Quo Vadis, Teragnosis?

Vercher-Conejero, José L.
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Funkhouser</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teragnosis no es exclusiva de la medicina nuclear ya que el concepto como tal hace referencia a cualquier combinaci&#243;n de modalidades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas&#44; y para cualquier enfermedad&#46; Uno de los enfoques teragn&#243;sticos bien establecidos lo encontramos&#44; por ejemplo&#44; en la selecci&#243;n de pacientes con c&#225;ncer de mama que sean adecuadas para un tratamiento espec&#237;fico con anticuerpos contra el receptor del factor de crecimiento epid&#233;rmico humano 2 &#40;HER2&#41; &#40;por ejemplo&#44; trastuzumab&#41; usando la tinci&#243;n inmunohistoqu&#237;mica para estos receptores <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero lo que s&#237; es evidente es que debemos aprovechar el <span class="elsevierStyleItalic">momentum</span>&#46; Es la nueva &#233;poca dorada en medicina nuclear&#44; que tambi&#233;n se podr&#237;a denominar como el renacimiento <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; ruego disculpen mi atrevimiento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inversi&#243;n en nuevos equipos de medicina nuclear y sobretodo en el desarrollo y aprobaci&#243;n de nuevos radiof&#225;rmacos con intenci&#243;n teragn&#243;stica est&#225; facilitando el avance de nuestra especialidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con p&#233;ptidos radiomarcados &#40;PRRT&#41; con an&#225;logos de somatostatina se ha utilizado durante dos d&#233;cadas para el tratamiento de tumores neuroendocrinos bien diferenciados &#40;TNE&#41; que expresan el receptores de la somatostatina&#46; Los resultados alentadores del ensayo cl&#237;nico fase III NETTER-1 <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> en pacientes con TNE de intestino medio tratados con lutecio-177 han ayudado sin duda a promover el concepto teragn&#243;stico&#46; La PRRT en este grupo de pacientes demostr&#243; mejorar la calidad de vida de estos pacientes&#44; la tasa de respuestas objetivas y la supervivencia&#46; Los resultados del primer an&#225;lisis este ensayo cl&#237;nico <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> permitieron la aprobaci&#243;n del &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-oxodotreotide &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE&#41; por la Agencia Europa de Medicamentos &#40;EMA&#41; en 2017&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de estos buenos resultados&#44; a&#250;n existe controversia sobre su utilidad en otros or&#237;genes como en los TNE pancre&#225;ticos &#40;pTNE&#41;&#44; paragangliomas&#44; feocromocitomas&#44; entre otros muchos&#46; La controversia viene servida en base a la escasa evidencia cient&#237;fica hasta el momento publicada&#46; Aunque en muchos centros con experiencia&#44; no s&#243;lo nacionales sino tambi&#233;n internacionales&#44; el uso de este tipo de tratamiento se ha ampliado a otros or&#237;genes o indicaciones&#44; bas&#225;ndose sobretodo en las gu&#237;as de diferentes sociedades cient&#237;ficas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#44; son pocos los ensayos cl&#237;nicos fase III con PRRT en marcha&#46; Uno de los m&#225;s interesantes por su implicaci&#243;n&#44; aunque sea fase II&#44; es el OCLURANDOM &#40;NCT02230176&#41; que valora la eficacia antitumoral del PRRT en neoplasias neuroendocrinas irresecables de p&#225;ncreas&#46; Recientemente&#44; en el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Oncolog&#237;a M&#233;dica &#40;ESMO 2022&#41; celebrada en Paris hace unas semanas&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Baudin et al</span>&#46; presentaron los datos del primer an&#225;lisis en 84 pacientes en donde se comparaba de forma aleatorizada &#40;1&#58;1&#41; a pacientes tratados con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE frente a los tratados con un inhibidor multicinasa conocido como sunitinib&#46; El resultado primario que se quer&#237;a evaluar era la supervivencia libre de progresi&#243;n a los 12 meses&#46; Los primeros datos han arrojado luz sobre algo que ya se pensaba por los distintos trabajos retrospectivos o multic&#233;ntricos recogidos en al literatura&#44; pero que se necesitaba demostrar en un ensayo cl&#237;nico&#46; El resultado primario se alcanz&#243; en un 80&#37; en el grupo de PRRT &#40;IC90&#37;&#58; 67&#46;5-89&#46;9&#41; frente al 42&#37; del grupo de sunitinib &#40;IC90&#37;&#58; 29&#46;1-55&#46;5&#41;&#44; por lo tanto&#44; siendo un estudio positivo para PRRT&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen varios estudios activos fase III que podr&#237;an ampliar las indicaciones de este tipo de tratamiento en las neoplasias neuroendocrinas&#46; El ensayo cl&#237;nico NETTER-2 &#40;NCT03972488&#41; determina la supervivencia libre de progresi&#243;n en pacientes con TNE pero con una mayor agresividad tumoral &#40;grados 2 y 3&#41; tratados con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE en combinaci&#243;n con an&#225;logos de la somatostatina &#40;octreotide&#41; frente a otro grupo que recibe &#250;nicamente dosis altas de octreotide &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; Otro estudio interesante es el denominado COMPETE &#40;NCT03049189&#41; que compara a m&#225;s de 300 pacientes con TNE de origen gastroent&#233;rico o pancre&#225;ticos con un Ki67 &#8804;20&#37; aleatorizados en dos grupos paralelos &#40;1&#58;1&#41;&#58; el brazo experimental con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TOC &#40;&#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-edotreotide&#41; frente al grupo control tratado con everolimus&#44; un inhibidor de mTOR&#46; Por &#250;ltimo&#44; otro ensayo cl&#237;nico cuyo reclutamiento se ha iniciado hace unos pocos meses es el COMPOSE &#40;NCT04919226&#41;&#46; Este estudio multic&#233;ntrico evaluar&#225; la eficacia&#44; seguridad&#44; supervivencia libre de progresi&#243;n y supervivencia global de la PRRT con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TOC como primera o segunda l&#237;nea de tratamiento en comparaci&#243;n con el mejor tratamiento est&#225;ndar disponible &#40;CAPTEM&#44; everolimus o FOLFOX&#41; para pacientes con TNE bien diferenciados grado 2 y 3&#44; tambi&#233;n de origen gastroent&#233;rico o pancre&#225;ticos&#46; Un dato relevante a destacar en este &#250;ltimo estudio es la posibilidad de administrar hasta 6 ciclos de PRRT a dosis est&#225;ndar &#40;7&#44;5 GBq&#47;ciclo&#41;&#44; frente a los 4 ciclos que se administran en otros estudios fase III&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros ensayos interesantes fase I&#47;II de especial inter&#233;s por evaluar la eficacia terap&#233;utica de la PRRT usando diferente posolog&#237;a&#44; forma de calcular las dosis e incluso sus intervalos y&#44; por supuesto&#44; la combinaci&#243;n con otros tratamientos &#40;NCT04375267&#44; NCT02736448&#44; NCT04194125&#44; NCT03454763&#44; NCT02754297&#44; NCT04385992&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las iniciativas m&#225;s relevantes promovida desde la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Nuclear &#40;SEMNIM&#41; y avalada por la Sociedad Espa&#241;ola de Endocrinolog&#237;a y Nutrici&#243;n &#40;SEEN&#41; ha sido la creaci&#243;n de un registro nacional de pacientes tratados con lutecio-177 llamada SEPTRALU &#40;NCT04949282&#41;&#46; Este estudio tiene como objetivo agrupar la experiencia cl&#237;nica de los centros espa&#241;oles que tratan a pacientes con PRRT para evaluar la eficacia&#44; la tolerancia y la seguridad del medicamento en la pr&#225;ctica cl&#237;nica y aprender sobre los perfiles de pacientes y tumores tratados y los resultados en cada tipo de paciente y tumor&#46; Los &#250;ltimos resultados han sido presentados en el Congreso Anual de la Sociedad Europea de Medicina Nuclear e Imagen Molecular &#40;EANM 2022&#41; con un registro de 533 pacientes recogidos en 23 hospitales espa&#241;oles <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las revoluciones surgidas recientemente en el campo de la teragnosis ha sido el uso de radiof&#225;rmacos para el diagn&#243;stico y tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Comparado con neoplasias neuroendocrinas&#44; los pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata metast&#225;sico resistente a la castraci&#243;n &#40;mCRPC&#41; tienen un mal pron&#243;stico pudiendo presentar una r&#225;pida progresi&#243;n tumoral y una mayor probabilidad de enfermedad sintom&#225;tica&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las mol&#233;culas m&#225;s relevantes localizadas en las c&#233;lulas tumorales de los pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata es el ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico de membrana &#40;PSMA&#41;&#46; &#201;ste consiste en una glicoprote&#237;na transmembrana tipo II que se internaliza en la c&#233;lula y que est&#225; sobreexpresada en la mayor&#237;a de los tumores de pr&#243;stata <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estudios inmunohistoqu&#237;micos han demostrado que la expresi&#243;n del PSMA est&#225; adem&#225;s incrementada en pacientes con tumores desdiferenciados&#44; metast&#225;sicos o mCRPC&#46; Esto ha llevado a situar el PSMA en el blanco para el desarrollo de radiof&#225;rmacos tanto para diagn&#243;stico como tratamiento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El avance en el desarrollo de radiof&#225;rmacos PET marcados con ligandos de PSMA se consigui&#243; con la formulaci&#243;n de &#91;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#93;Ga-PSMA-11&#46; Este radiof&#225;rmaco ha demostrado su utilidad tanto en la estadificaci&#243;n inicial como en la detecci&#243;n de recidivas del c&#225;ncer pr&#243;stata&#44; presentando una sensibilidad superior a la de la PET&#47;TC con &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;F-colina&#44; radiof&#225;rmaco que se ha estado utilizando hasta el d&#237;a de hoy <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Recientemente&#44; se han desarrollado nuevos radiof&#225;rmacos dirigi&#233;ndose a la misma mol&#233;cula pero con is&#243;topos de vida media m&#225;s larga que los derivados del <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#46; El desarrollo de compuestos de PSMA marcados con 18F ha llevado a un cambio de paradigma significativo en la disponibilidad de radiof&#225;rmacos PET para el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Esto se debe principalmente a que hay una mayor disponibilidad del radiois&#243;topo <span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#44; que se produce mediante un ciclotr&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con el <span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#44; que se eluye de un generador&#46; En 2011&#44; se introdujo la segunda generaci&#243;n de ligandos de PSMA marcados con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#44; &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;F-DCFPyL&#44; convirti&#233;ndose es una alternativa prometedora al &#91;<span class="elsevierStyleSup">68</span>Ga&#93;Ga-PSMA-11&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la vertiente terap&#233;utica&#44; el ligando m&#225;s usado es el PSMA-617 marcado con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu en lo que se conoce como terapia con radioligandos dirigido al ant&#237;geno de membrana &#40;PRLT&#41;&#46; Si el ensayo cl&#237;nico NETTER-1 fue un estudio fundamental en las neoplasias neuroendocrinas bien diferenciadas&#44; el VISION &#40;NCT03511664&#41; lo est&#225; siendo para el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio VISION&#44; ensayo aleatorizado de fase III&#44; estudi&#243; a 831 pacientes con mCRPC con una mediana de seguimiento de 20&#44;9 meses&#46; Se compar&#243; el brazo experimental con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-PSMA-617 &#40;7&#44;4 GBq cada 6 semanas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 ciclos&#41; combinado con el tratamiento est&#225;ndar &#40;SOC&#41; en comparaci&#243;n con SOC solo y revel&#243; una mejora significativa en la supervivencia global y una supervivencia libre de progresi&#243;n significativamente m&#225;s larga a favor del tratamiento experimental con respecto al grupo control <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Estos resultados sobre beneficio del tratamiento con PRLT en el c&#225;ncer de pr&#243;stata se han visto reforzados en el &#250;ltimo Congreso de la Sociedad Americana de Oncolog&#237;a &#40;ASCO 2022&#41; presentados en junio de 2022 <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a> y en el Congreso de la ESMO de septiembre de 2022 <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; tambi&#233;n disponemos de otros ensayos cl&#237;nicos fase I&#47;II&#44; algunos ya con resultados como el estudio LuPSMA&#44; ensayo prospectivo de fase II de un solo brazo y un solo centro&#44; que analiz&#243; a 40 pacientes tratados con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-PSMA-617 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; El 57&#37; present&#243; una reducci&#243;n del ant&#237;geno prost&#225;tico espec&#237;fico &#40;PSA&#41; del 50&#37; o m&#225;s&#46; Adem&#225;s&#44; se encontr&#243; respuesta objetiva met&#225;stasis ganglionares o extraganglionares en el 82&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; en ASCO 2022 se han presentado los resultados de otro ensayo cl&#237;nico fase II denominado TheraP &#40;NCT03392428&#41; y realizado en varios centros australianos&#46; El objetivo de este estudio era determinar la actividad y seguridad del &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-PSMA-617 frente al tratamiento est&#225;ndar con cabazitaxel &#40;1&#58;1&#41;&#44; que es un f&#225;rmaco de quimioterapia antineopl&#225;sico derivado de los taxanos&#46; Se analizaron 200 pacientes con mCRPC observando que en el brazo de los pacientes tratados con el radiof&#225;rmaco se obtuvo una disminuci&#243;n del PSA de m&#225;s del 50&#37; con respecto al basal en un 66&#37; frente al 37&#37; de la quimioterapia&#46; Adem&#225;s&#44; el grupo experimental demostr&#243; una supervivencia libre de progresi&#243;n a los 12 meses del 19&#37; frente al 3&#37; del grupo control y una respuesta objetiva del 49&#37; frente al 24&#37;&#44; respectivamente <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; a d&#237;a de hoy disponemos de algunos ensayos cl&#237;nicos fase III muy interesantes que podr&#237;an ampliar las indicaciones de este tipo de tratamiento con PRLT en pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata como el PSMAddition &#40;NCT04720157&#41; o el PSMAfore &#40;NCT04689828&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de estos tratamientos en estas patolog&#237;as&#44; la perspectiva en el desarrollo y disponibilidad de radiof&#225;rmacos con intenci&#243;n terap&#233;utica o incluso con su par teragn&#243;stico &#40;un mismo ligando que se pueda unir tanto a un radion&#250;clido para diagn&#243;stico y a otros de uso terap&#233;utico&#41; se muestra muy alentadora&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para demostrar esto&#44; en octubre de 2022 se realiz&#243; una b&#250;squeda en ClinicalTrials&#46;gov&#44; el repositorio m&#225;s completo de registro de ensayos cl&#237;nicos&#44; de estudios fase I&#47;II&#47;III bajo los conceptos de &#8220;radionuclide therapy&#8221;&#44; &#8220;radioisotope therapy&#8221;&#44; &#8220;radioligand therapy&#8221;&#44; &#8220;radiopharmaceutical therapy&#8221; y &#8220;theranostics&#8221; y en <span class="elsevierStyleItalic">situaci&#243;n de reclutamiento</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">todav&#237;a sin reclutamiento</span> y <span class="elsevierStyleItalic">activos pero sin reclutamiento</span>&#46; La b&#250;squeda dio como resultado 70 estudios&#44; de los cuales la gran mayor&#237;a se originan en EEUU <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y en Europa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; 53 de estos estudios utilizan <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu como is&#243;topo radioactivo mientras que 9 usan alg&#250;n emisor de part&#237;culas alfa &#40;<span class="elsevierStyleSup">225</span>Ac&#44; <span class="elsevierStyleSup">224</span>Ra &#243; <span class="elsevierStyleSup">212</span>Pb&#41;&#44; siendo muchos de ellos fases I o II&#46; De todos ellos&#44; 22 estudios ten&#237;an como objetivo las neoplasias neuroendocrinas&#44; 23 estudios el c&#225;ncer de pr&#243;stata y el resto se repart&#237;a entre otros tumores como los neuroblastomas&#44; carcinoma diferenciado de tiroides&#44; neoplasias de pulm&#243;n&#44; tumores malignos de cabeza y cuello y algunos otros en tumores s&#243;lidos de diversos or&#237;genes usando como ligandos la prote&#237;na de activaci&#243;n de fibroblastos &#40;FAPI&#41; en sarcomas u otro tipo de tumores como los adenocarcinomas&#59; o la NeoB en tumores que sobreexpresan los receptores pept&#237;dicos liberadores de gastrina como puede suceder en el c&#225;ncer de mama&#44; carcinoma de pulm&#243;n de c&#233;lula no peque&#241;a&#44; gliobastomas multiformes o tumores GIST&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta situaci&#243;n actual es apasionante no s&#243;lo desde el punto de vista cient&#237;fico&#44; sino sobretodo pensando en la posibilidad de disponer de nuevas herramientas terap&#233;uticas para los pacientes oncol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los desaf&#237;os a los que nos estamos enfrentando es la manera de tratar estos pacientes y la capacidad actual de la que disponemos en nuestro entorno&#46; Tenemos ya mucha experiencia en el tratamiento de c&#225;ncer de tiroides con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#44; que requiere de unas instalaciones especiales para poder garantizar el tiempo de permanencia m&#237;nimo de los pacientes&#44; sobretodo desde el punto de vista de protecci&#243;n radiol&#243;gica&#46; Sabemos que el <span class="elsevierStyleSup">131</span>I se desintegra con una vida media de 8&#44;02 d&#237;as mediante emisiones &#946;<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> y &#947;&#46; Una parte importante del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I que se administra al paciente se elimina por v&#237;a urinaria haciendo necesario su almacenamiento en dep&#243;sitos especiales durante varias semanas&#46; Adem&#225;s su emisi&#243;n principalmente &#947;&#44; de energ&#237;a relativamente elevada&#44; obliga a la radioprotecci&#243;n del entorno de los pacientes&#44; requiriendo permanecer dentro de la instalaci&#243;n radioactiva el tiempo recomendado por las gu&#237;as de las sociedades cient&#237;ficas y el <span class="elsevierStyleItalic">Foro sobre Protecci&#243;n Radiol&#243;gica en el Medio Sanitario</span> avalado por el Consejo de Seguridad Nuclear&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Protecci&#243;n Radiol&#243;gica y la Sociedad Espa&#241;ola de F&#237;sica M&#233;dica <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero como se ha comentado anteriormente&#44; los tratamientos actuales van m&#225;s encaminados el uso de is&#243;topos m&#225;s manejables desde el punto de vista de protecci&#243;n radiol&#243;gica&#44; aunque tambi&#233;n con calidad diagn&#243;stica &#40;volvemos al concepto de teragnosis&#41;&#46; El <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#44; que tambi&#233;n es un emisor &#946;<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> y &#947;&#44; tiene una vida media inferior a la del 131I&#44; &#40;6&#44;7 d&#237;as frente a los 8&#44;02 d&#237;as&#41;&#44; y una menor proporci&#243;n de emisi&#243;n &#947; &#40;208<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>KeV y 11&#37; frente al 364<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>KeV y 81&#37; del <span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#41;&#46; Pero para entender las restricciones necesarias a la hora de tratar a un paciente con uno u otro is&#243;topo&#44; no s&#243;lo es importante el tipo y proporci&#243;n de radiaci&#243;n que emite sino tambi&#233;n la eliminaci&#243;n principalmente por v&#237;a urinaria&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios dosim&#233;tricos publicados en tratamientos tanto con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE como con &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-PSMA-617 han demostrado que es posible el tratamiento en el &#225;mbito ambulatorio&#44; requiriendo una estancia m&#237;nima de 6-8 horas tras la inyecci&#243;n del radiof&#225;rmaco en instalaciones debidamente cumplimentadas de medicina nuclear <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;30</span></a>&#46; A&#250;n as&#237;&#44; los &#243;rganos regulatorios de cada pa&#237;s establecen sus l&#237;mites legales tanto de la tasa de dosis como de la actividad excretada observado variabilidad entre pa&#237;ses europeos&#44; por ejemplo con mayor restricci&#243;n en Alemania&#44; Austria o Italia <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto ha hecho plantearse la posibilidad del manejo ambulatorio de este tipo de tratamiento con <span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#44; siempre y cuando el manejo cl&#237;nico&#44; y no exclusivamente radiol&#243;gico&#44; lo permitan&#46; No obstante&#44; esto implica muchas cosas&#46; De hecho&#44; actualmente en nuestra comunidad m&#233;dica este asunto est&#225; generando un intenso e interesante motivo de debate&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente estemos viviendo en directo un cambio de paradigma en la especialidad de medicina nuclear&#46; Quiz&#225; necesitemos una reconversi&#243;n y&#47;o inversi&#243;n en nuestras instalaciones&#44; una apuesta por diferentes tipos de salas en funci&#243;n de las necesidades y tipo de radiof&#225;rmacos utilizados&#46; Por ejemplo&#44; adem&#225;s de las habitaciones cl&#225;sicas de ingreso en donde tratamos a los pacientes con c&#225;ncer de tiroides con <span class="elsevierStyleSup">131</span>I o feocromocitoma con &#91;<span class="elsevierStyleSup">131</span>I&#93;I-MIBG&#44; necesitaremos otras salas o boxes de tratamiento bas&#225;ndose en el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">Hospital de D&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> y con el requerimiento de protecci&#243;n radiol&#243;gica necesarios&#46; Muchos centros internacionales ya han apostado por este tipo de salas en modalidad ambulatoria&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la EAMN como la Sociedad Americana de Medicina Nuclear e Imagen Molecular &#40;SNMMI&#41; han publicado recientemente una gu&#237;a para facilitar la creaci&#243;n o reconversi&#243;n de los servicios de medicina nuclear en centros de excelencia de teragnosis <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> con el objetivo de prepararse para la demanda de pacientes oncol&#243;gicos y facilitar el entendimiento entre los m&#233;dicos peticionarios de estos tratamientos&#44; la sociedad y otras partes interesadas&#44; como las instituciones sanitarias&#44; entes gubernamentales y la industria farmac&#233;utica&#44; en establecer centros de excelencia en teragnosis&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo y no menos importante es la necesidad de formaci&#243;n en el manejo de estas enfermedades y sus s&#237;ntomas&#46; Hoy en d&#237;a&#44; los pacientes se someten a una amplia gama de terapias contra el c&#225;ncer&#44; a menudo bajo el cuidado de un equipo multidisciplinario de especialistas que con frecuencia incluye onc&#243;logos m&#233;dicos&#44; cirujanos&#44; radi&#243;logos intervencionistas y onc&#243;logos radioterap&#233;uticos&#46; El m&#233;dico nuclear ha tenido un papel importante en este equipo en el &#225;mbito diagn&#243;stico gracias a los estudios gammagr&#225;ficos o al PET&#47;TC&#44; incluso en la toma de decisiones terap&#233;uticas en pacientes con patolog&#237;as tiroideas&#46; Pero a medida que las nuevas terapias con radiof&#225;rmacos se vuelvan cada vez m&#225;s comunes&#44; la composici&#243;n de estos equipos multidisciplinarios se ampliar&#225; y se adoptar&#225;n nuevos roles&#46; La medicina nuclear debe&#44; por lo tanto&#44; ser una parte clave e integral de estos equipos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la medicina nuclear quiere verse involucrada y tener un liderazgo en este tipo de tratamientos y dentro de un concepto multidisciplinar&#44; hemos de tener la voluntad de avanzar y estar preparados&#44; no s&#243;lo a nivel de infraestructuras sino sobretodo en la toma de decisiones en los comit&#233;s multidisciplinarios as&#237; como en el manejo cl&#237;nico de las complejidades de los pacientes oncol&#243;gicos&#46; Es posible que sea necesaria una formaci&#243;n espec&#237;fica para aquellos profesionales que se dediquen a la terapia en medicina nuclear&#46; Distintas sociedades de medicina nuclear est&#225;n ya promoviendo este tipo de formaci&#243;n en forma de <span class="elsevierStyleItalic">fellowships</span> o certificaciones espec&#237;ficas <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; los avances en equipamiento tecnol&#243;gico&#44; el desarrollo de nuevas mol&#233;culas con su par teragn&#243;stico&#44; y la aprobaci&#243;n de tratamientos como el &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-DOTA-TATE para tumores neuroendocrinos y el &#91;<span class="elsevierStyleSup">177</span>Lu&#93;Lu-PSMA-617 para el mCPRC&#44; est&#225; embarcando la medicina nuclear hacia una nueva &#233;poca dorada que hemos y debemos saber aprovechar&#46; El inter&#233;s en las terapias con radion&#250;clidos ha aumentado enormemente&#46; El aumento previsto de la demanda de estos tratamientos as&#237; como la necesidad de una mayor inversi&#243;n en infraestructuras y de personal profesional debidamente cualificado supondr&#225; tanto un desaf&#237;o como una oportunidad para los sistemas sanitarios&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La era de la teran&#243;stica ofrece una gran oportunidad para mejorar la atenci&#243;n al paciente&#44; y est&#225; claro que la teran&#243;stica se convertir&#225; en un pilar importante del tratamiento personalizado del c&#225;ncer&#46; A&#250;n nos queda un inimaginable y apasionante camino por delante a los que disfrutamos de nuestra especialidad&#46; Es el momento de preguntaros hacia donde va la teragnosis en medicina nuclear&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Quo Vadis&#44; teragnosis</span>&#46;</p></span>"
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