La fiebre es uno de los signos principales que motivan la consulta médica, siendo los mayores de 65 años los que más frecuentemente acuden al servicio de urgencias por este motivo1. Es el signo principal de infección que a su vez es una de las principales causas de hospitalización. Puede estar ausente o mitigada hasta en un tercio de los pacientes geriátricos infectados2.
La definición tradicional de fiebre de origen desconocido como temperatura ≥38,3°C determinada en varias ocasiones, de duración igual o superior a 3 semanas en la que no se llega a un diagnóstico después de una semana de estudio hospitalario o 3 visitas ambulantes2,3, muchas veces no puede ser aplicada a pacientes geriátricos debido a la ausencia de respuesta febril a la infección. Numerosos estudios confirman que aproximadamente el 20-30% de estos pacientes no mostraron fiebre alta como respuesta a la infección, por lo que hay autores que han propuesto como nueva definición una temperatura oral o de la membrana timpánica mantenida ≥37,2°C o rectal ≥37,5°C o un cambio de 1,3°C sobre la temperatura basal2.
Frecuentemente en los ancianos la fiebre de origen desconocido es el resultado de la presentación atípica de una enfermedad común. La infección es la etiología en el 25-31% de los casos4,5 siendo la tuberculosis la principal causa de infección en personas mayores, junto a endocarditis, sepsis intraabdominal e infección por VIH. En el adulto mayor pueden ser un desafío para el diagnóstico6.
Presentamos el caso de un paciente varón de 87 años de edad con un situación funcional basal de Cruz Roja funcional: 1; índice de Barthel: 75; Cruz Roja mental: 2 con antecedentes personales de enfermedad de Parkinson, insuficiencia cardiaca leve y neumopatía crónica por hormigón y polvos orgánicos. Ingresa en la Unidad de Agudos de Geriatría por cuadro de fiebre de un mes y medio de evolución relacionado con infección del tracto urinario para lo que recibió tratamiento con fosfomicina durante 15 días a pesar de lo cual persiste febrícula diaria. Durante el ingreso el paciente permanece afebril. Se realizan 2 urocultivos que son negativos, así como radiografía de tórax (fig. 1) con afectación intersticial difusa de predominio nodular en campos superiores y medios en probable relación a neumoconiosis. Se da el alta al paciente con juicio clínico de infección del tracto urinario resuelta.
Quince días más tarde reingresa por fiebre de predominio vespertino de una semana de evolución con deterioro del estado general y pérdida de peso. Se inicia estudio de fiebre de origen desconocido, objetivándose en tomografía computarizada torácica signos de neumoconiosis y en ecografía de abdomen y aparato urinario: prostatitis crónica. No se encuentra en ecocardiograma sin imágenes sugestivas de endocarditis y la serología de toxoplasma, citomegalovirus, sífilis, VIH, así como el estudio inmunológico y los marcadores tumorales resultan todos negativos.
El siguiente paso fue realizar fibrobroncoscopia donde se objetivaron tatuajes antracóticos y secreciones mucosas dispersas sin lesiones endobronquiales. Se realizó baciloscopia del material obtenido observándose bacilos ácido alcohol resistentes siendo la ampliación genómica para Mycoplasma tuberculosis complex positiva.
La tuberculosis es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas dificultan diferenciarla de otras entidades nosológicas. La mayoría de los casos son de inicio insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del agente casual, edad, órgano afectado y estado inmunitario del huésped. En la tuberculosis pulmonar no hay correlación entre la extensión de la enfermedad y la magnitud de los síntomas, el 5% de los pacientes adultos no presentan ningún síntoma. La primoinfección suele ser subclínica o producir síntomas leves o inespecíficos. El síntoma más frecuente es la tos, que puede ser seca o con expectoración mucosa, purulenta y hemoptoica; puede haber dolor torácico de características pleuríticas. La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y rara vez en la tuberculosis miliar. Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que se puede presentar como cuadro clínico radiológico similar al de la neumonía bacteriana5.
La silicotuberculosis se observa raramente en la práctica clínica, los pocos casos en adultos mayores confirman que los pacientes con silicosis tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis y hoy día se muestra a la silicotuberculosis como un problema geriátrico siendo su reconocimiento a menudo difícil. La historia ocupacional, radiología y microbiología (identificación de Mycobacterium tuberculosis en esputo y exudado pleural) son de ayuda para el correcto diagnóstico que es importante para el pronóstico7.
La asociación entre silicosis y tuberculosis ha sido estudiada desde el inicio del siglo pasado. El riesgo de portadores de silicosis de desarrollar tuberculosis pulmonar comparados con controles sanos está entre 2,8 y 39 veces8,9.
