El linfoma B difuso de células grandes (LBDCG) es un linfoma no Hodgkin (LNH) de fenotipo B y gran agresividad. Constituye el 80% de los linfomas agresivos y el 30-35% de todos los LNH en el adulto. Es el linfoma más frecuente en la edad adulta, seguido del linfoma folicular1. Se trata de una enfermedad propia del paciente anciano, con una edad mediana al diagnóstico de 70 años y con un predominio en los varones. Los pacientes ancianos con pluripatología, deterioro funcional asociado, alteraciones en la esfera mental o fragilidad social, reúnen un conjunto de factores de mal pronóstico que van a condicionar un reto para el abordaje y éxito terapéutico2.
Mujer de 81 años que acudió a consultas externas de hematología tras haber sido dada de alta del servicio de medicina interna para completar estudio tras ser diagnosticada de linfoma B difuso de células grandes, a partir de un cuadro constitucional de 3 meses de evolución, con hiporexia y pérdida de unos 9kg de peso, así como distensión abdominal y dolor de características mixtas en hipogastrio y escasa respuesta al tratamiento analgésico.
Destacaban hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia, obesidad mórbida, probable SAHOS, fibrilación auricular paroxística, osteoporosis con aplastamientos de vértebras lumbares, carcinoma ductal infiltrante de mama derecha T1N0M0 intervenido y tratado con quimioterapia adyuvante esquema FEC y radioterapia 5 años antes, síndrome depresivo e insomnio.
En la exploración física se encontró un aumento del perímetro abdominal con signos de ascitis. Se descartó la presencia de adenopatías palpables y visceromegalias. En la analítica destacaban una VSG de 103mm, discreta anemia normocítica-normocrómica hiperregenerativa, un frotis de sangre periférica sin alteraciones salvo anisopoiquilocitosis y bioquímica con ligera elevación de GOT, GPT y gamma-GT, y LDH francamente elevada. Las serologías virales resultaron negativas, así como de Toxoplasma, Leishmania y Rickettsia. En el Body-TC inicial se hallaron bloques adenopáticos mesentéricos y retroperitoneales, haciéndose biopsia por laparoscopia que llevó al diagnóstico de LBDCG probable, que finalmente se confirmó tras haber completado las pruebas complementarias una vez ingresada en planta de hematología, con PET/TC informado como proceso linfoproliferativo con extensa afectación extranodal peritoneal, tejido subcutáneo y médula ósea multifocal, y nodal supra e infradiafragmático, voluminosa ascitis y derrame pleural izquierdo, llegando finalmente al diagnóstico de LBDCG tipo centroblástico estadio IV, IPI de alto riesgo.
Valoración geriátrica integralFuncionalPreviamente tenía un índice de Barthel modificado de 100, sin embargo presentó un deterioro funcional subagudo secundario al ingreso hospitalario en el servicio de medicina interna por seudooclusión intestinal en el mes previo a partir de lo cual tenía un índice de Barthel modificado de 69 (precisaba continua ayuda en baño y escaleras, moderada ayuda en vestido y transferencias, incontinencia fecal de urgencia) y no salía a la calle. Tenía un SPPB moderadamente deteriorado (Gait Speed: 8,10s → 2p; Chair StandUp Test: 19,17s → 1p; Balance Test: 2p).
MentalPfeiffer 2/10. Sin trastorno cognitivo previo, sin embargo, el esposo refería mínimos fallos de memoria a corto plazo de meses de evolución. Sin trastornos del comportamiento. Insomnio de conciliación y mantenimiento reactivo, rumiación, mala percepción de descanso. Irregular respuesta a benzodiacepinas. Trastorno depresivo reactivo con EVA basal 9/10 con labilidad, anhedonia y apatía severas.
SocialEn el ámbito social vivía en un segundo piso sin ascensor, con su esposo de similar edad y recién diagnosticado de una neoplasia de pulmón pendiente de iniciar tratamiento oncoespecífico, y tenía un hijo no pendiente. Ningún recurso social concedido.
ComorbilidadCIRS-G (vascular 2p + endocrino 2p + neo mama 2p + musculoesquelético 3p + GI alto 2p + GI bajo 2p: total 13 puntos con un dominio con puntuación elevada). Charlson: 4 puntos. Resultados equivalentes a una comorbilidad elevada.
NutriciónPresentó una pérdida peso de 9kg en 3 meses con un IMC 43,55 en el momento de la evaluación, así como anorexia grado 2 con náuseas diarias con empeoramiento tras la ingesta y epigastralgia frecuente con sensación de plenitud.
La propuesta de intervención derivada de los síndromes geriátricos (tabla 1) hallados, orientada a la mejoría clínica y funcional de la paciente y a la optimización del tratamiento médico concomitante al tratamiento oncohematológico específico, consistió en:
- 1.
Ajuste analgésico con pauta completa de primer escalón alterna y opioides menores a demanda, así como interconsulta preferente al servicio de curas paliativas del centro para ajuste futuro ante la alta probabilidad de necesidad de opioides mayores.
- 2.
Sustitución del diazepam que tomaba la paciente por un neuroléptico de segunda generación para tratamiento del insomnio con componente rumiativo.
- 3.
Inicio de antidepresivo, a valorar un ISRS tipo sertralina o un fármaco dual tipo venlafaxina por la intensa apatía de la paciente.
- 4.
Programa de defecaciones programadas e intento terapéutico con probiótico para evitar la incontinencia y urgencia fecal en probable relación a infiltración linfomatosa.
- 5.
Ajuste de insulinoterapia y antidiabéticos orales por mal control del tratamiento con tendencia a la hipoglucemia matutina, y consejos dietéticos e interconsulta a servicio de nutrición por obesidad.
- 6.
Consejos de adecuación de la vivienda por elevado riesgo de caídas.
- 7.
Consulta a trabajo social para iniciar trámites de solicitud de ley de dependencia y recursos sociales tipo ingreso para convalecencia y recuperación del primer ciclo de quimioterapia en centro sociosanitario.
Síndromes geriátricos
| Polifarmacia | 13 fármacos |
| Dolor | Características mixtas: |
| Hipogastrio | |
| Nociceptivo somático: | |
| Rodilla izquierda | |
| Irregular control con analgesia pautada | |
| Alteración del ritmo intestinal/incontinencia | Diarrea+incontinencia fecal diaria de urgencia de unos 2 meses de evolución |
| Alteración sensorial | Ocular parcial corregida |
| Riesgo de caídas | Obesidad+deterioro funcional |
| Riesgo de UPP | Inmovilismo |
| Trastorno depresivo | Reactivo severo |
| Insomnio | Reactivo conciliación+mantenimiento |
| Fragilidad social | Enfermedad del cuidador principal. No recursos sociales |
La paciente recibió tratamiento oncoespecífico durante el ingreso hospitalario con esquema rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona (R-CHOP), con dosis ajustada y fraccionada debido a la alta carga tumoral y mal estado general del paciente3. Como complicaciones inmediatas presentó un cuadro de edema agudo de pulmón y síndrome febril de origen respiratorio que se trató con tratamiento deplectivo intravenoso y antibioterapia de amplio espectro con buena evolución clínica, siendo finalmente alta a centro sociosanitario.
El interés del caso clínico se centra en la marcada pluripatología, deterioro funcional de reciente aparición, alteración afectiva reactiva a la situación clínica y funcional y fragilidad social que presenta la paciente en el momento del diagnóstico de la hemopatía maligna, que la convierten en una paciente candidata a un abordaje integral desde el punto de vista geriátrico y colaborativo con el hematólogo clínico encargado del tratamiento oncoespecífico, para conseguir una optimización del tratamiento médico y una conciliación de la medicación con atención a la polifarmacia. A la vez, la participación geriátrica permitiría una intervención precoz a nivel del trastorno afectivo reactivo y alteración del patrón de descanso, abordaje del dolor y tratamiento correcto para disminuir su impacto a nivel del deterioro funcional, favorecimiento de los cauces de comunicación con atención primaria para asegurar un correcto soporte y seguimiento en domicilio, inicio de la gestión de recursos sociales para facilitar la correcta red de soporte y localización al alta, así como tratar de reducir las complicaciones precoces y el reingreso precoz4.
Una valoración integral del anciano asegura una atención adecuada y por tanto, para conseguir los mejores resultados terapéuticos posibles5–7, probablemente deberíamos considerar el abordaje integral del paciente de edad avanzada con enfermedad oncohematológica por parte de un equipo multidisciplinar que cuente con la participación de un geriatra, como el camino correcto a seguir.
A Concha Boqué y Maite Antonio, de los Servicios de Hematología Clínica y Oncología del Instituto Catalán de Oncología de Hospitalet de Llobregat, y a mis compañeros del Servicio de Geriatría del Hospital Central de Cruz Roja.
