ORIGINAL
Trastornos depresivos en una unidad de convalecencia: experiencia y validación de una versión española de 15 preguntas de la escala de depresión geriátrica de Yesavage
Martí, D.; Miralles, R.; Llorach, I.; García-Palleiro, P.; Esperanza, A.; Guillem, J. y Cervera, A. M.
Servicio de Geriatría.
Centro Geriátrico Municipal. IMAS. Barcelona.
Departamento de Medicina.
Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona.
Correspondencia:
Dolors Martí Colomer.
Centro Geriátrico Municipal, IMAS.
San Juan de la Salle, 42.
08022 Barcelona.
Recibido el 23-8-99;
aceptado el 15-12-99.
RESUMEN
OBJETIVO: Conocer la prevalencia de trastornos depresivos y sus variables asociadas en ancianos ingresados en una unidad de convalecencia. Validación de una versión en castellano de la escala de depresión geriátrica de Yesavage de 15 preguntas (GDS-15).
MATERIAL Y MÉTODO: El diagnóstico de depresión se efectuó mediante entrevista aplicando los criterios de trastornos depresivos del DSM IV. A todos los pacientes se les practicó la GDS-15, y posteriormente se calculó la sensibilidad y especificidad para cada una de las puntuaciones obtenidas, con respecto al diagnóstico de depresión según DSM IV. Se registró también: edad, sexo, diagnóstico principal, enfermedades crónicas (índice de comorbilidad de Charlson), capacidad funcional al ingreso (índice de Barthel), grado de pérdida de capacidad funcional (diferencia entre el Barthel previo y al ingreso), función cognitiva (mini-mental de Folstein), escolarización y situación social (escala de valoración socio-familiar de Gijón modificada).
RESULTADOS: De los 131 pacientes estudiados, 41 (31,3%) presentaron trastornos depresivos según DSM IV, de ellos 33 (80,4%) eran trastornos adaptativos. La edad media de los pacientes con depresión fue de 71,7 (DE 9,8) y la de los restantes 75,9 (DE 11) (p< 0,03). No existió asociación entre la depresión, la pérdida de capacidad funcional y el resto de variables estudiadas. El punto de corte >= 5 de la versión utilizada en castellano de la GDS-15, mostró una sensibilidad del 85,3% y una especificidad del 85,5%, respecto al diagnóstico de trastorno depresivo según DSM IV.
CONCLUSIONES: La prevalencia de trastornos depresivos en una unidad de convalecencia ha sido alta y únicamente se ha visto asociada a tener una menor edad. La versión traducida de la GDS-15 de Yesavage ha mostrado una buena sensibilidad y especificidad en nuestro medio, para la detección de trastornos depresivos en el anciano.
Palabras clave
Diagnóstico de depresión. Trastorno adaptativo. Capacidad funcional. Convalecencia. Ancianos. Rehabilitación geriátrica.
Depressive mood disorders in an inpatient convalescence unit: Experience and validation of a 15-items spanish version of the Yesavage geriatric depression scale
SUMMARY
OBJETIVE: Assess the prevalence of depressive disorders and associated variables in elderly patients admitted to a geriatric convalescence unit. Validation of a spanish version of the 15-items geriatric depression scale of Yesavage (GDS-15).
MATERIAL AND METHODS: Depression was diagnosticated with a estructured interview using diagnostic criteria from DSM IV. GDS-15 was also performed to all patients, and sensitivity and specificity were calculated for the diagnosis of depression according to DSM IV. Age, gender, medical diagnostics, chronic diseases (Charlson''s comorbidity index), physical function at admission (Barthel index), lost in physical function (difference between previous Barthel index and admission Barthel index), cognitive function (mini-mental examination of Folstein), schooling level, and social status (modified version of the social-familiar scale of Gijon).
RESULTS: Of the 131 patients included, 41 (31.3%), have depressive disorders according to DSM IV criteria, 33 (80.4%) were adaptive disorders with depressed mood. Mean age of patients with depression was 71,7 (DE 9.8) and 75.9 (DE 11) for the rest (p< 0.03). There was no association between depression, the lost of physical function, and the rest of the variables studied. A cut-off >= 5 points of the GDS-15 spanish version, showed a sensitivity of 85.3%, and a specificity of 85.5%, respect to the diagnostic of depressive disorders according to DSM IV.
CONCLUSIONS: The prevalence of depressive disorders in a inpatient convalescence unit has been hight, and has been associated only with a low mean age of patients. The spanish version of the GDS-15 showed a good sensibility and specificity for detection of depressive disorders in elderly patients.
Key words
Depression diagnostic. Adaptive mood disorder. Physical function. Convalescence. Elderly. Geriatric rehabilitation.
INTRODUCCION
La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos. Su prevalencia varía, dependiendo de la población estudiada y de los criterios diagnósticos utilizados. Así, en estudios efectuados en la comunidad ésta se sitúa entre el 10-23%, en instituciones entre el 15-35% y en pacientes hospitalizados por enfermedades agudas, dicha prevalencia puede llegar a alcanzar hasta el 20-46% (1-5). Los trastornos depresivos presentan una importante repercusión sobre la calidad de vida de los ancianos y su detección y tratamiento precoz pueden contribuir favorablemente a mejorar su actitud frente a la enfermedad y en definitiva a mejorar su bienestar (1).
El diagnóstico de los trastornos depresivos en el paciente anciano viene dificultado por varias razones; en primer lugar, el médico puede atribuir erróneamente los síntomas depresivos al propio proceso de envejecimiento, en segundo lugar los ancianos tienen mayor tendencia a somatizar los síntomas de la depresión, ello con frecuencia desvía la atención del médico hacia la búsqueda de otras enfermedades orgánicas. Finalmente, en tercer lugar, es bien conocido que los ancianos pueden padecer varias enfermedades crónicas de forma simultánea (comorbilidad), por lo que los síntomas depresivos pueden pasar desapercibidos al ser atribuidos a otros procesos coexistentes, o bien su aparición puede ser la consecuencia de los efectos secundarios inducidos por algunos fármacos (1, 6, 7). Por otra parte, la presencia concomitante de demencia o de otros trastornos cognitivos, puede impedir la obtención de la historia clínica para poder establecer de forma adecuada el diagnóstico de un trastorno depresivo; por el contrario, la existencia de depresión puede llegar a confundirse con síntomas de deterioro cognitivo (pseudodemencia), o de otros síndromes cerebrales orgánicos (2).
Debido a estas dificultades diagnósticas, se han desarrollado diversas escalas para despistaje de la depresión en estos pacientes (8-10). El empleo de estos instrumentos ha sido en ocasiones cuestionado, ya que su mal uso, puede llegar a convertir el diagnóstico clínico de depresión en una simple puntuación obtenida en una encuesta. Es obvio que estas escalas e instrumentos nunca podrán sustituir a la realización de una buena historia clínica estructurada, sin embargo, tienen la ventaja de que permite a los médicos no especialistas en psiquiatría una recogida sistematizada de los síntomas depresivos más comunes. Así mismo, se ha sugerido que son instrumentos útiles para detectar la depresión y para poder evaluar su evolución (11). Una de las escalas más utilizadas en ancianos, es la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS) (8), a diferencia de otras, posee la ventaja de que contiene un reducido número de ítems somáticos, lo que evita la interferencia de síntomas causados por enfermedades médicas concomitantes. La escala GDS original contiene 30 preguntas, y existe una versión validada en castellano de la misma (11, 12), posteriormente aparecieron otras versiones reducidas con 15 ítems (GDS-15) e incluso una versión con sólo cuatro (4, 13).
El empleo de la GDS-15 se ha generalizado en la práctica clínica y ha sido recomendada por diversas sociedades científicas, tanto de nuestro país como del extranjero (15, 16). Sin embargo, a pesar de este uso extendido, no hemos sido capaces de encontrar estudios efectuados en nuestro país, en los que se valide la utilidad clínica de dicha escala en su versión de 15 preguntas en castellano.
Con el objetivo de conocer la prevalencia de trastornos depresivos, sus variables asociadas y la evolución de los mismos, en pacientes ancianos ingresados en una unidad de convalecencia geriátrica se ha llevado a cabo el presente trabajo. Así mismo, se ha evaluado la utilidad clínica para el diagnóstico de trastornos depresivos, según criterios DSM IV, de una versión en castellano de 15 preguntas de la GDS de Yesavage.
MATERIAL Y MÉTODO
Durante un período de ocho meses ingresaron 183 enfermos en la unidad de convalecencia del Centro Geriátrico Municipal de Barcelona. De ellos 159 (86,8%), procedían de los hospitales de referencia después de haber padecido una enfermedad u otro proceso agudo discapacitante, o bien una descompensación de una enfermedad crónica. Todos ellos, en el momento del alta del hospital de agudos presentaban algún problema médico, funcional o psicosocial que dificultaba su retorno al domicilio. Los 24 pacientes restantes (13,1%) ingresaron en la unidad procedentes de su domicilio, tras solicitud desde la atención primaria, siendo también todos ellos, portadores de enfermedades discapacitantes que requerían ingreso para valoración, compensación o estabilización de sus procesos.
La detección de los síntomas de depresión se efectuó mediante una versión en castellano de la escala de depresión geriátrica de Yesavage (GDS). Se utilizó la versión abreviada de 15 preguntas, traducida y adaptada a expresiones de nuestra lengua, directamente de la versión original de Yesavage (14, 17). Dicha traducción y adaptación fue consensuada por todos los miembros del equipo (tabla I), algunas preguntas fueron tomadas de una versión previamente traducida al castellano por Izal y Montorio (11). Esta escala fue aplicada mediante interrogatorio directo al paciente, previo entrenamiento y consenso de la metodología, durante la primera semana del ingreso por los médicos de la unidad. Se utilizó como criterio de «probable depresión» la existencia de una puntuación mayor a 5 de acuerdo con los autores originales (14). Posteriormente, mediante entrevista clínica estructurada se confirmó si el paciente cumplía los criterios de trastornos del ánimo depresivos según la clasificación internacional DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) (18).
Tabla I. Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS-15), traducida y adaptada al castellano * | ||
| (Escoger la respuesta más adecuada sobre cómo se ha sentido en las últimas dos semanas) | ||
| Sí | No | |
| 1. ¿Esta Vd. básicamente satisfecho con su vida? | 0 | 1 |
| 2. ¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses? | 1 | 0 |
| 3. ¿Siente que su vida esta vacía? | 1 | 0 |
| 4. ¿Se aburre a menudo? | 1 | 0 |
| 5. ¿Está Vd. animado casi todo el tiempo? | 0 | 1 |
| 6. ¿Tiene miedo de que le vaya a pasar algo malo? | 1 | 0 |
| 7. ¿Está Vd. contento durante el día? | 0 | 1 |
| 8. ¿Se siente desamparado o abandonado? | 1 | 0 |
| 9. ¿Prefiere quedarse en casa o en la habitación en vez de salir y hacer cosas nuevas? | 1 | 0 |
| 10. ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de la gente? | 1 | 0 |
| 11. ¿Cree que es estupendo estar vivo? | 0 | 1 |
| 12. ¿Se siente Vd. inútil tal como está ahora? | 1 | 0 |
| 13. ¿Se siente lleno de energía? | 0 | 1 |
| 14. ¿Cree que su situación es desesperada? | 1 | 0 |
| 15. ¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que Vd? | 1 | 0 |
Puntuación total = | ||
| * Traducida de Shelk JI & Yesavage JA (14) y adaptada y modificada de Izal & Montorio I (11) | ||
De los 183 pacientes que ingresaron, 44 fueron excluidos por presentar trastornos de la comunicación, afasia o deterioro cognitivo severo (Mini-Mental de Folstein¾ 14), ya que en estos casos no era posible establecer con certeza el diagnóstico de depresión mediante la anamnesis (19). Así mismo, en 8 casos no se pudo practicar la GDS-15 (dos por hipoacusia severa, uno por negativa del paciente y cinco porque la escala quedó incompleta). De esta manera quedaron finalmente 131 pacientes para el análisis.
De todos los pacientes se recogieron las siguientes variables: diagnóstico principal, edad, sexo, coexistencia de enfermedades crónicas, (índice de comorbilidad de Charlson) (20), presencia de deterioro cognitivo (Mini-Mental de Folstein) (21, 22), años de escolarización, situación social y familiar (escala de valoración socio-familiar de Gijón) (EVSF) (23), en una versión modificada (24), y finalmente su destino al alta tras finalizar su estancia en la unidad. Se evaluó asimismo la capacidad funcional previa al ingreso, mediante interrogatorio diferido al paciente y/o a sus familiares, utilizando los ítems del índice de Barthel (25). Posteriormente se aplicó dicho índice, por observación directa, en el momento del ingreso en la unidad y a las 6-8 semanas. Se evaluó el grado de pérdida de capacidad funcional en el momento del ingreso, mediante la diferencia de puntuación obtenida entre el índice de Barthel previo y el índice de Barthel al ingreso, y el grado de mejoría de la capacidad funcional mediante la diferencia entre el índice de Barthel a las 6-8 semanas y el del ingreso.
Posteriormente, entre las 6 y 8 semanas del ingreso se pasó por segunda vez la GDS-15, en aquellos pacientes que seguían ingresados, con el objetivo de valorar la aparición de nuevos casos durante el ingreso, y de ver la evolución de los que ya habían sido diagnosticados de depresión en el momento de su admisión en la unidad. Se consideró que un paciente había presentado «mejoría importante» en sus síntomas depresivos cuando la puntuación obtenida en la segunda evaluación de la GDS-15 era ¾ 5, en aquellos casos en los que no se alcanzó dicho objetivo, se consideró que existió una «mejoría parcial» cuando la puntuación descendió dos o más puntos y finalmente se consideró que no mejoraron aquellos pacientes cuya puntuación en la GDS-15 descendió únicamente un punto, permaneció igual o incluso aumentó.
Para el tratamiento informatizado y para el análisis estadístico se utilizó la base de datos File-Maker Pro 3.0® y el paquete estadístico Stat-View II®. Para estudiar la asociación entre variables cualitativas se efectuó la prueba de chi-cuadrado con la corrección de Yates si era necesaria. El cálculo de probabilidades para la predicción diagnóstica de depresión de la GDS-15, se efectuó aplicando el teorema de Bayes, cuyos resultados se han expresado en forma de sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo (26). Finalmente, la relación entre variables cuantitativas se estudió mediante una regresión simple.
RESULTADOS
Descripción de la muestra
De los 131 pacientes, 55 (42%) eran hombres y 76 (58%) mujeres. La edad media fue de 74,6 (DE 10,8). Los grupos diagnósticos más frecuentes fueron: traumatológicos/ortopédicos 54 (41,2%), neurológicos 36 (27,5%), enfermedades cardio-respiratorias 12 (9,1%), y finalmente un grupo heterogéneo de otros diagnósticos constituido por 29 individuos (22,1%). Tras su ingreso en la unidad, 89 pacientes (67,9%), fueron dados de alta a su domicilio, 21 a residencias (16,0%), siete fallecieron durante su estancia (5,3%), y finalmente hubo 14 que requirieron ser trasladados de nuevo a su hospital de procedencia por haber presentado complicaciones (10,7%).
Frecuencia de trastornos depresivos
Cuarenta y uno de los 131 pacientes evaluados (31,3%) cumplieron criterios de algún trastorno depresivo según DSM IV, en algún momento de su estancia en la unidad (tabla II). De todos ellos, en 38 casos el diagnóstico de trastorno depresivo se efectuó en la primera semana del ingreso, mientras que los tres restantes fueron casos que no tenían depresión en la primera valoración, pero que posteriormente a lo largo del ingreso, presentaron síntomas depresivos. En la tabla III se muestran las variables analizadas y su posible asociación con la presencia de depresión en el momento del ingreso. Como puede observarse, únicamente la edad resultó ser estadísticamente significativa, viéndose que los pacientes con depresión tenían una media de edad sensiblemente inferior a los restantes. Por otra parte, no existió relación significativa entre la puntuación obtenida en el GDS y la capacidad funcional evaluada mediante el índice de Barthel en el momento del ingreso (r= 0,05; p= 0,554), ni tampoco con el grado de pérdida de capacidad funcional (diferencia entre el índice de Barthel previo y el del momento del ingreso) (r= 0,01; p= 0,898).
Tabla II. Frecuencia de los diferentes trastornos depresivos (DSM IV), en la Unidad Geriátrica de Convalecencia (n= 41). | |
Tipo de trastorno depresivo (DSM IV) | Nº pacientes n (%) |
| Trastorno adaptativo con ánimo depresivo | 33 (80,5) |
| Asociado a enfermedad médica | 5 (12,1) |
| Distimia | 1 (2,4) |
| Depresión nayor | 1 (2,4) |
| Trastorno depresivo no especificado | 1 (2,4) |
| Total | 41 |
| Tabla III. Análisis univariado de las variables asociadas a la presencia de depresión (DSM IV) en la muestra de pacientes estudiados (n= 131). | ||||
| Presencia de trastorno depresivo (DSM IV) | ||||
| Sí (n= 41) | No (n= 90) | p | ||
| Sexo | ||||
| Hombre | 14 (25,4%) | 41 (74,5%) | ns | |
| Mujer | 27 (35,5%) | 49 (64,4%) | ||
| Edad (media ± DE) | 71,7 ± 9,8 | 75,9 ± 11 | 0,03 | |
| Diagnóstico principal | ||||
| Traumatológico/Ortopédico | 15 (27,7%) | 39 (72,2%) | ns | |
| Neurológico | 13 (36,1%) | 23 (63,8%) | ||
| Cardiorespiratorio | 3 (25,0%) | 9 (75,0%) | ||
| Otros | 10 (34,4%) | 19 (65,5%) | ||
Coexistencia enfermedades crónicas (índice comorbilidad) | ||||
| Comorbilidad ausente (0) | 6 (19,3%) | 25 (80,6%) | ns | |
| Comorbilidad baja (1) | 13 (38,2%) | 21 (61,7%) | ||
| Comorbilidad alta (>= 2) | 22 (33,3%) | 44 (66,6%) | ||
| Capacidad Funcional momento del ingreso (Indice de Barthel) | ||||
| (media ± DE) | 44,3 ± 22,1 | 38,7 ± 21,8 | ns | |
| Grado de pérdida de capacidad funcional en el momento del ingreso (diferencia entre el Barthel previo y el del ingreso) | ||||
| (media ± DE) | 45,5 ± 25,1 | 46,8 ± 26,3 | ns | |
| Función cognitiva (Mini-Mental de Folstein) | ||||
| (media ± DE) | 24,6 ± 3,8 | 24,0 ± 4,4 | ns | |
| Años de escolarización | ||||
| >= 8 años | 16 (30,1%) | 37 (69,8%) | ns | |
| < 8 años | 20 (31,7%) | 43 (68,2%) | ||
| analfabeto | 5 (33,3%) | 10 (66,6%) | ||
| Escala de Valoración Socio-Familiar de Gijón* | ||||
| (media ± DE) | 7,1 ± 1,5 | 7,3 ± 2,1 | ns | |
| ns = diferencia no significativa. * Versión modificada (24). | ||||
Evolución
De los 38 pacientes con depresión en la primera semana del ingreso, se pudo efectuar una segunda evaluación a las 6-8 semanas en 27 casos (71%). En los 11 restantes, ésta segunda valoración, no pudo ser llevada a cabo por los siguientes motivos: alta al domicilio antes de las 6-8 semanas (seis casos), traslados al hospital de agudos por empeoramiento de su enfermedad de base (dos casos), fallecimiento del paciente durante el ingreso (2 casos), y finalmente hubo un paciente que se negó a ser entrevistado de nuevo.
De estos 27 pacientes con depresión en los que se efectuó seguimiento, 25 recibieron tratamiento farmacológico (22 con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y tres con antidepresivos tricíclicos). Hubo dos pacientes con el diagnóstico de accidente vascular cerebral que no recibieron tratamiento farmacológico, dado que por tener buen pronóstico funcional era previsible una mejoría de su estado de ánimo con el tratamiento de fisioterapia y el soporte del equipo terapéutico. Uno de ellos, mejoró sin tratamiento farmacológico y en el otro fue necesario iniciar tratamiento con fluoxetina al efectuar la segunda valoración. En estos 27 pacientes el diagnóstico de depresión en el momento del ingreso había sido efectuado mediante criterios DSM IV. Sin embargo hubo cuatro cuya puntuación inicial en el GDS-15 era ¾ 5 (falsos negativos, según el punto de corte de los autores de la versión original) (14). Por ello en estos cuatro casos la valoración de la evolución no se pudo cuantificar mediante la puntuación del GDS-15. En la tabla IV se muestra la evolución de los síntomas depresivos según la puntuación del GDS-15 en los 23 pacientes restantes. En ella puede observarse que 19 de los pacientes (82,6%), presentaron algún grado de mejoría, y que únicamente 4 (17,3%), no mejoraron. Por otra parte, la media de las puntuaciones obtenidas en la primera evaluación con la GDS-15, en los 27 pacientes, fue de 7,9 (DE 3,0), mientras que en la segunda evaluación ésta fue de 4,2 (DE 3,1) (p< 0,001).
Tabla IV. Pacientes con depresión en los que se efectuó seguimiento de la puntuación de la GDS-15, a las 6-8 semanas (n= 23). | |
| Pacientes (%) | |
| Mejoría importante | 14 (60,8) |
| Mejoría parcial | 5 (21,7) |
| No mejoría | 4 (17,3) |
| Criterios de mejoría (ver texto en material y método). | |
En la tabla V se muestra que los cuatro pacientes cuyos síntomas depresivos no mejoraron a las 6-8 semanas del ingreso, presentaban una mayor pérdida de capacidad funcional que el resto de los pacientes, y que ninguno de ellos consiguió recuperar su capacidad funcional previa, presentando pérdidas en el índice de Barthel muy superiores al resto de los pacientes. Por otra parte, no existió asociación entre el grado de mejoría de la capacidad funcional durante su estancia (diferencia entre el índice de Barthel a las 6-8 semanas y el del momento del ingreso), y el grado de mejoría del estado emocional (descenso de la puntuación entre el primer GDS-15 y el segundo) (r= 0,09; p= 0,667).
Tabla V. Capacidad funcional de los pacientes que mejoraron de la depresión en comparación con los que no mejoraron (n= 23). | |||
| Mejoría de la depresión n (%) | Ausencia de mejoría de la depresión n (%) | ||
| Total | 19 (82,6) | 4 (17,3) | |
| Capacidad funcional (índice de Barthel) | |||
| Momento del ingreso | 41,4 ± 18,4 | 29,0 ± 8,7 | |
| Grado de pérdida al ingreso | 42,9 ± 24,7 | 68,0 ± 12,9 | |
| (diferencia Barthel previo-Barthel ingreso) | |||
| Grado de pérdida a las 6-8 semanas | 18,1 ± 15,4 | 38,7 ± 35,5 | |
| (diferencia Barthel previo-Barthel 6-8 semanas) | |||
Índice de Barthel expresado como la media ± DE. | |||
Validación escala GDS-15 en su versión en castellano
El punto de corte >= 5 en la versión en castellano de la GDS-15 de Yesavage, utilizada en el presente trabajo, fue el que mejor sensibilidad y especificidad obtuvo en relación al diagnóstico de trastornos depresivos mediante los criterios de DSM IV. Así, de los 41 pacientes que tenían depresión según el DSM IV, hubo 35 (85,3%) que tenían una puntuación en el GDS-15 >= 5; mientras que de los 90 que no cumplían dichos criterios, únicamente hubo 13 (14,4%) con un GDS-15 >= 5 (chi= 61,029; p< 0,001). En la tabla VI, se muestran las distintas sensibilidades, especificidades y valores predictivos positivos y negativos, obtenidos para los diferentes puntos de corte de la GDS-15, en la muestra de pacientes estudiados.
Tabla VI. Sensibilidad y especificidad de la versión española de la GDS-15 para el diagnóstico de trastorno depresivo, según criterios de DSM IV. | ||||
| Punto de corte (GDS-15) | Sensibilidad* | Especificidad** | VPP*** | VPN**** |
| >= 4 | 85,3% | 72,2% | 58,3% | 91,5% |
| >= 5 | 85,3% | 85,5% | 72,9% | 92,7% |
| >= 6 | 75,6% | 96,6% | 91,2% | 89,7% |
| * Sensibilidad: proporción de deprimidos correctamente identificados. ** Especificidad: proporción de no deprimidos correctamente identificados. ***Valor Predictivo Positivo: probabilidad de que una puntuación positiva se corresponda con un diagnóstico de depresión. ***Valor Predictivo Negativo: probabilidad de que una puntuación negativa se corresponda con la ausencia de diagnóstico de depresión. | ||||
DISCUSION
La prevalencia de trastornos depresivos del 31,3% hallada en el presente trabajo es similar a la referida en otros estudios de prevalencia efectuados en unidades de hospitalización (4, 27). Cabe destacar que el 80,5% de los casos de depresión eran trastornos adaptativos con estado de ánimo depresivo, esta alta prevalencia parece razonable, dado que la mayoría de pacientes que ingresaron en la unidad habían sufrido un acontecimiento estresante, como puede ser el hecho de haber estado hospitalizado y padecer un proceso o enfermedad que condicione la aparición de una discapacidad.
De las variables estudiadas, la única que se asoció estadísticamente con la presencia de trastornos depresivos fue la edad, siendo ésta significativamente inferior en los pacientes con síntomas depresivos. Esta asociación también ha sido hallada por otros autores (28), sugiriendo que tal vez las personas más jóvenes tengan una mayor dificultad de adaptación ante una discapacidad, desarrollando con mayor frecuencia síntomas emocionales. Sin embargo, este hallazgo no ha sido constante en otros estudios (5, 29).
Aunque la asociación entre síntomas depresivos y enfermedades crónicas constituye un hallazgo frecuente en la literatura (29-32), en el presente estudio no se ha hallado asociación entre depresión y el índice de comorbilidad de Charlson. Las razones de dicha discrepancia pueden estar relacionadas con los diferentes tipos de trastornos depresivos que pueden presentar los pacientes y las diferencias entre las muestras de enfermos estudiadas. Así, en el presente trabajo, la alta prevalencia de trastornos del ánimo adaptativos puede sugerir que los síntomas emocionales parecen estar más relacionados con el proceso discapacitante reciente que con la existencia de enfermedades crónicas ya establecidas. En este sentido, el índice de comorbilidad de Charlson es un mal indicador de procesos agudos o descompensaciones recientes, ya que fue diseñado únicamente para evaluar la coexistencia de enfermedades crónicas (20).
Por otra parte, en el presente estudio, ni la capacidad funcional al ingreso, ni el grado de pérdida de la misma respecto a su situación previa, se asociaron con la existencia de depresión. Diamond et al (27), en un estudio efectuado en una unidad de rehabilitación geriátrica, tampoco hallaron relación entre la depresión y el nivel de discapacidad en el momento del ingreso. La falta de relación entre estas variables podría ser debida, en nuestro caso, a que la valoración funcional efectuada en el momento del ingreso podría haber sido tan precoz que los pacientes no hubiesen tenido tiempo de desarrollar síntomas depresivos, manteniendo todavía una expectativa de mejoría ante el proceso de la rehabilitación. A favor de esta hipótesis iría el hecho conocido en la literatura de que cuando la discapacidad está ya establecida, la relación entre ésta y la depresión parece ser más evidente (33, 34).
Al haberse excluido en el estudio aquellos pacientes con deterioro cognitivo, no es posible en el presente trabajo establecer conclusiones respecto a la falta de relación entre función cognitiva y los síntomas depresivos. Esta relación siempre controvertida, sigue siendo motivo de discusión en la actualidad (35). Por lo que hace referencia a la situación socio-familiar, el hecho de no haber hallado diferencias significativas entre los pacientes deprimidos y los no deprimidos, es probablemente debido a que la puntuación global de la escala socio-familiar de Gijón resulta poco discriminativa en cuanto a las variables que mayor influencia ejercen sobre estado emocional (vivir solo, convivencia, grado de soporte emocional, etc.).
La evolución de los pacientes con depresión sólo se pudo evaluar en un grupo reducido de enfermos (n= 23), de éstos, el 82,5% presentó mejoría de su trastorno depresivo. No se ha hallado relación estadísticamente significativa entre la mejoría de la depresión y la mejoría de la capacidad funcional, probablemente debido al reducido tamaño de la muestra, pues únicamente hubo cuatro pacientes que no mejoraron de su trastorno depresivo (tabla V). Sin embargo, cabe destacar que estos cuatro pacientes presentaron todos ellos ya desde el ingreso, una capacidad funcional muy deteriorada, con una gran caída en la puntuación del índice de Barthel, respecto al previo y con una menor recuperación a las 6-8 semanas que el resto de los pacientes.
Hasta ahora, la GDS-15 de Yesavage ha sido utilizada en nuestro país como un instrumento para detectar la presencia de síntomas depresivos (13, 36). Sin embargo, son escasos los estudios en nuestro medio que aporten datos sobre la sensibilidad y especificidad de esta escala, en el diagnostico del síndrome depresivo. En el presente trabajo, la mejor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de trastornos depresivos, según criterios DSM IV, se corresponde con un punto de corte >= 5 en el GDS-15 de la versión utilizada. Este hallazgo es diferente que el de los autores de la versión original inglesa de 15 preguntas, que sugieren para la sospecha de depresión un punto de corte > 5. En cualquier caso, tal como se muestra en la tabla VI, las diferencias de sensibilidad y especificidad, entre puntuaciones tan próximas, parecen ser poco relevantes.
En el presente estudio, el proceso de validación ha sido efectuado por los mismos observadores; es decir, que los mismos investigadores que aplicaban la GDS-15, eran los que luego efectuaban el proceso de validación aplicando los criterios diagnósticos de DSM IV. Este hecho podría haber sesgado los resultados, en el sentido de que el investigador tuviera tendencia a hacer coincidir ambas pruebas diagnósticas, para favorecer así una mayor concordancia entre ambos tests. Aunque ciertamente este hecho constituye una limitación del estudio, creemos que el sesgo que pudiera haberse producido ha sido mínimo, pues la cifra obtenida de prevalencia de depresión es similar a la de otros estudios efectuados en entornos similares. Así mismo, el punto de corte obtenido para el diagnóstico de depresión es prácticamente superponible al de la versión inglesa de 15 ítems. Por otra parte, aunque en el presente estudio no se ha evaluado específicamente la correlación interobservador, existen razones para pensar que dicha correlación es buena, ya que la mayoría de las preguntas traducidas fueron tomadas y adaptadas de la traducción de la versión de 30 preguntas de Izal y Montorio (11), las cuales ya habían mostrado una buena correlación interobservador (r= 0,89) (11). Por otra parte, el reducido número de investigadores que administraron la GDS-15 (únicamente tres), y las frecuentes reuniones de consenso para evaluar los ítems, hacen pensar que la dispersión de resultados entre los mismos puede haber sido mínima.
Finalmente, resaltar que la prevalencia de trastornos depresivos en una unidad geriátrica de convalecencia ha sido elevada. La única variable significativamente asociada con el hecho de padecer depresión ha sido la edad, no habiendo sido posible relacionarla con otras variables como las variaciones en la capacidad funcional. Es muy probable que la presencia de depresión esté influenciada por diferentes factores psíquicos, físicos y sociales que coexisten, resultando difícil determinar cuáles tienen mayor peso en el desarrollo de los síntomas depresivos. Así mismo, con la versión traducida al castellano de la GDS-15, la sensibilidad y especificidad han sido buenas, lo que permite en un futuro utilizar este instrumento en nuestro medio para detectar síntomas depresivos y seguir su evolución, sin olvidar que el diagnóstico de certeza requiere una entrevista clínica estructurada y el conocimiento detallado de los criterios diagnósticos del DSM IV.
Los trastornos depresivos en las personas mayores tienen un tratamiento seguro y eficaz que puede contribuir a mejorar su calidad de vida, así como a mejorar el pronóstico de algunos procesos médicos agudos asociados (5, 33, 37). Por otra parte, muchos autores sugieren que la mejoría de los síntomas depresivos permite reducir el deterioro funcional que puede acompañar a la depresión (38), e incluso se ha sugerido que el tratamiento de la misma podría contribuir al retraso de la aparición de síntomas de deterioro cognitivo (39). Todas estas razones obligan a los clínicos a sistematizar sus esfuerzos para detectar y tratar precozmente este síndrome tan prevalente en la población anciana. La versión adaptada de la GDS-15 de Yesavage, que se ha mostrado en el presente trabajo, puede ser un buena manera de contribuir a esta detección.
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