Objetivo: Elaborar e implantar un mapa de riesgos en la UGC desde que el paciente llega a UGC hasta que termina la exploración.

Material y métodos: Se constituye un grupo de trabajo multidisciplinar que elaboran y consensuan mediante técnicas grupales el mapa de riesgos: 1) Identificar los pacientes más susceptibles de sufrir evento adverso como consecuencia de la permanencia en nuestra UGD;2) Identificar las circunstancias y lugares con mayor riesgo; 3) Consensuar lo aportado y realizar propuestas de mejora.

Resultado: Se analizaron todos los pasos a seguir desde que llega el paciente a la UGC hasta que deja la UGC. Se estudió el circuito desde la entrega de la solicitud y de las diferentes áreas y profesionales que lo atienden: 1) Facultativos Especialistas de Área (FEA): Gestión citas/Agenda: Puntos críticos: registro datos; Revisión/cumplimentación de la solicitud; Riesgo: petición mal cumplimentada; 2) Auxiliar administrativo: Recepción paciente; Punto crítico: identificación del paciente; Riesgo: errores en la identificación del paciente; 3) Unidad de Radiofarmacia: listado de trabajo; Punto crítico: preparación del radiofármaco; Riesgo: errores en la administración de radiofármacos; 4) FEA/Enfermería: preparación inmediata del paciente; Punto crítico: información de la prueba; otorgamiento CI; cuidados de enfermería; Riesgo: preparación inadecuada del paciente; Errores de medicación; 5) Técnico superior de imagen: realización del estudio; Punto crítico: recepción del paciente en sala; Preparación, colocación y sujeción del paciente; Realización y registro del estudio; Cuidados posteriores; Riesgos: caídas de paciente; Mala adquisición del estudio. 6) Auxiliar administrativo: Identificación y entrega del estudio para el informe. Punto crítico: mala identificación del informe; Riesgo: pérdida del informe.

Conclusiones: La elaboración de un mapa de riesgos ha permitido identificar y priorizar nuestras actuaciones en materia de seguridad y profundizar en la concienciación del personal sanitario sobre la importancia de la seguridad del paciente.