Introducción
En la región latinoamericana se observa un proceso de transición en los hábitos de alimentación y el estado nutricional de la población, evidenciándose que una gran parte está afectada por el déficit o el exceso de nutrientes. Se realizan esfuerzos para combatir esta problemática, pero constituye un desafío la planificación y desarrollo de programas integrales de prevención, con mayor continuidad y mantenimiento del impacto a largo plazo.
El problema nutricional en Latinoamérica
Aún se observan altas tasas de retardo en el crecimiento de los niños: según los reportes encontrados de los últimos 10 años las prevalencias oscilan entre el 8,8% en la República Dominicana en 2002, el 12,7% en México en 2006, el 13,5% en Colombia en 2000, el 20,1% en Nicaragua en 2001, el 25,4% en Perú en 2000, el 26,45% en Bolivia en 2003 y hasta el 46,4% en Guatemala en 1999. Los indicadores de bajo peso se mantienen por debajo del 10% en la mayoría de los países, excepto Guatemala con un 24,2%. Carencias de micronutrientes como ácido fólico, hierro, cinc y vitamina A también son comunes1-3. Al mismo tiempo existe una tendencia ascendente en la prevalencia de sobrepeso y obesidad: entre el 7 y el 12% de los menores de 5 años y entre el 50 y el 80% de los adultos de Argentina, Colombia, México, Paraguay, Perú, Uruguay, Chile y Nicaragua sufren de exceso de peso3-7; se calculan millones de años de vida perdidos ajustados en función de la discapacidad por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como las cardiopatías, accidentes cerebrovasculares y diabetes asociados al sobrepeso y obesidad, a los cuales se suman los generados por la desnutrición infantil y materna, enfermedades altamente prevenibles con una alimentación adecuada, actividad física regular y cese del hábito tabáquico3.
La transición alimentaria en Latinoamérica se caracteriza por un aumento en el consumo de grasas, azúcares y alimentos procesados, con una alta densidad calórica, y simultáneamente una disminución en el consumo de frutas, vegetales y fibras8. Al mismo tiempo, a pesar de todos los esfuerzos realizados en la promoción de la lactancia materna, aún se documenta la corta duración de la misma, exclusiva en varios países9. La inactividad física frecuente en la población (30-60% de los adultos) se suma como factor condicionante del exceso de peso y enfermedades crónicas no transmisibles10.
Esta situación se presenta en un contexto de desigualdad social en varios países y en zonas dentro del mismo país, con cifras elevadas de pobreza: del 34,1% de la población latinoamericana y de esta un 12,6% en pobreza extrema11.
Esta condición se asocia a una serie de problemas que la Organización Panamericana de la Salud ha denominado la "agenda inconclusa": mortalidad elevada en niños menores de 5 años y materna, insuficiente disponibilidad de servicios básicos, prevención y control inadecuados de la tuberculosis y del virus de la inmunodeficiencia humana/sida, acceso limitado a medicamentos esenciales, etc. La mayoría de la población vive actualmente en zonas urbanas (77,5%) y de la población rural el 40% corresponde a numerosos grupos étnicos, la mayoría viviendo en Ecuador, Perú, Bolivia y Guatemala3,11; esto se traduce en una gran diversidad cultural entre países y en el interior de muchos de ellos.
Los gobiernos han desarrollado políticas y programas de intervención muchas veces aislados y en ocasiones con escaso impacto12-14. Ante este panorama, la nutrición comunitaria es una estrategia que puede contribuir al enfrentamiento del problema nutricional con resultados a largo plazo y un importante impacto sobre la población.
Programas exitosos de nutrición comunitaria
La Food and Agriculture Organization (FAO) ha definido el éxito de los programas de seguridad alimentaria y nutrición en función de su efectividad, eficiencia, equidad y sostenibilidad. Tras la revisión de múltiples programas en diferentes países del mundo se han identificado "factores de éxito" asociados al logro de estos criterios: el diagnóstico de la situación local; garantía de un mínimo de servicios básicos; asistencia técnica y capacitación a la comunidad; capacitación a los integrantes del equipo en planificación y evaluación; la participación comunitaria entendida como la participación en todo el proceso, incluso en la toma de decisiones; financiación y apoyo técnico a proyectos diseñados por la comunidad; enlace con otros proyectos y programas que benefician a la población; un sistema de gestión que fomente la transparencia en el manejo de recursos; evaluación y monitorización en las distintas fases del programa; cooperación intersectorial; independencia de intereses económicos y políticos. En el entorno macro es deseable la cooperación internacional, que asegure el intercambio de experiencias, el apoyo de recursos humanos cualificados o recursos económicos, pero que no imponga límites de tiempo o prioridades, así como la estabilidad política y la conciencia pública del derecho a la alimentación y su relación con el desarrollo de la gente y el país15,16.
En la región latinoamericana se aprecia una escasez de publicaciones sobre intervenciones nutricionales con participación comunitaria, y muchas de ellas no cuentan con análisis de eficacia o efectividad; la gran mayoría de los programas de nutrición, en general, no son evaluados, lo cual no permite establecer conclusiones sobre sus efectos12,13,17.
Con la finalidad de determinar la presencia de los factores de éxito en programas de nutrición comunitaria (NC) evaluados en Latinoamérica se realizó la revisión de publicaciones de la última década contenidas en las bases de datos Medic Latina, LILACS, Medline, Cielo y EBSCOhost, obteniéndose los siguientes: programa realizados en Chile para mejorar la nutrición de preescolares5, el programa PROGRESA llevado a cabo en México para mejorar la nutrición en comunidades rurales pobres14,18, el programa de NC, desarrollado en la parroquia Antímano, Caracas por CANIA19 y el programa Nutrición para el desarrollo sustentable llevado a cabo en el municipio Andrés Eloy Blanco Estado Lara Venezuela20. Estos programas partieron de una evaluación inicial con un objetivo claramente establecido, e involucran a varios sectores; la mayoría desarrollaron estrategias en varios ámbitos: educación, atención de salud, producción de alimentos y otras; los programas incorporan diversos grados de participación comunitaria, fundamentalmente en la ejecución de los mismos, y todos desarrollaron un proceso de evaluación que permite mostrar resultados positivos. La presencia de las características señaladas indica el logro de muchos de los factores de éxito y la gran potencialidad de contribuir a la generación de nuevos proyectos en otros contextos geográficos latinoamericanos a través de procesos de divulgación, integración y replicación de experiencias.
Los retos de los programas de nutrición comunitaria en Latinoamérica
Ante la situación nutricional presente en la población de Latinoamérica, la persistencia de altos índices de pobreza y la crisis económica global, es perentorio el auge y multiplicación de programas de NC. Estos deben incidir sobre el amplio espectro de las afecciones nutricionales, desde la desnutrición hasta la obesidad, teniendo en cuenta la gran diversidad cultural; así mismo es necesario analizar, con un enfoque de equidad e impacto a largo plazo, cuáles son los grupos de edad que constituyen una prioridad para la intervención en determinados problemas y hacer las recomendaciones necesarias. Como ejemplo, la intervención sobre el retardo del crecimiento tiene mayor impacto cuando se enfatiza en el binomio madre-hijo hasta los 2 años de edad, ya que después de los 36 meses es difícil revertirlo, e intervenciones posteriores a esta edad pueden provocar un rápido aumento de peso y efectos adversos a largo plazo21.
Para los estados e instituciones dedicadas al desarrollo social, la salud y la nutrición constituyen un gran desafío:
1. Evaluación y mayor divulgación de los programas de NC en Latinoamérica, independientemente de los resultados, con la finalidad de identificar la estructura, los objetivos, métodos y estrategias aplicadas, cuáles resultaron más efectivas, cuáles fueron las debilidades y fortalezas para reorientar nuevos proyectos teniendo en cuenta estos conocimientos22. Se ha sugerido incorporar ciertos aspectos en la evaluación de intervenciones en salud pública, con el fin de analizar la aplicabilidad en otros contextos, tales como: características y tamaño de la población para determinar alcances de la intervención, la posibilidad de que la estrategia surta efecto aplicada de forma estándar en otras áreas, e información sobre la posibilidad de mantenimiento de los efectos a largo plazo10,23. Por otra parte, se ha propuesto incorporar otros diseños de investigación como estudios observacionales, series cronológicas, estudios cuasiexperimentales, cualitativos, además de los estudios científicos convencionales o la aplicación simultánea de algunos de ellos10,23.
2. Análisis profundo de experiencias exitosas realizadas en diversos ámbitos culturales, con el fin de obtener de ellas el mayor conocimiento que pueda ser extrapolado y aplicado en otros espacios geográficos con similitud de características.
3. Compartir los productos generados por los proyectos (guías, material educativo escrito, audiovisual, etc.) de manera que se ahorren esfuerzos y tiempo y se disminuyan los costes.
4. Promover una amplia discusión por país que proponga orientaciones generales para la intervención nutricional en la comunidad, teniendo en cuenta la situación y los resultados de programas ejecutados en la región y otros países. A partir de este paso podría trabajarse en unas guías para la NC en Latinoamérica que reúnan las mejores prácticas en las diversas poblaciones.
5. Es necesario abordar los problemas nutricionales desde una perspectiva amplia de multicausalidad; en el caso de proyectos dirigidos a aminorar la desnutrición deben integrarse estrategias y acciones para mejorar los servicios, la educación, la producción o disponibilidad de alimentos, el ambiente y la reducción de la pobreza, entre otros. Este propósito implica el trabajo armónico de los diversos sectores involucrados, con el fin de obtener una mejor efectividad, relación coste-beneficio y mantenimiento de los efectos en el tiempo.
6. Los esfuerzos para promover la lactancia materna como estrategia fundamental contra la malnutrición deben ser intensificados, y apuntalar cada vez más los grupos comunitarios de apoyo a las madres, cuya efectividad ha sido demostrada.
7. La comunidad debe involucrarse activamente desde el inicio, aportando sus saberes, participando en la planificación, adaptación del diseño a la realidad local, en la implementación, seguimiento y evaluación, en la toma de decisiones, generando respuestas a los problemas detectados, lo cual impulsará mayor sentido de pertenencia, empoderamiento, continuidad del proyecto y resultados más duraderos. Para ello es imprescindible capacitar técnicamente a la comunidad (comunidad educativa, líderes, voluntarios, técnicos, etc.) y superar el paternalismo y el asistencialismo24.
8. Los proyectos deben fundamentarse en una total transparencia en la gestión y en las intenciones, evitando los intereses de orden político. Por ello es importante aprender las lecciones derivadas de los programas efectuados en diversos países del mundo, que lograron reducir de forma importante la pobreza y la malnutrición conjugando políticas y acciones del gobierno, las instituciones y la comunidad.
En conclusión, tomando en consideración la situación nutricional y socioeconómica de la población latinoamericana, es necesario generar proyectos de nutrición comunitaria que contemplen desde el inicio los factores de éxito y las fortalezas de los programas que han tenido mayor impacto, realizando las respectivas adaptaciones a las diversas localidades y culturas. La divulgación debe constituirse en una obligación moral de los conductores del programa, pues permite validar estrategias en diferentes regiones, analizar experiencias a la luz de otros conocimientos y evitar cometer los mismos errores.
Correo electrónico:marielamontilva@cantv.net
Recibido el 20 de octubre de 2009;
aceptado el 17 de diciembre de 2009