ORIGINAL
Resultados asistenciales de un equipo consultor geriátrico en un hospital general. Cuatro años de actividad
González Montalvo, J. I.; Alarcón, T.; Del Río, M.; Gotor, P. y Aceituno, V.
Unidad de Valoración Geriátrica. Hospital Universitario «La Paz». Madrid.
Correspondencia:
Dr. J. I. González Montalvo.
Unidad de Valoración Geriátrica.
Hospital Universitario «La Paz».
Paseo de la Castellana, 261.
28046 Madrid.
Recibido el 2-6-99;
aceptado el 27-10-99.
RESUMEN
OBJETIVOS: Evaluar los resultados asistenciales de un equipo de valoración geriátrica (EVG) en un hospital terciario.
PACIENTES Y MÉTODO: Se presentan los resultados de la valoración practicada a los pacientes geriátricos consultados a un EVG de un hospital general universitario durante sus primeros cuatro años.
RESULTADOS: Se evaluaron 3.384 pacientes hospitalizados (edad media 78 años). Los consultores más frecuentes fueron Traumatología (42% de los pacientes) y Neurología (26%). Las interconsultas de solicitud de traslado tendieron a disminuir (del 80 al 18%), y aumentaron las de valoración geriátrica (de 12 al 44%) y las de seguimiento clínico (del 8 al 38%). La estancia media de los pacientes se redujo en un 25% y la variable que más condicionó dicha reducción fue la precocidad de la valoración geriátrica. La actividad del EVG se relacionó con una liberación de estancias hospitalarias de entre 1.500 a 2.800 estancias anuales.
CONCLUSIONES: La actividad del EVG ha resultado útil para racionalizar la derivación de los pacientes geriátricos. Ha posibilitado una reducción de la estancia hospitalaria sin un incremento del uso de hospitalización de larga estancia. La intervención del EVG ha sido tanto más eficaz cuanto más precoz e intensa su participación en el tratamiento.
Palabras clave
Asistencia geriátrica. Equipo de valoración geriátrica. Valoración geriátrica. Estancia hospitalaria. Unidad geriátrica de agudos.
Health care results of a geriatric consultant team in a general hospital. Four years of activity
SUMMARY
BACKGROUND: To assess the health care results of a geriatric assessment team (GAT) in a tertiary hospital.
PATIENTS AND METHODS: The results of an assessment made concerning the geriatric patients consulting a GAT in a general university hospital during its first four years are presented.
RESULTS: 3,384 hospitalized patients (mean age 78 years) were assessed. The most frequent consultations were from Orthopedics (42% of the patients) and Neurology (26%). The requests for transfer of patients tended to decrease (80% to 18%) and those regarding geriatric assessment (from 12% to 44%) and the clinical follow-up (from 8% to 38%) increased. The mean stay of the patients decreased 25% and the variable that conditioned this reduction most was early geriatric assessment. The GAT activity was related to 1,500 to 2,800 less stays per year.
CONCLUSION: GAT activity has been useful to rationalize the transfer of the geriatric patients. It has made it possible to reduce the hospital stay without increasing the long-stay hospitalization. The earlier and more intense is the geriatric intervention, the more efficacious is the participation of the GAT.
Key words
Geriatric care. Geriatric assessment team. Geriatric assessment. Hospital stay. Acute geriatric unit.
INTRODUCCION
Los primeros equipos de valoración geriátrica (EVG) o equipos consultores geriátricos se han desarrollado en las dos últimas décadas como una fórmula para aplicar algunos de los principios e instrumentos de la medicina geriátrica en hospitales en los que no existían servicios de geriatría (1, 2). Su nombre procede de los geriatric consultation teams o geriatric assessment teams, de la literatura americana principalmente (2).
En su origen, una de las funciones prioritarias de estos equipos fue la de reducir las estancias prolongadas de los pacientes geriátricos ingresados en los hospitales, y ésta fue aparentemente una de sus virtudes iniciales (1, 2). Otros de sus objetivos consistieron en hacer recomendaciones para mantener las capacidades funcionales de los ancianos hospitalizados y mejorar el uso de los servicios de larga duración extrahospitalarios (2).
La actividad de estos equipos fue pronto objeto de estudio y motivo de múltiples publicaciones. Literatura que ha sido bien sintetizada por Winograd y Stearns (3) y, más recientemente, en nuestro medio, por San José y Vilardell (4). También, sus resultados han sido objeto de comparación con los de otros niveles asistenciales geriátricos en el importante metaanálisis del grupo de Rubenstein publicado en 1993 (5).
En nuestro país han recibido diferentes denominaciones, unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS) en Cataluña y equipos de valoración y cuidados geriátricos (EVCG) en los hospitales dependientes del INSALUD. Las UFISS se pusieron en marcha dentro de una serie de estrategias asistenciales en el programa «Vida als Anys» (6). Entre los años 1990 y 1994 se crearon en Cataluña treinta de ellas (7). En el territorio dependiente del INSALUD, los EVCG se crearon dentro del plan de «Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores» como el primero de una serie de niveles asistenciales geriátricos que se planificaba implantar en los hospitales de ese organismo (8). Entre 1993 y 1996 se crearon catorce de estos equipos en otros tantos hospitales generales (9), paralizándose posteriormente su desarrollo.
Se han publicado múltiples trabajos sobre resultados de los EVG españoles. Tanto sobre UFISS de Cataluña (4, 10-15), como sobre EVCG de hospitales del Insalud (16-20). Muchas de las publicaciones han sido sobre experiencias de interconsulta en múltiples servicios de los hospitales generales, aunque algunas de ellas se han limitado a exponer sólo los resultados de la actividad ortogeriátrica del equipo consultor (10, 11, 21-26).
Sin embargo, en la mayoría de los trabajos los resultados se limitan a un escaso número de pacientes, o no se menciona la ubicación al alta de éstos, o no se presentan los resultados evolutivos de varios años, o el equipo consultor no llevó a cabo asistencia directa sobre los pacientes que se le consultaron. Por estos motivos, pensamos que la publicación de nuevos resultados asistenciales incluyendo estos aspectos puede aportar más datos sobre el conocimiento de este tipo de actividad.
PACIENTES Y MÉTODOS
El EVG del Hospital «La Paz» inició su actividad en el mes de diciembre de 1994. Compuesto inicialmente por un médico especialista en geriatría y una enfermera, su plantilla se incrementó con una segunda enfermera en el primer año de funcionamiento (octubre de 1995) y con un segundo geriatra en el segundo año (julio de 1996). Esa es (dos médicos y dos enfermeras) su composición actual. Se contó con la presencia de trabajadora social desde marzo de 1995 hasta diciembre de 1997. Veintiún residentes de geriatría de diferentes hospitales realizaron rotaciones docentes en el EVG durante el período estudiado. Algunos resultados parciales y otros aspectos sobre la forma de trabajo de este EVG han sido publicadas previamente (20, 22, 23, 27-31).
El centro donde se encuentra es un hospital general universitario de tercer nivel con unas 1.300 camas funcionales. En el área sanitaria en que está situado el hospital existen dos hospitales con servicio de geriatría y otros dos hospitales sin dicho servicio que aceptan la derivación de pacientes geriátricos ingresados en el hospital general a varios de sus niveles. Entre estos niveles se cuentan unidades de media estancia, unidades de larga estancia, hospitales geriátricos de día, consultas externas de geriatría y asistencia geriátrica domiciliaria. La colaboración con estos hospitales existía ya antes de la puesta en marcha del EVG. En la práctica, no existe posibilidad de derivación directa de pacientes a residencias de ancianos de titularidad pública ni a los servicios sociales de ayuda a domicilio y centros de día; recursos todos ellos que requieren de la intervención de trabajadores sociales de los ayuntamientos locales y para los que existe lista de espera de forma permanente. El área sanitaria estaba cubierta en 1995 con un 85% de la población atendida por equipos de atención primaria; cobertura que se ha ido incrementando y es prácticamente total en la actualidad.
En el momento de su puesta en marcha se ofreció la posibilidad de consultar al EVG a todos los servicios del hospital que atienden a pacientes ancianos, definiendo las características del paciente geriátrico subsidiario de ser consultado al EVG (8) y clasificando los motivos de dicha consulta en tres tipos: tipo 1: petición de traslado a otro nivel asistencial; tipo 2: petición de valoración geriátrica (valoración integral del paciente y establecimiento de recomendaciones entre las que puede incluirse la derivación a otro nivel asistencial, si se estima conveniente para el enfermo por parte del EVG); y tipo 3: petición de seguimiento clínico geriátrico durante el tiempo de la hospitalización. El seguimiento incluye la visita diaria del geriatra con acceso directo al tratamiento del paciente. Sus objetivos son la detección y tratamiento de las enfermedades agudas y crónicas del enfermo, el mantenimiento del nivel funcional y del autocuidado, el fomento del uso de rehabilitación intrahospitalaria, la prevención de la yatrogenia y la planificación precoz del alta al nivel asistencial considerado más adecuado a la situación individual del paciente. También, la coordinación de recursos sanitarios (y cuando fue posible sociales) dentro del hospital y para después del alta hospitalaria.
En todos los casos el personal del EVG realiza una valoración integral del paciente mediante un formulario estructurado que incluye un resumen de las características clínicas (antecedentes, motivo de ingreso y evolución hasta el momento de la valoración), valoración funcional (mediante la escala de la Cruz Roja Física y el índice de Barthel) (32, 33), valoración cognitiva (mediante la escala mental de la Cruz Roja y una versión española del cuestionario de Pfeiffer) (32, 34) y datos sobre una serie de síndromes y problemas geriátricos frecuentes en ancianos hospitalizados. Desde marzo de 1997 se empleó además un instrumento estandarizado de valoración social, la Escala de Gijón modificada (28, 35).
En la mayoría de las ocasiones la enfermera realizó la valoración inicial y la primera entrevista familiar, así como la mayor parte de las actividades de coordinación intra y extrahospitalarias. El médico completó la valoración, contestando posteriormente la interconsulta y realizó el seguimiento clínico diario en los casos de interconsulta de tipo 3. Durante el tiempo en que se contó con la colaboración de la trabajadora social, se solicitó de ésta la intervención en los casos que presentaron problemática social relevante. Tras la valoración inicial, todos los casos se comentaron en sesión interdisciplinaria diaria. En los casos en que el EVG creyó indicado el cambio de hospital o de nivel asistencial para un paciente, los miembros del propio equipo realizaron las gestiones de coordinación necesarias para que dicha derivación se realizara, siguiendo los procedimientos que cada hospital establecía.
Por cada paciente, además del protocolo de recogida de datos se cumplimentó una ficha informática individual en la base de datos DBase-III Plus. Además de los datos referidos más arriba, la ficha incluye las estancias desde el ingreso a la interconsulta al EVG, de la interconsulta a la valoración por el EVG y desde la valoración al alta y la estancia media del paciente, así como su destino tras la derivación. El análisis de los datos en ese soporte informático de los pacientes consultados al EVG durante cuatro años naturales, desde el 1 de enero de 1995 hasta el 31 de diciembre de 1998, es el origen de los resultados que se presentan en este trabajo.
Los datos fueron depurados y exportados para su análisis al programa estadístico SPSS-PC. Se utilizaron los siguientes estadísticos: 1) coeficiente de correlación de Pearson, para evaluar el grado de asociación entre variables cuantitativas; 2) regresión lineal múltiple, para estudiar las variables predictoras de la variable dependiente «estancia hospitalaria» de los pacientes que geriatría siguió hasta el alta. En este análisis, que se realizó con los datos de los pacientes atendidos desde 1995 a 1997, se incluyeron las variables que se pensó podrían influir en la duración de la estancia: edad, días del ingreso a la valoración, índice de Barthel basal y actual y escala de Cruz Roja mental basal y actual. Se excluyeron los pacientes fallecidos y los que pasaron a control por otros servicios del hospital; 3) «U» de Mann-Whitney para la comparación de medias de variables cuantitativas que no siguieron una distribución normal, lo que se comprobó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnoff.
RESULTADOS
Descripción de los pacientes y las interconsultas
Se evaluaron un total de 3.384 pacientes, con una media de 846 por año (Fig.1). Sus características se muestran en la tabla I.
Tabla I. Características de los pacientes evaluados por el equipo de valoración geriátrica durante los años 1995 a 1998 (n= 3.384 pacientes). IB: Índice de Barthel; CRF: Escala de Cruz Roja Física; CRM: Escala de Cruz Roja Mental. * 10% si se excluyen los pacientes que vivían en residencia previamente | ||
| Edad media (años) | 78 (DE 7,5) | |
| Edad (%) | ||
| < 70 | 14 | |
| 70-79 | 35 | |
| 80-89 | 41 | |
| >= 90 | 10 | |
| IB previo al ingreso (%) | ||
| 65-100 | 81 | |
| 45-60 | 9 | |
| 0-40 | 10 | |
| IB al ingreso (%) | ||
| 65-100 | 12 | |
| 45-60 | 13 | |
| 0-40 | 75 | |
| CRF previa >= 2 (%) | 45 | |
| CRF ingreso >= 2 (%) | 85 | |
| CRM previa >= 2 (%) | 22 | |
| CRM ingreso >= 2 (%) | 49 | |
| Puntuación en Test de Pfeiffer >= 5 (%) | 40 | |
| Escala de Gijón modificada >= 10 (%) | 8* | |
| Principales servicios consultores [n (%)] | ||
| Traumatología | 1.424 (42) | |
| Neurología | 875 (26) | |
| Medicina Interna | 286 (8) | |
| Cirugía General | 168 (5) | |
| Otros | 633 (19) | |
| Tipos de petición de la interconsulta (%) | ||
| 1. Traslado | 40 | |
| 2. Valoración geriátrica | 31 | |
| 3. Seguimiento durante el ingreso | 29 | |
Figura 1.Evolución interanual, entre 1995 y 1998, de los tipos de consulta al equipo de valoración geriátrica y relación con la estancia media anual de los pacientes consultados (n= 3.384). Datos de las columnas en %. Estancia media en días.
Los diagnósticos principales de estos pacientes fueron fracturas (29% de los casos) y accidentes cerebrovasulares (26%). Con menor frecuencia tumores (10%), enfermedades digestivas (5%), enfermedades respiratorias (5%), enfermedades cardíacas (4%) y otros con frecuencia menor.
La puntuación media en el índice de Barthel previo al ingreso fue de 81 (DE 26) puntos, y en el momento de la valoración de 26 (DE 26) puntos. El porcentaje de pacientes con dependencia grave en las actividades de la vida diaria se incrementó de un 10% previo hasta el 75% al ingreso (tabla I). En el momento de la valoración, la puntuación media en el test de Pfeiffer fue de 4 (DE 3) errores. El porcentaje de pacientes con deterioro cognitivo se vio duplicado en el ingreso en comparación con la situación previa. La puntuación media en la Escala de Gijón fue de 6 (DE 3) sobre 20; el 8% de los casos en que se aplicó (n= 1,388) presentó una situación de riesgo o problema social (puntuación de 10 o más).
La frecuencia de los tipos de consulta se muestra también en la tabla I.
Análisis de los tiempos de la estancia hospitalaria
La estancia media global de los pacientes consultados fue de 24,5 días. Dicha estancia se redujo en un 25% en los cuatro años evaluados (siete días menos en 1998 que los 28 días de estancia media en 1995) (Fig. 1). Durante los cuatro años evaluados, la estancia media global del Hospital fue de 9, 8,5, 8,2 y 7,9 días respectivamente (reducción total del 12%).
Los distintos tipos de interconsulta presentaron marcadas diferencias en sus cronologías, como se muestra en la figura 2. El tipo de consulta 3 o de seguimiento fue el que se solicitó con mayor precocidad desde el ingreso de los pacientes (a los cinco días de media) y fue el que presentó las menores cifras de estancia media, 20 días, un 37% menos que el tipo de consulta de traslado, que fue el más tardíamente solicitado (cuando los pacientes geriátricos llevan ya 19 días hospitalizados).
Figura 2. Distribución de las estancias (en días) de los pacientes consultados al equipo de valoración geriátrica según los tipos de consulta (n= 3.384). Tipos de petición reseñada en la hoja de interconsulta; Tipo 1: traslado a otro hospital, Tipo 2: valoración geriátrica, Tipo 3: seguimiento clínico durante la hospitalización.
El resultado de la correlación entre la estancia de los pacientes y el resto de variables (tabla II) mostró el máximo coeficiente de correlación positivo entre la estancia y el tiempo desde el ingreso hasta la valoración geriátrica (r= 0,85, p< 0,001). No se encontró correlación relevante entre la estancia de los pacientes y el resto de variables. El coeficiente de correlación entre los días de estancia y la puntuación en la escala sociofamiliar de Gijón (aplicada a los 1.388 pacientes posteriores a marzo de 1997) fue de 0,01 (ns).
Tabla II. Matriz de correlaciones que muestra los coeficientes de correlación entre diferentes variables de la valoración aplicada a los pacientes consultados al equipo de valoración geriátrica y la edad, la estancia hospitalaria y los días transcurridos entre el ingreso y la valoración geriátrica. | ||||||||
| CRMi | IBi | CRFi | CRMb | IBb | CRFb | Edad | Días VG | |
| Estancia | 0,04 | 0,07* | 0,04 | 0,06 | 0,04 | 0,05 | 0,14** | 0,85** |
| DíasVG | 0,01 | 0,09** | 0,11** | 0,08* | 0,05 | 0,08** | 0,19* | |
| Edad | 0,24** | 0,26** | 0,21** | 0,30** | 0,25** | 0,30** | ||
| CRFb | 0,37** | 0,36** | 0,34** | 0,58** | 0,77** | |||
| IBb | 0,46** | 0,41** | 0,34** | 0,64** | ||||
| CRMb | 0,67** | 0,38** | 0,31** | |||||
| CRFi | 0,43** | 0,86** | ||||||
| IBi | 0,55** | |||||||
| Estancia: días de estancia; DíasVG: días desde el ingreso del paciente hasta la valoración geriátrica; CRFb: Escala de Cruz Roja basal; IBb: Índice de Barthel basal; CRMb: Escala de Cruz Roja basal; CRFi: Escala Cruz Roja Física al ingreso; IBi: Índice de Barthel al ingreso; CRMi: Escala de la Cruz Roja Mental al ingreso. * p< 0,01, ** p< 0,001. | ||||||||
En la tabla III se presentan las estancias medias de los pacientes con los dos diagnósticos más frecuentes (fractura de cadera y accidente vascular cerebral) realizando distintos puntos de corte para dicotomizar los grupos en función del tiempo transcurrido desde el ingreso hasta la valoración por geriatría. Para todos los puntos de corte existieron diferencias significativas en la estancia media de los pacientes con valoración geriátrica precoz y tardía. A mayor precocidad de la valoración geriátrica, menor estancia media.
| Tabla III. Comparación de las estancias medias de los pacientes en relación con el tiempo desde el ingreso hasta la valoración por el equipo de valoración geriátrica en los dos diagnósticos más frecuentes de la serie. | ||
| Días desde el ingreso a la valoración geriátrica (puntos de corte) | Estancia media de pacientes valorados por geriatría entre el ingreso y el día del punto de corte | Estancia media de pacientes valorados por geriatría después del día del punto de corte |
| Fractura de cadera (n= 607) (mediana entre el ingreso y la valoración: ocho días) | ||
| 10 | 20,5 (13,7) | 30,1 (11,8) |
| 8 | 20,7 (14,3) | 28,6 (11,8) |
| 6 | 21 (15,7) | 27,2 (11,6) |
| 4 | 21,6 (17,9) | 26 (11,3) |
| 2 | 19,8 (7,1) | 25,5 (14,5) |
| Accidente vascular cerebral (n= 496) (mediana entre el ingreso y la valoración: seis días) | ||
| 10 | 15,5 (8,1) | 31,9 (22,1) |
| 8 | 15,1 (8,2) | 29 (20,6) |
| 6 | 14,7 (8,2) | 27 (19,3) |
| 4 | 14,4 (8,3) | 24 (17,9) |
2 | 12,4 (7,2) | 22 (16,4) |
| Datos expresados como «media (desviación estándar)». p< 0,001 para todas las comparaciones. | ||
Las variables que se mostraron como independientes o predictoras de la estancia hospitalaria en el análisis de regresión lineal múltiple se muestran en la tabla IV. Destaca, nuevamente, la influencia de la precocidad de la valoración geriátrica en la reducción de la estancia hospitalaria. La ecuación obtenida con esos tres primeros años se aplicó a los datos de los pacientes consultados en el cuarto año (1998), resultando un error de estimación del 4% (0,85 días).
| Tabla IV. Modelo de regresión lineal múltiple obtenido, que muestra las variables independientes o predictoras de la variable dependiente «días de estancia hospitalaria». | |||
Variables | ß | SE | p |
| Días desde el ingreso a la valoración geriátrica | 0,9395 | 0,0143 | 0,000 |
| Índice de Barthel actual | 0,1308 | 0,0102 | 0,000 |
| Índice de Barthel basal | 0,0367 | 0,0127 | 0,004 |
| Cruz Roja Mental basal | 0,6219 | 0,2768 | 0,024 |
| Constante | 12,73 | ||
| Coeficiente de determinación R2 = 74,23%. | |||
Derivación de los pacientes consultados
En la tabla V se presentan los resultados de la valoración geriátrica en función de los principales destinos tras el alta. La derivación más frecuente tras el alta fue a unidades de media estancia, seguida por el domicilio propio. Los pacientes posteriormente derivados a residencias y unidades de larga estancia fueron los que presentaron mayores grados de incapacidad funcional, tanto previa como en el ingreso, y mayor frecuencia de deterioro cognitivo, al contrario de los que cursaron alta a su domicilio o fueron trasladados a unidades de media estancia. El escaso número de pacientes no incluidos en la tabla V (78, 2,3% del total) tuvieron derivaciones menos frecuentes o no clasificables.
| Tabla V. Perfiles de los pacientes evaluados por el equipo de valoración geriátrica durante los años 1995 a 1998 en función de su derivación tras el alta. | ||||||
| UME | Domicilio | RA | ULE | Éxitus | Otros servicios | |
| n (%) | 1.053 (31) | 738 (22) | 316 (9) | 281 (8) | 291 (9) | 627 (18,5) |
| Edad (años) | 79 | 78 | 84 | 79 | 79 | 74 |
| IB previo ¾ 40 (%) | 4 | 7 | 24 | 21 | 18 | 12 |
| IB ingreso ¾ 40 (%) | 79 | 54 | 90 | 93 | 92 | 72 |
| E de Gijón >=10 (%) | 11 | 7 | 18* | 21 | 7 | 10 |
| T. Pfeiffer >= 5 (%) | 33 | 33 | 62 | 67 | 53 | 38 |
| UME: Unidades de media estancia; Domicilio: altas a domicilio; RA: Residencias de ancianos; ULE: Unidades de larga estancia; Éxitus: fallecieron durante la hospitalización; IB: Índice de Barthel; CRM: Escala de la Cruz Roja Mental. * n= 17 ingresos «di novo» en residencia. n= 3.384; 78 (2,3% del total) pacientes tuvieron derivaciones no clasificables. | ||||||
Variabilidad interanual de la actividad
Los tipos de consulta presentaron una marcada variabilidad interanual, como se presenta en la figura 1. Existió un incremento progresivo de las peticiones de seguimiento médico (de un 8% en 1995 hasta 38% en 1998) y de valoración geriátrica (de 12% en 1995 a un 44% en 1998) y una tendencia inversa de las peticiones de traslado de pacientes (desde un 80% en 1995 a sólo un 18% en 1998). De forma paralela, la estancia media anual de los pacientes consultados se redujo progresivamente.
La variación interanual en las derivaciones de los pacientes se presenta en la tabla VI.
| Tabla VI. Distribución relativa interanual de los pacientes consultados al equipo de valoración geriátrica en función de su derivación al alta. | ||||
| Derivación | 1995 n= 817 | 1996 n= 859 | 1997 n= 948 | 1998 n= 760 |
| Domicilio | 154 | 191 | 228 | 165 |
| (19%) | (22%) | (24%) | (22%) | |
| Unidades de | 279 | 283 | 257 | 234 |
| Media Estancia | (34%) | (33%) | (27%) | (31%) |
| Unidades de | 117 | 76 | 60 | 28 |
| Larga Estancia | (14%) | (9%) | (6%) | (3%) |
| Residencias | 54 | 73 | 107 | 82 |
| de Ancianos | (7%) | (8%) | (11%) | (11%) |
| Otros | 101 | 116 | 216 | 194 |
| servicios | (12%) | (14%) | (23%) | (26%) |
| Fallecimientos | 84 | 88 | 69 | 50 |
| (10%) | (10%) | (7%) | (7%) | |
| 78 pacientes (2,3% del total) tuvieron derivaciones no clasificables. | ||||
Liberación de estancias hospitalarias
Del producto del número de pacientes consultados cada año al EVG por la disminución de la estancia media anual obtenida en esos pacientes resulta la reducción o liberación de estancias para esta población de pacientes, que se muestra en la figura 3. Globalmente, la menor estancia hospitalaria de los pacientes consultados a geriatría facilitó una liberación anual de entre 1.500 y más de 2.800 estancias hospitalarias al año.
Figura 3. Liberación de estancias en los pacientes consultados al equipo de valoración geriátrica. (Producto del número de pacientes consultados multiplicado por la diferencia en la estancia media de cada año con los anteriores).
Adecuación de las interconsultas a geriatría
Un cierto porcentaje de casos, el 18,5%, no fue seguido por el EVG hasta el alta hospitalaria por no estimarlo adecuado o necesario. Los diferentes motivos por los que el EVG tomó esta decisión se muestran en la tabla VII. Entre ellos, los más frecuentes fueron la solicitud de traslados de pacientes durante la fase aguda de su enfermedad y el no presentar problemas de índole geriátrica que se beneficiaran del seguimiento del EVG.
Tabla VII. Motivos por los que el equipo de valoración geriátrica (EVG) no siguió la evolución de algunos pacientes consultados hasta su alta del hospital. | ||
Motivos | n (%) | % del total de consultas al EVG (n= 3.384) |
| Pacientes en los que se solicitó un traslado de hospital encontrándose en fase aguda de su enfermedad. | 166 (26,5) | 5 |
| No presentar problemas de índole geriátrica. | 163 (26) | 5 |
| Pacientes jóvenes (menores de 65 años). | 75 (12) | 2 |
| Presentar exclusivamente problema social. | 75 (12) | 2 |
| Pacientes que pasaron a tratamiento por otros servicios (principalmente Cuidados Intensivos, Unidad Coronaria, Medicina Interna, Rehabilitación y Psiquiatría). | 73 (11,5) | 2 |
| Casos en los que se rechazó el plan de cuidados de geriatría. | 30 (5) | 1 |
| Otros motivos menos frecuentes (pertenecer a otro área sanitaria, alta previa respuesta de geriatría, diferencias de criterios entre servicios, no disponer del recurso apropiado al caso, etc.). | 45 (7) | 1,5 |
| Total | 627 (100) | 18,5 |
DISCUSION
En este trabajo se presentan los resultados de la actividad asistencial de un EVG en un hospital terciario del INSALUD. Esa actividad ha consistido en la valoración, seguimiento y/o planificación del alta de pacientes con características clásicamente «geriátricas». Mediante la valoración integral de cada caso, se han podido establecer diferentes perfiles de pacientes candidatos a diferentes niveles asistenciales tras su alta del hospital. La actividad del EVG se ha visto acompañada de una reducción de la estancia media de los pacientes geriátricos sin un incremento del uso de niveles de hospitalización prolongada. El factor más relacionado con la reducción de la estancia media ha sido la precocidad en la valoración por el EVG. Por parte del resto de servicios, se ha visto incrementada progresivamente la solicitud de actividad clínica del EVG y se reduce la demanda de peticiones de traslado de enfermos. El balance final para el hospital ha consistido en una notable liberación de estancias hospitalarias. Algunos de estos resultados requieren más comentarios.
En primer lugar, las características de los enfermos, como grupo, merecen el apelativo de «pacientes geriátricos», dada su edad media (78 años), la marcada incapacidad funcional, la elevada prevalencia de deterioro cognitivo tanto crónico como agudo y la existencia de puntuaciones elevadas en la escala de valoración social. Pensamos que la actividad del EVG ha sido solicitada para el sector de población anciana hospitalizada con mayor concentración de incapacidad y dependencia globales.
La aparición aguda de la incapacidad coincidiendo con el momento del ingreso ha sido señalada también en otros EVG y servicios de geriatría (4, 36-38). La elevada carga de deterioro, funcional y mental obtenida en nuestro caso es similar (4, 36) o mayor (13, 38, 39) que la de otras descripciones de la literatura.
La aplicación de la valoración geriátrica contribuye a definir las características de subgrupos de pacientes geriátricos y muestra cómo existen diferencias significativas entre ellos, algo ya conocido previamente en nuestro medio (20, 30, 40). Esa actividad, por sí misma, justificaría ya la intervención geriátrica. La valoración del anciano previa a un ingreso en niveles de cuidados continuados ha sido una tarea tradicional de los geriatras en el Reino Unido (41) y hace tiempo que se conoce que la derivación indiscriminada de pacientes ancianos, sin una valoración minuciosa, puede generar un número excesivo e inapropiado de enfermos institucionalizados en larga estancia (42).
La posibilidad de acceso a los niveles asistenciales geriátricos donde puedan continuar su tratamiento los pacientes que lo requieran es importante para su correcta asistencia (4, 43, 44). En ausencia de estos niveles los resultados que aquí se presentan habrían podido ser diferentes. En nuestro caso, al tratarse en un alto porcentaje de enfermos con grados importantes de incapacidad aguda, las unidades de media estancia han sido el recurso más solicitado.
Desde el inicio de la actividad del EVG (no disponemos de datos previos) se ha reducido la estancia media de los pacientes geriátricos en un 25%, mientras que en el conjunto del Hospital y para ese período la reducción ha sido de un 12%. La reducción de la estancia hospitalaria de los pacientes geriátricos complejos fue uno de los motivos iniciales de la creación de equipos geriátricos consultores y uno de sus aparentes éxitos en las primeras descripciones, tanto en el estudio de Edimburgo (1) como en el de Rochester (2). Muchos otros estudios, extranjeros (3) y españoles (11, 14, 17, 18, 26) han encontrado una disminución de la estancia media tras la implantación de un equipo consultor geriátrico. En el trabajo de Sánchez Ferrín et al (14), además, la reducción de la estancia hospitalaria se relaciona con la precocidad de la consulta a geriatría, como ha ocurrido en nuestro Hospital.
La reducción interanual en la estancia media de los pacientes consultados se relaciona de diferentes maneras, en nuestro caso, con la actividad del EVG. En primer lugar, a medida que se han incrementado las interconsultas de valoración y seguimiento, con un mayor control del EVG en las decisiones y la asistencia directa a los pacientes, la estancia ha ido reduciéndose. Durante el tiempo evaluado no han existido otras modificaciones relevantes en la actividad hospitalaria que sugieran una influencia en este resultado. Además, existe una correlación directa entre el número de días desde el ingreso a la valoración del EVG y la estancia hospitalaria de los pacientes. La estancia media de los pacientes es significativamente menor en los grupos de mayor precocidad de la interconsulta a geriatría. Con otras palabras, cuanto antes es valorado un paciente por el EVG, antes se produce el alta hospitalaria. Por último, en el análisis multivariante, la variable más predictora de la estancia media es el tiempo desde el ingreso hasta la valoración geriátrica. El modelo predictivo desarrollado, que incluye el dato mencionado y la situación funcional y mental, permite estimar la estancia de los pacientes con un mínimo error (inferior a un día, como media).
Los servicios consultores no han sido ajenos a este hecho, de manera que la actividad del EVG se ha ido transformando desde un servicio «de derivación» tardía de pacientes a un servicio consultor con implicación en la actividad clínica diaria o al menos hacia la posibilidad de valoración integral precoz de los pacientes geriátricos.
El propio tipo de interconsulta define en cierta medida el curso del paciente geriátrico durante la hospitalización. Las interconsultas «de traslado» son solicitadas cuando ya el enfermo ha permanecido cerca de 20 días hospitalizado y todavía no se ha realizado una planificación del alta. Posiblemente en ese tiempo la propia hospitalización en un entorno adverso para la fragilidad del paciente geriátrico haya tenido ocasión de provocar efectos negativos en su situación clínica, funcional o mental o incluso desarraigo social. Aparte de la propia complejidad previa del caso, esta demora dificulta aún más el alta. Por el contrario, en el otro extremo se encuentra la interconsulta de seguimiento que es realizada mucho más precozmente (sobre el quinto día desde el ingreso), cuando todavía es posible que el EVG modifique de alguna manera la evolución del paciente. La intervención directa de los miembros del EVG permite influir en la esfera clínica (prevenir, detectar y tratar síndromes geriátricos, ajustar las medicaciones a las dosis y peculiaridades del anciano, etc.) y funcional (conservando el máximo nivel de función como uno de los objetivos prioritarios del tratamiento), y además posibilita la elaboración de un plan de cuidados y la planificación y coordinación precoz del alta del hospital (técnica que no hemos visto aplicar a ningún otro servicio hospitalario) (45, 46).
En nuestra opinión, y la de otros (39, 47), cuanto más precoz y más intensa la intervención de geriatría sobre el paciente, mayores beneficios se derivan para él y para el hospital. La valoración geriátrica no es más que un instrumento diagnóstico que debe complementarse con el resto de las herramientas de la especialidad, como son el conocimiento y aplicación de los principios de la medicina geriátrica, el trabajo en equipo y la asistencia en los niveles asistenciales geriátricos (43, 47). En este sentido, no compartimos la idea de que los equipos consultores no deben asumir la responsabilidad asistencial (15), ya que nuestros datos nos mueven a opinar lo contrario. Por otra parte, desde la publicación del mencionado metaánalisis del grupo de Rubenstein (5) se tiende a pensar que la valoración geriátrica resulta eficaz si existen posibilidades de asistencia directa sobre los pacientes. La variabilidad en los diversos grados de implicación asistencial en los estudios publicados sobre equipos de geriatría reseñada por San José y Vilardell y la falta de cumplimentación por otros servicios de las recomendaciones terapéuticas que realiza el EVG (4, 48-50), pueden haber influido en la obtención de resultados dispares sobre la eficacia de los EVG en diferentes estudios.
Según nuestros resultados, además, la evolución interanual de las derivaciones muestra que la reducción progresiva de los días de hospitalización se ha llevado a cabo sin un incremento de las hospitalizaciones de media y larga estancia. También en otros trabajos se ha hecho notar que la actividad de los equipos consultores no se basa en un incremento de la frecuencia de derivaciones a unidades de media y larga estancia (prejuicio muy extendido, aunque sin base científica conocida) (1, 2).
Por último, queda por comentar el hecho de que el EVG no participe en el manejo de todos los pacientes que le son consultados. En nuestro caso, esto ocurrió en cerca del 20% de los casos. Una publicación previa de una UFISS (15) menciona que en su caso el 95% de las consultas eran justificadas, aunque en ella se expresa que hasta en el 83% de ellas se solicitaban traslados en el seno de un empeoramiento clínico de los pacientes, lo que suele ser un motivo de exclusión de traslado en nuestro caso. La situación creada cuando el EVG, una vez valorado integralmente un paciente, no considera indicada su intervención, tiene una doble lectura; para el servicio consultor se trata de casos en el que el EVG ha resultado ineficaz; mientras que para el EVG supone una pérdida de tiempo la realización de una valoración integral a pacientes que le han sido equivocadamente referidos. El hecho de la introducción de una actividad y una especialidad nuevas y desconocidas en un hospital, puede generar el que se creen falsas expectativas sobre sus fines y utilidad. Algunos de los motivos son fáciles de comprender para los propios servicios consultores como la edad inferior a 65 años, el paso a unidades especiales, como cuidados intensivos, o a control y tratamiento por otros servicios médicos del propio hospital. Sin embargo, otros motivos como el no presentar problemas geriátricos, el rechazar la derivación de un paciente a una unidad de media o larga estancia por encontrarse en fase aguda de enfermedad, el presentar exclusivamente un problema social, etc., pueden ser más difíciles de comprender desde el enfoque exclusivamente biomédico que se aplica en la mayoría de los servicios médicos y quirúrgicos. Ya en un estudio clásico de Franklin Williams se constató que más de la mitad de los pacientes geriátricos para los que se solicitó derivación a niveles de cuidados continuados necesitaban completar un estudio diagnóstico o realizar un tratamiento antes de poder decidir si eran candidatos a dicha derivación (42). En otro interesante trabajo de Winograd (51) se estimó que entre el 75% y el 82% de los ancianos hospitalizados no serían candidatos a la interconsulta con geriatría. Un estudio más reciente muestra cómo en una serie de servicios hospitalarios no sólo es frecuente la petición de consulta inapropiada a geriatría (44% de los casos) sino también la ausencia de la consulta en pacientes que sí podrían beneficiarse de ella (otro 41%), lo que es más grave (52). La principal causa de este hecho posiblemente radica en la falta de conocimientos de la mayoría de los profesionales sanitarios en un área (la geriatría) que no ha figurado ni en sus programas de formación ni entre sus áreas de interés. En los casos de pacientes no aceptados por el EVG por tratarse de pacientes inapropiados, la opinión razonada del propio especialista en geriatría debe ser definitiva sobre las de los demás especialistas del hospital. Dado que existen presiones de diversa índole, en ocasiones puede llegar a ser costoso hacer prevalecer los objetivos de la asistencia geriátrica sobre otros intereses. No obstante, como es bien conocido, el éxito de las intervenciones en geriatría depende en parte de la correcta selección (targeting) de pacientes. Si esta selección ya es importante cuando el acceso al paciente es precoz, resulta imprescindible cuando además dicho acceso es tardío.
A pesar de los comentarios anteriores sobre los resultados obtenidos que hacen valorar de forma positiva la introducción de un EVG en un hospital general, su nivel de eficiencia se encuentra lejos de la que se obtiene en las unidades geriátricas de agudos (UGA). Estas unidades resuelven los problemas médicos agudos que requieren hospitalización en los pacientes geriátricos con estancias medias mucho menores. En los hospitales del INSALUD, los pacientes geriátricos de edades medias de entre 82 y 84 años tienen estancias medias hospitalarias entre 9,5 y 14 días en las UGA (33, 53-55) mientras que los pacientes consultados a UFISS y EVG, algo más jóvenes (edades medias entre 72 y 78 años), tienen estancias medias del doble al triple (entre 21 y 35 días) (4, 13, 14, 56). Es lógico que los pacientes geriátricos obtengan el máximo beneficio de las UGA, puesto que en ellas el acceso a la atención especializada es inmediato desde el ingreso y puede asegurarse el cumplimiento de las recomendaciones al ser los geriatras los médicos responsables durante su estancia. Por ello nosotros pensamos, como hemos expuesto previamente (56), que los EVG y las UFISS no deberían ser sino pasos intermedios para la implantación de auténticos servicios de geriatría hospitalarios; las unidades geriátricas de agudos son el complemento final lógico de este tipo de equipos consultores si lo que se busca es el mayor beneficio para los pacientes y el mayor grado de eficiencia en la gestión de los recursos hospitalarios, opinión compartida por la mayoría de autores y expertos en la actualidad (5, 9, 14, 36, 39, 46, 47, 57).
Como resumen de los resultados que aquí se exponen podríamos decir que la valoración integral y el trabajo en equipo interdisciplinario en un hospital general terciario en ausencia de niveles asistenciales propios han resultado útiles para la correcta ubicación al alta de los pacientes geriátricos y han posibilitado una reducción de la estancia media hospitalaria; la actuación ha sido tanto más eficaz cuanto más precoz el acceso a los pacientes y cuanto más intensa la intervención geriátrica.
Si los EVG y las UFISS han sido considerados como pasos intermedios en la introducción de servicios de geriatría en los hospitales generales (8, 9, 14, 36, 56), y si existe algún debate actualmente sobre la implementación de recursos geriátricos en los hospitales (58), creemos que experiencias como la presentada en este artículo justifican la continuación de ese proceso.
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Jesús Díez Sebastián del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Universitario «La Paz», por su orientación y recomendaciones en el análisis de datos.
A los doctores Alberto Salgado y Francisco Guillén, que nos enseñaron a pensar como geriatras.
BIBLIOGRAFIA
1. Burley LE, Currie CT, Smith RG, Williamson J. Contribution from geriatric medicine within acute medical wards. Br Med J 1977;2:90-2.
2. Barker WH, Williams TF, Zimmer JG, Van Buren C, Vincent SJ, Pickrel SG. Geriatric consultation teams in acute hospitals: impact on back-up of elderly patients. JAGS 1985;33:422-8.
3. Winograd CH, Stearns C. Inpatient geriatric consultation. Challenges and benefits. JAGS 1990;38:926-32.
4. San José A, Vilardell M. Unidades funcionales interdisciplinarias de geriatría en los hospitales generales. Funcionamiento y análisis de su efectividad. Med Clín (Barc) 1996;106:336-43.
5. Stuck AE, Siu Al, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993;342:1032-6.
6. Gómez Batiste X, Fontanals de Nadal MD, Roigé Canals P, García Ameijeiras MC, Llevadot Roig MD, Rabadá Arnau MT, et al. Atención de personas mayores con enfermedad y dependencia, enfermedades crónicas evolutivas incapacitantes y enfermos terminales. Todo Hospital 1992;84:17-26.
7. Fontanals de Nadal MD, Martínez Mateo F, Valles Forcada E. Evaluación de la atención sociosanitaria en Cataluña. La experiencia del programa Vida als Anys. Rev Esp Geriatr Gerontol 1995;30:189-98.
8. Secretaría General. Instituto Nacional de la Salud. «Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores». Madrid: INSALUD, Servicio de Documentación y Publicaciones; 1995.
9. Guillén Llera F, Ribera Casado JM. Situación y perspectivas de la asistencia geriátrica hospitalaria en España. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:236-8.
10. Sánchez Ferrín P, Mañas Magaña M, Márquez A, Dejoz Preciado MT, Quintana Riera S, González Ortega F. Valoración geriátrica en ancianos con fractura proximal de fémur. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999; 34:65-71.
11. Reig Puig L, Fernández López M, Castellsagues Pique J. Evaluación de un protocolo de tratamiento preoperatorio en ancianos intervenidos por fractura. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31:199-204.
12. Sánchez Ferrín P, Carbó Magaña I, Gómez Enric N, Viñas Amat J, González Ortega F. Unidad funcional de geriatría. Estudio descriptivo. Rev Gerontol 1993;3:8-11.
13. San José Laporte A, Jacas Escarcellé C, Pal i Pal C, Teixidó Colomer T, Selva O''Callaghan A, Vilardell Tarrés M. Implantación de una unidad funcional interdisciplinaria de geriatría en un hospital general. Presentación de los primeros pacientes y modelo de intervención. Rev Gerontol 1993;3:12-8.
14. Sánchez Ferrín P, Gómez Enrich N, Carbó Magaña I, González Ortega F, Viñas Amat J. Atención geriátrica en hospital de agudos. Rol de las unidades funcionales interdisciplinarias sociosanitarias (UFISS) de geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;29:219-24.
15. Pujol R, Vidaller A, Mascaró J. Otra experiencia a favor de las unidades funcionales interdisciplinarias de geriatría en los hospitales generales. Med Clín (Barc) 1996;107:437-8.
16. Pérez Jara J. Reingresos entre pacientes mayores evaluados por la unidad de valoración geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):20.
17. Abizanda Soler P, Oliver Carbonell JL, Luengo Márquez C, Romero Rizos L. Resultados y beneficios de la creación de un equipo de valoración y cuidados geriátricos en el Hospital General de Albacete: análisis del primer año de funcionamiento. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33: 195-201.
18. Lázaro del Nogal M, García Navarro JA, Ribera Casado JM. Valoración cardíaca preoperatoria: ¿quién la hace? Experiencia desde la geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:337-44.
19. Lázaro del Nogal M, Cruz Jentof AJ, Ribera Casado JM. Resultados de un programa de evaluación preoperatoria hospitalaria. An Med Intern (Madr) 1992;9:591-7.
20. Solano Jaurrieta JJ, Jiménez Muela F, González Montalvo JI, Álvarez Darriba E, Alarcón Alarcón MT, López Álvarez E. Equipos de valoración y cuidados geriátricos. Tipología de las solicitudes de consulta y derivaciones realizadas en función de Grupos de Utilización de Recursos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:203-8.
21. Cruz-Jentof AJ, Serra JA, Lázaro del Nogal M, Gil P, Ribera-Casado JM. La eficacia de la interconsulta geriátrica en pacientes ancianos ingresados en traumatología. An Med Intern (Madr) 1994;11:273-7.
22. González Montalvo JI, Valero C, Regalado PJ. Valoración ortogeriátrica en el hospital general: beneficio del seguimiento geriátrico en las fracturas de cadera. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31(Supl 1):29.
23. González Montalvo JI, Regalado PJ, Valero C. Rentabilidad de la valoración geriátrica en la detección de problemas ocultos en ancianos hospitalizados. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31(Supl 1):59.
24. Vidán M, Moreno C, Serra JA, Martín J, Riquelme G, Ortiz J. Eficacia de la valoración geriátrica durante el ingreso hospitalario para cirugía de fractura de cadera. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):27.
25. Serra JA, Vidán M, Moreno C, Martín J, Gracía D, Ortiz J. Eficacia a medio plazo del tratamiento geriátrico hospitalario agudo en ancianos con fractura de cadera. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):28.
26. Alonso Fernández T, Lozano Pino G, González Guerrero JL, García Mayolín N, Piñas Trejo B, Prado Villanueva B. Geriatra consultor en un servicio de traumatología: estudio de una intervención. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):27.
27. González Montalvo JI, Gutiérrez J, Alarcón MT. Aplicación de la valoración geriátrica para el correcto uso de niveles asistenciales en la atención al anciano. Propuesta de un diagrama objetivo de toma de decisiones. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:115-20.
28. Alarcón T, González Montalvo JI. La escala socio-familiar de Gijón, instrumento útil en hospitales de agudos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33:178-9.
29. Álvarez E, González JI, Jiménez MP, Baztán JJ, Nieto MD, Jiménez F, et al. Grupos de utilización de recursos en servicios de geriatría y EVCG. Frecuencia de utilización de los criterios de la clasificación RUG-T18. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(Supl 1):20-1.
30. Del Río M, Aceituno V, Gotor P, Alarcón T, González Montalvo JI. Perfil de los pacientes consultados a una unidad de valoración geriátrica en función de su derivación al alta hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):3.
31. Herrera J, López Álvarez E, González Montalvo JI, Solano JJ. Unidad de valoración geriátrica. Tipología de sus consultas y utilización de recursos posthospitalarios en función de la clasificación RUG-T18. Comparación de dos casos. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):90.
32. Guillén Llera F, García Antón MA. Ayuda a domicilio. Aspectos médicos en geriatría. Rev Esp Gerontol 1972;7:339-46.
33. Baztán JJ, Pérez del Molino J, Alarcón MT, San Cristóbal E, Izquierdo G, Manzarbeitia J. Índice de Barthel: Instrumento válido para la valoración funcional de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993;28:32-40.
34. González Montalvo JI, Rodríguez Mañas L, Ruipérez Cantera I. Validación del cuestionario de Pfeiffer y la escala de incapacidad mental de la Cruz Roja en la detección del deterioro mental en los pacientes externos de un servicio de geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1992;27:129-33.
35. Díaz Palacios ME, Domínguez Puente O, Toyos García G. Resultados de la aplicación de una escala de valoración sociofamiliar en Atención Primaria. Rev Esp Geriatr Gerontol 1994;29:239-45.
36. Baztán JJ, Sánchez del Corral F, Izquierdo G, Ruipérez I. Efectividad y eficiencia de la atención hospitalaria a ancianos con enfermedad aguda. Med Clín (Barc) 1996;107:437.
37. Gutiérrez Rodríguez J, Galeano Arboleya R, Reig Gourlot C, Solano Jaurrieta JJ. Deterioro funcional relacionado con la hospitalización en el anciano. Mapfre Med 1996;7:275-82.
38. Alarcón Alarcón MT, González Montalvo JI, Bárcena Álvarez A, Sánchez del Corral Usaola F, Muñoz Cebrián C, Salgado Alba A. Características del «paciente geriátrico» al ingreso en la unidad de agudos de un servicio de geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1993;28:285-90.
39. McVey L, Becker PM, Saltz C, Feussner JR, Cohen HJ. Effect of a geriatric consultation team on functional status of elderly hospitalized patients. Ann Intern Med 1989;110:79-84.
40. Valero C, Regalado P, González Montalvo JI, Alarcón Alarcón MT, Salgado A. Valoración geriátrica integral: diferencias en el perfil de los pacientes de los distintos niveles asistenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:81-90.
41. Webster SGP. In continuing care. Age Ageing 1994;23:S36-8.
42. Williams TF, Hill JG, Fairbank ME, Knox KG. Appropriate placement of the chronically ill and aged. A successful approach by evaluation. JAMA 1973;226:1332-5.
43. González Montalvo JI. Alternativas a la hospitalización convencional en el anciano. En: Llano Señarís J del, Ortún Rubio V, Martín Moreno JM, Millán Núñez-Cortés J, Gené Badía J, eds. Gestión Sanitaria. Innovaciones y desafíos. Barcelona: MASSON SA; 1998. p. 372-94.
44. Guillén Llera F, Salgado Alba A, García Fernández JL, Mohino de la Torre JM. Organización geriátrica de un área sanitaria. Atención geriátrica primaria. Medicine 1987;86:3601-7.
45. Gorbien MJ, Bishop J, Beers MH, Norman D, Osterweil D, Rubenstein LZ. Iatrogenic illness in hospitalized elderly people. JAGS 1992;40: 1031-42.
46. Creditor MC. Hazards of hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993;118:219-23.
47. Campion EW. The value of geriatric interventions. N Egl J Med 1995; 332:1376-8.
48. Reuben DB. Hospital consultation teams. En: Rubenstein LZ, Wieland D, Bernabei R, eds. Geriatric assessment technology: The state of the art. Milan: Kurtis Editrice; 1995. p. 211-5.
49. Reuben DB, Borok GM, Wolde-Tsadik G, Ershoff DH, Fishman LK, Ambrosini VL, et al. A randomized of comprehensive geriatric assessment in the care of hospitalized patients. N Engl J Med 1995;332:1345-50.
50. Winograd CH, Gerety MB, Lai NA. A negative trial of inpatient geriatric consultation. Lessons learned and recommendations for future research. Arch Intern Med 1993;153:2017-23.
51. Winograd CH, Gerety MB, Brown E, Kolodny V. Targeting the hospitalized elderly for geriatric consultation. JAGS 1988;36:1113-9.
52. Cockram A, Gibb R, Kalra L. The role of a specialist team in implementing continuing heatlh care guidelines in hospitalized patients. Age Ageing 1997;26:211-6.
53. Gil P, Fariñas F, Ribera JM. Unidad de agudos de geriatría. Experiencia de diez años en un hospital universitario. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):19.
54. Rodríguez Pascual C, Olcoz Chiva MT, Portela Orjales D, Lariño S, Rey G. Análisis de funcionamiento de una unidad de agudos de geriatría. Gestión clínica. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):21-2.
55. Castro C, Carrasco VH, Bravo G, García Martín R, Guillén Llera F. Modificación de los indicadores asistenciales de pacientes ingresados en unidades geriátricas de agudos entre 1992 y 1998. Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34(Supl 1):11.
56. González Montalvo JI. Unidades funcionales interdisciplinarias y servicios de geriatría: diferentes realidades con un destino común. Rev Gerontol 1994;4:20-2.
57. Recomendaciones de la Reunión Internacional de Roma convocada por la Societa Italiana Geriatri Ospedalieri. Documento sobre la necesidad de servicios de geriatría en hospitales generales. Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32:123-4.
58. Miralles Basseda R. Valoración e intervención geriátrica: ¿Cuánto y dónde? Rev Esp Geriatr Gerontol 1999;34:59-61.
