En relación con el artículo de Abajo del Álamo et al, «Prevención de acontecimientos adversos mediante ajuste posológico renal en pacientes ancianos institucionalizados»,1 quisiéramos hacer las siguientes consideraciones:
Para la determinación de la función renal en ancianos, la pueba gold estándar, al igual que en adultos, es el aclaramiento de inulina, imposible de usar en la práctica clínica habitual, por lo que necesitamos otras pruebas para estimar el filtrado glomerular (GFR):
La creatinina sérica no es un buen indicador de la función renal en los ancianos, como afirman los autores, particularmente en mujeres y en ancianos con normo o bajo peso, y especialmente en mayores de 85 años, de los que entre el 58 y el 97% presenta creatinina sérica normal y GFR menor de 60ml/min2. La evaluación de la función renal no debe basarse únicamente en los resultados de la concentración sérica de la creatinina.
El aclaramiento de creatinina (Cl Cr) tiende a sobrestimar la función renal, especialmente en el caso de insuficiencia renal3, ya que determinamos no sólo la creatinina filtrada, sino también la secretada a nivel tubular, que puede representar hasta el 70% del Cl Cr cuando el GFR es menor de 40ml/min/1,73m2. El Cl Cr representa el límite superior de lo que debe ser el GFR.
Según los autores, en la actualidad se considera la ecuación de MDRD (modification of diet in renal disease) más precisa que la de Cockroft-Gault (CG) para la estimación del GFR; sin embargo, la ecuación de MDRD no está validada en ancianos y, cuando se utiliza en éstos, en ocasiones infraestima4,5 y en otras sobreestima el GFR5,7.
La ecuación de CG que emplean los autores tiende a infraestimar de forma permanente el GFR en mayores de 65 años4–9. Entre otras razones, debido a que el peso del factor edad en la ecuación de CG es mayor que en la ecuación de MDRD y se ajusta a viejas creencias de que la función renal disminuye 10ml/min/1,73m2 cada década de vida, cuando, según el Baltimore Longitudinal Study of Aging, que incluye a ancianos con diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca, el CL Cr disminuye 7,5ml/min cada década. Hay autores que especulan que el declive de la función renal con la edad sería más consecuencia de hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia cardíaca que del envejecimiento10.
En ancianos muy mayores, con bajo peso y superficie corporal menor a 1,73m2, se recomienda utilizar la ecuación de CG ajustada a la superficie corporal9 o bien ajustada al peso ideal10 porque la infraestimación será menor.
La National Kidney Foundation recomienda la determinación de forma estimada del GFR, ya sea mediante la ecuación de CG o de MDRD y, además, afirma que en circunstancias extremas de edad y de peso, en malnutrición severa o cuando usemos fármacos tóxicos eliminados por vía renal, deberíamos utilizar el aclaramiento para estimar el GFR3.
En resumen, combinando la ecuación de CG, que siempre infraestima, junto con el Cl Cr, que siempre sobrestima, podremos inferir el verdadero GFR en los mayores2.
Creemos que no se debe utilizar un método de estimación del GFR en función de que sea capaz de incluir a más pacientes, como afirman los autores, sino que debe usarse aquel que se ajuste más al GFR. Si utilizamos un método que infraestima el GFR, como la ecuación de CG, vamos a reducir la dosis de fármacos en pacientes en que no deberíamos, corriendo el riesgo de utilizar dosis no eficaces.
Se necesitan estudios prospectivos en mayores de residencias que evalúen la capacidad predictiva de MDRD y CG y sus diferentes fórmulas frente a la determinación del GFR como control. El impacto de la dosificación basado en una u otra fórmula deberá ser examinado usando variables de eficacia terapéutica, efectos adversos y niveles séricos de los fármacos en un intento por determinar qué fórmulas y qué variante de éstas son más precisas9.
