Tras la interesante lectura del artículo de Abajo del Alamo et al1, donde se hace mención a que actualmente la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)2 se considera más precisa que la de Cockcroft-Gault (CG)3 para la estimación del filtrado glomerular (FGe) y se plantea la pregunta de qué ecuación debería utilizarse en el ajuste posológico, nos gustaría señalar algunas consideraciones sobre el uso sistemático de la MDRD sobre la CG en los ancianos.
El envejecimiento renal se asocia a descenso del filtrado glomerular (FG), el cual puede agravarse o acelerarse por diversas enfermedades muy prevalentes entre los ancianos, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Sin embargo, otras enfermedades “específicamente” renales (glomerulares, tubulointersticiales, etc.) son más raras en este grupo de población4.
La creatinina sérica no es un buen marcador de función renal, ya que traduce no sólo el FG, sino que también refleja la masa muscular y el estado nutricional, la cual puede afectarse por la edad, el sexo y la raza. Por tanto, el marcador más aceptado de función renal es el FG. Su valor exacto es difícil de medir en la práctica clínica recurriendo a métodos de estimación (aclaramiento de creatinina y recientemente fórmulas derivadas de la creatinina sérica)5.
Acerca de estas nuevas fórmulas para estimar el filtrado glomerular (FGe), hay que partir de la premisa de que ninguna de estas fórmulas, ni la CG ni la MDRD, se han validado en la población anciana4. La fórmula CG ha sido validada frente al aclaramiento de creatinina y ha sido la ecuación tradicional para el ajuste de fármacos en la insuficiencia renal6,7. La fórmula MDRD ha sido desarrollada en una población con enfermedad renal crónica (ERC) pero no validada en la población “sana”2. En diversos trabajos se ha encontrado que los niveles de FGe obtenidos con la MDRD son superiores a los obtenidos con la CG6, al igual que Abajo del Álamo et al, que detectan más residentes con algún grado de insuficiencia renal con CG (42 más que si hubieran utilizado la fórmula MDRD)1. Por tanto, el uso sistemático de la MDRD en toda la población anciana (esta fórmula no tiene en cuenta el peso del paciente) presentará las siguientes implicaciones clínicas sobre el ajuste farmacológico:
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En ancianos “sanos”, con un descenso en su FG “asociado al proceso de envejecimiento” pero sin verdaderas enfermedades renales sobreañadidas (por ejemplo, glomerulonefritis, enfermedades tubulointersticiales, hereditarias, etc.), el uso de esta ecuación MDRD puede infraestimar el verdadero filtrado glomerular en un 50%: estos pacientes podrán tener unos niveles de creatinina más elevados, indicando, lejos de tener peor función renal, todo lo contrario, la función renal será mucho mejor que la obtenida, ya que el aumento de creatinina traducirá una mayor generación de creatinina (al tener más masa muscular) por mejor estado nutricional. En este caso, la reducción de dosis que tendríamos que hacer a estos pacientes, al obtener menor FGe (que el verdadero), resultará en una infradosificación terapeútica.
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En cambio, en ancianos con verdadera patología renal (serían los que más beneficio obtendrían de un ajuste posológico más exacto), la FGe con MDRD sobreestimará el grado de función renal real que tiene el paciente: por tanto, la menor reducción de dosis a la hora de administrar el fármaco a estos pacientes resultará en una intoxicación o agravará el daño renal en caso de utilizar drogas nefrotóxicas.
Por tanto, teniendo en cuenta que es muy laborioso realizar el FG exacto en la práctica clínica habitual, que el aclaramiento de creatinina tiende a sobreestimar ligeramente el FG y tiene además el inconveniente de tener que realizar una recogida de orina de 24h (lo cual puede ser complicado en los ancianos), que las ecuaciones derivadas de la creatinina sérica no han sido validadas en los ancianos, y que la MDRD ha sido diseñada en población con ERC (no en población sana) y sobreestima la FGe respecto a la CG, podría ser preferible el uso de la fórmula CG para ajustar la dosis de fármacos en los ancianos6 hasta disponer de más evidencias o estudios específicos en los ancianos sobre la forma más adecuada de medir la FGe en este grupo poblacional para el ajuste farmacológico.
