ayudan a evaluar el grado de dependencia (0-20 puntos, total; 21-40, severa; 41-60, moderada; 61-90, leve, y > 90, independiente en domicilio)18. Para evaluar la habilidad para desarrollar actividades instrumentales se utilizó el índice de Lawton y Brody (IL)19, cuyos valores oscilan entre 0-8 y miden 8 actividades instrumentales de la vida diaria. El estado cognitivo se valoró con el miniexamen cognitivo de Lobo (MEC)20 que puntúa sobre 35 (menos de 24 sugiere deterioro cognitivo en mayores de 65 años). Se utilizó el índice de Charlson21 para evaluar la comorbilidad (con una puntuación máxima de gravedad de 37 puntos). Se investigó de manera especial sobre la presencia del diagnóstico de diabetes mellitus (DM) y de la existencia de un accidente cerebrovascular (ACV) previo.
Valoración sensorial
Se valoró la capacidad de visión de cerca con tablas equivalentes de Snellen (se consideró patológico si la agudeza con las gafas habituales que usaba era menor a 20/40 medida a 40 cm en el mejor ojo). Para valorar la capacidad auditiva se utilizó el test del susurro: el examinador se coloca detrás del paciente para evitar que éste le lea los labios y, a una distancia de unos 60 cm de la oreja, le susurra. Fallar en el test del susurro equivale a una pérdida de 30 decibelios o más en estudios audiométricos, y según el resultado del test se clasificaban en personas con audición intacta o deteriorada22. Los mayores de 89 años que tenían ambas pérdidas, visual y auditiva, se clasificaron como personas con déficit sensorial combinado. Además, se recogió información acerca de si las personas mayores de 89 años evaluadas utilizaban algún tipo de ayuda para corregir su déficit sensorial (gafas, audífonos, etc.).
Estudio estadístico
Se utilizó el programa informático Excel como base de datos y el SPSS 11.0 para el análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo en que los resultados se expresan con la media ± desviación estándar. La significación estadística de las diferencias se valoró mediante el test de la t de Student para la comparación de las variables cuantitativas y test no paramétrico en caso de distribución no normal de la variable. La prueba de la *2 con el test exacto de Fisher se utilizó en la comparación de variables cualitativas. La existencia de una asociación independiente entre las distintas variables obtenidas en el análisis univariable se exploró mediante un análisis de regresión logística. Los resultados se consideraron significativos cuando p < 0,05 (intervalo de confianza [IC] del 95%).
RESULTADOS
El 76,5% eran mujeres y el 23,5%, varones, con una edad media de 93,06 ± 3,14 años. La mayoría de ellos (80,2%) eran viudos, el 10,7% estaba soltero y el 9,1%, casado. Respecto al nivel educativo, el 25% no tenía estudios, el 67% tenía estudios primarios, el 7%, estudios medios, y un 1%, superiores. El 74% vivía en su domicilio, y el 26% restante estaba institucionalizado. En el 25% de los pacientes había el diagnóstico previo de demencia, en el 14%, de DM, y en un 19,5%, de AVC. La media del índice de Charlson fue de 1,43 ± 1,70.
Valoración funcional y cognitiva
Al evaluar las actividades instrumentales la media del IL fue de 2,1 ± 2,8. Respecto a las actividades básicas de la vida diaria, la media del IB era 60,8 ± 30,0 puntos. Al evaluar la cognición en el MEC se obtuvieron unas puntuaciones medias de 21,0 ± 11,1.
Agudeza visual
En el 38% de los casos la visión era patológica, mientras que en un 30% era adecuada porque llevaban corrección con lentes. Se había intervenido de cataratas al 35% del total de los habitantes, y en otro 29% de éstos se conocía el diagnóstico, pero no se había realizado intervención (en un 2% estaban en lista de espera). En la tabla 1 se muestran los resultados evaluados. Al comparar a los pacientes con déficit visual y los que no lo presentan destaca una peor cognición y funcionalidad para actividades básicas e instrumentales en el grupo con déficit visual. En el análisis de regresión logística, en el que se incluyeron los valores asociados en el análisis univariante, el único factor que presentaba asociación independiente con un déficit visual era el IL (p < 0,0001, odds ratio [OR] = 1,859; IC del 95%, 1,441-2,398).
Agudeza auditiva
En el 40% de la muestra había un déficit auditivo no corregido, y en otro 8% de los nonagenarios el déficit auditivo estaba corregido con audífono. En la tabla 2 se presentan los resultados al comparar a los pacientes con déficit auditivo y los que no lo tienen, sin que haya diferencias significativas entre las variables evaluadas, salvo en lo referente al IL, próximo a la significación (p = 0,05).
Valoración combinada (visual y auditiva)
En el 18% de los casos se describió un déficit sensorial doble, mientras que en el 5,3% había una doble corrección ortopédica de estos déficits. En la tabla 3 se muestra la comparación de los pacientes con ambos déficit (visual y auditivo) con los que no tienen doble déficit, que constituyen el resto de la muestra. Destaca una peor cognición y una peor funcionalidad para actividades básicas e instrumentales en el grupo con déficit combinado. En el análisis de regresión logística, en el que se incluyeron los valores asociados en el análisis univariante, el único factor que presentaba asociación independiente con un déficit visual era el IL (p < 0,001; OR = 1,995; IC del 95%, 1,320-3,016).
En el 10% de los nonagenarios no había perdida visual ni auditiva ni necesidad de corrección de éstas con aparatos.
DISCUSION
En España, al igual que en la mayoría de países industrializados, está aumentando el porcentaje de pacientes con edad muy avanzada. No obstante, este aumento de las expectativas de vida va acompañado frecuentemente de un importante aumento de las incapacidades. En Estados Unidos se han descrito dificultades en la visión en el 16% de las personas entre 80 y 84 años23 y del 64% en la audición (en un trabajo en que también se utilizaba para su valoración el test del susurro) en personas con una edad media de 78 años10. En Finlandia, en pacientes mayores de 75 años, se describe un 7% de pérdida sensorial combinada24. También en Estados Unidos, en el estudio de Keller et al9, se reporta que un 32% de pacientes evaluados no tienen deterioro visual ni auditivo, pero la edad media de los pacientes incluidos es muy inferior a los 90 años (78 años).
En el estudio NonaSantfeliu hemos comprobado que un gran porcentaje de los pacientes mayores de 89 años tiene una pérdida visual o auditiva, o combinada no corregida, porcentajes bastante similares a los de un estudio holandés realizado en personas mayores de 85 años (44,4% auditivo y 49,9% visual)25.
En nuestro estudio predominan las personas con un bajo nivel de escolarización, e incluso encontramos un 25% de analfabetismo, cifras semejantes a las del 22% reportadas previamente en España por López et al26, pero que había evaluado a pacientes más jóvenes. El escaso porcentaje de pacientes con estudios superiores puede explicar que no se encuentren diferencias respecto a la pérdida sensorial y el nivel educacional a diferencia de lo descrito en un estudio con pacientes con una edad media de 74 años27.
El deterioro de la capacidad auditiva y sensorial comporta una pérdida en las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria que, cuando es doble, parece actuar de manera sinérgica9. En nuestro estudio, en los pacientes con pérdida visual, el IB e IL son más bajos, así como el MEC. También confirmamos que los pacientes con doble pérdida sensorial tienen menores IB e IL, y también que es mayor en este grupo el porcentaje de pacientes con IB por debajo de 61 (dependencia moderada) o 21 puntos (dependencia total). En los pacientes con pérdida auditiva aislada no encontramos diferencias apreciables.
En pacientes más jóvenes (edad media, 76 años), Lin et al28, en un estudio con 6.112 mujeres, confirman que la pérdida visual es útil como factor predictivo de la aparición de deterioro cognitivo y funcional, pero no así la pérdida en la audición, así como que la mayor pérdida se produce en las personas que tienen ambos déficit. Estos resultados concuerdan con lo descrito previamente por Wallhagen et al29. Recientemente también se ha descrito una conexión estrecha en un estudio de seguimiento de 6 años, entre los cambios en la agudeza visual y auditiva con la función cognitiva30.
Frecuentemente las personas muy mayores presentan resignación respecto a las pérdidas sensoriales, y asumen estas pérdidas como algo normal. En nuestro estudio había un déficit auditivo en el 40% de los habitantes y el déficit estaba corregido con aparatos en otro 8%. Sólo 15 (17%) del total del 48% de los pacientes con déficit auditivo llevaban corrección con audífono. Este porcentaje del 17% es similar al 14,6% de pérdida auditiva tratada con ayudas reportado previamente en pacientes con un rango de edad de 48-92 años (en un estudio en que se comprueba un mayor porcentaje de tratamiento en los que tienen una mayor pérdida auditiva31). Además, muchas personas no tienen la información y el soporte que les ayude a pasar el período de adaptación necesario a los aparatos para corregir la audición.
En un interesante estudio realizado en España26, se ahonda en otro grave problema: se ha demostrado que los pacientes con cataratas presentan un estado muy avanzado de la enfermedad cuando acuden a operarse, lo cual les comporta muchas dificultades para realizar actividades dependientes de la visión. Éste es un problema que debe solucionarse, mejorando la detección y las listas de espera.
Entre las limitaciones del estudio destaca que el uso de técnicas más precisas para cuantificar la visión y la audición probablemente habrían ayudado a dar un porcentaje más exacto de prevalencia de ambos déficit en el paciente mayor de 89 años. Otra posible limitación del estudio puede haber sido no recoger la causa que motiva la pérdida de la visión (degeneración macular, retinopatía diabética, etc.) o de la audición.
En definitiva, el mensaje más importante que se obtiene del presente trabajo es que debemos valorar la visión y la audición de las personas ancianas, especialmente en las más frágiles como son los nonagenarios. Además, debemos intensificar las actuaciones en los terrenos preventivo y de tratamiento de estas pérdidas sensoriales.
Correspondencia: Dr. F. Formiga.
UFISS de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari
de Bellvitge.
Feixa Llarga, s/n. 08907 L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: fformiga@csub.scs.es
Recibido el 16-1-2006; aceptado el 29-5-2006.
