Introducción
Los pilares del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 son: la insulina, una alimentación saludable con control de la ingesta de hidratos de carbono y la práctica de actividad física1.
En la edad pediátrica el control metabólico de esta enfermedad crónica es complejo, pues hay factores biológicos, psicológicos y sociales propios de la infancia y la adolescencia que lo dificultan. En este marco, la educación diabetológica resulta una herramienta clave imprescindible, y supondrá un mayor esfuerzo de personal (familia incluida) y tiempo que el requerido en personas adultas, y dependerá de la edad de inicio2,3.
El programa y las estrategias educativas variarán en función de la edad del niño, así como de la situación familiar y social3. En el marco de la educación terapéutica, el aprendizaje se debe realizar tanto de forma individual como en grupo, ya que este último favorecerá el intercambio de experiencias, el refuerzo de actitudes y un aprendizaje activo3. En este sentido, las colonias y campamentos de verano para niños y jóvenes con diabetes posibilitan una experiencia lúdica alejada del entorno habitual y en un ambiente sanitariamente seguro, que permite a los niños y jóvenes disfrutar de unos campamentos de verano y compartir sus experiencias, sin olvidar la educación diabetológica que reciben4.
Las recomendaciones para el manejo de la diabetes en los campamentos no son significativamente diferentes de las que habitualmente se aplican a los pacientes con diabetes tipo 12,5 o a los niños con diabetes en escenarios como la escuela u otros que requieren de cuidados diarios6,7.
Antecedentes
Los campamentos para niños y jóvenes con diabetes son históricos y habituales en países como Estados Unidos, donde se realizan desde 19254. En Cataluña también existe una gran tradición en la organización de colonias y campamentos para niños con diabetes, pues se viene realizando este tipo de actividades de verano desde principios de los años ochenta. Las provincias de Girona y Tarragona fueron pioneras en este sentido, debido a la disponibilidad en estas zonas de profesionales (diabetólogos, enfermeras educadoras, dietistas y monitores) que mostraron desde el principio gran interés y elevado grado de implicación en el proceso de educación diabetológica.
Durante los últimos 25 años, la organización de estas actividades ha sido gestionada por la Associació de Diabètics de Catalunya (ADC, www.adc.cat) con el soporte y patrocinio del Consell Assessor sobre la Diabetis del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, y con la colaboración de diversos hospitales universitarios, universidades, laboratorios farmacéuticos e industrias alimentarias (fig. 1).
Figura 1. Estructura organizativa.
Objetivos
Los objetivos generales de las colonias y los campamentos de verano se centran en ofrecer herramientas útiles que favorezcan la autonomía y el autocontrol de la diabetes4. Los objetivos y las actividades, tanto en relación con los aspectos lúdicos como con el aprendizaje, se plantean en función de las características y necesidades detectadas entre el colectivo infantil y adolescente:
Objetivos relacionados con aspectos lúdicos: iniciar a niños y adolescentes en distintas actividades lúdicas y deportivas. En este apartado se plantean los mismos objetivos que en cualquier colonia o campamento organizado por otras entidades, con la salvedad de que se integran, entre las actividades lúdicas, conceptos e informaciones relacionados con el aprendizaje del manejo de la enfermedad. Estos objetivos se consiguen mediante el trabajo conjunto y coordinado de los responsables de las distintas áreas.
Objetivos relacionados con el aprendizaje:
- Reforzar la capacidad para resolver situaciones conflictivas producidas por la diabetes (hipoglucemias, hiperglucemias, cetonurias, etc.), más que optimizar el control glucémico en general8-10.
- Evidenciar la importancia del aumento de conocimientos y habilidades para la mejora del control y para una mayor participación en las actividades propias de la edad4.
- Destacar los efectos positivos del ejercicio físico regular en el control metabólico11, así como conseguir equilibrar las dosis de insulina y la ingesta a la actividad física programada, evitando especialmente los riesgos de hipoglucemia12.
Un aspecto muy importante en el conjunto del proceso educativo que esta enfermedad requiere es la propuesta alimentaria y la adquisición de hábitos saludables y satisfactorios4. En este sentido, se pretende que los niños y jóvenes, en función de los distintos grupos de edad, sean capaces de:
- Clasificar los grupos de alimentos.
- Identificar los alimentos con contenido en hidratos de carbono.
- Diferenciar entre los carbohidratos más complejos (almidones) y los sencillos (azúcares).
- Manejar las equivalencias entre los alimentos glucídicos.
- Adaptar la propuesta alimentaria a distintas situaciones: incremento de la actividad deportiva, celebraciones, falta de apetito, infecciones, cetosis, gastroenteritis y otras.
- Identificar el contenido en carbohidratos de los alimentos envasados mediante la información facilitada en el etiquetado nutricional.
- Conocer las técnicas básicas de manipulación y preparación de los alimentos.
- Detectar y prevenir los riesgos vinculados con la preparación y cocción de los alimentos.
- Identificar ventajas e inconvenientes de la utilización de productos dietéticos especiales para personas con diabetes.
- Conocer los aspectos básicos de una alimentación variada y saludable.
Para llevar a cabo los objetivos dietéticos planteados, un equipo de dietistas-nutricionistas trabaja, en colaboración con el resto de los profesionales (sanitarios y monitores), en:
- Planificación alimentaria de las colonias y campamentos (programación de menús) (fig. 2).
Figura 2. Menús de campamentos de verano en el Camping La Mola, Espot, 10 de julio de 2009.
- Organización y distribución de dietas por grupos en función de los distintos requerimientos energéticos (tabla 1).
- Preparación de actividades lúdicas y sesiones informativas relacionadas con la alimentación (talleres de pintura y elaboración de murales, juegos de pistas, concursos, elaboración de recetas especiales).
- Realización de una sesión informativa a los familiares antes de partir.
- Realización de talleres de cocina en pequeños grupos, donde se prepara la comida para todo el campamento. Aprendizaje de técnicas culinarias y distribución de la comida (cálculo de raciones, medidas, etc.).
Objetivos relacionados con la autoestima y la seguridad psicológica: promover autoestima y autonomía, así como potenciar la convivencia y el compañerismo. En este apartado, se pretende que el niño compruebe que no es el "único diabético", sino que hay otros muchos como él, con problemática parecida. También que, a pesar de su enfermedad, es capaz de asistir a una colonia de verano con actividades lúdicas y deportivas iguales a las que puedan realizarse en cualquier otra colonia o campamento de verano. Al mismo tiempo evidenciar el hecho de que pueden y son capaces de estar unos días alejados del núcleo familiar (aspecto importante tanto para el niño como para la familia) que, con frecuencia, suele sobreproteger a estos niños10.
Organización general de colonias y campamentos
La ADC organiza cada año dos turnos de colonias y dos de campamentos de 10 días de duración cada uno durante julio. Las estancias para los más pequeños se llevan a cabo en casas de colonias (de 7 a 9 años y de 10 a 12 años) y en un campamento instalado en un camping cerca del Parque Nacional de Sant Maurici para los mayores (de 12 a 14 y de 15 a 17 años). Por estas estancias de verano pasan cada año 120 niños y jóvenes con diabetes.
Primer turno. Del 1 al 10 de julio. Campamento 1: 25 plazas para adolescentes de 12 a 14 años. El campamento se instala en el Camping La Mola del municipio de Espot, provincia de Lérida, ubicado en la entrada al Parque Nacional de Sant Maurici i Aigües Tortes. Dispone de una gran superficie rodeada de bosque. El camping cuenta con piscina, servicios, duchas, zona de lavado de vajillas y ropa y sala de juegos. El campamento está equipado con una importante infraestructura de tiendas e intendencia. En el campamento la cocina la realizan los propios dietistas-nutricionistas con la colaboración de los jóvenes asistentes.
Segundo turno. Del 10 al 19 de julio. Campamento 2: 25 plazas para jóvenes de 15 a 17 años, en el mismo entorno.
Tercer turno. Del 12 al 21 de julio: 40 plazas para niños y niñas de 11 y 12 años. La colonia se realiza en el Mas Po-Canyadó en la comarca del Vallès Oriental provincia de Barcelona. Se trata de una granja escuela equipada con campos de fútbol, de básquet y frontón, piscina y circuitos de aventura en el entorno. Las instalaciones de la casa son muy espaciosas y ofrece también un excelente servicio de cocina asesorado y supervisado por el equipo de dietética.
Cuarto turno. Del 24 de julio al 1 de agosto: 30 plazas para niños y niñas de 7 a 9 años. Casa de colonias Can Putxet en Sant Celoni. Se trata de una granja-escuela situada en la zona limítrofe entre la provincia de Barcelona y la de Girona, a las afueras de la localidad de Sant Celoni, equipada con grandes espacios para la realización de actividades deportivas: campos de fútbol y baloncesto y piscina, así como espaciosas aulas donde realizar talleres, representaciones teatrales, etc. Ubicada en el Parque Natural del Montseny, entorno que posibilita la realización de interesantes excursiones. La casa ofrece un excelente servicio de cocina, asesorado y supervisado por dietistas-nutricionistas.
Las distintas reuniones de preparación y coordinación empiezan a principios de abril, cuando ya se dispone del folleto informativo que se distribuye a todos los centros sanitarios de Cataluña (fig. 3), así como a las delegaciones de asociaciones de personas con diabetes. La difusión de información sobre estas actividades se realiza también mediante diversos medios de comunicación (radio, TV, prensa, etc.). A mediados de junio se convoca una reunión informativa para los padres de los niños inscritos en colonias y campamentos, en la que se les informa de la organización y los objetivos, también se les facilita un dossier con la programación de los menús (fig. 2) y el material necesario para acudir a estas actividades de verano. Al final de la sesión se proyecta un vídeo de 10 min de duración que refleja de forma muy dinámica la esencia de estas actividades.
Figura 3. Folleto informativo sobre colonias y campamentos.
Equipo de profesionales
Es recomendable que a cada uno de los turnos acuda un equipo profesional multidisciplinario, con conocimientos sobre la enfermedad y los ámbitos que abarca, así como con nociones de pedagogía y psicología, para disponer de las mejores herramientas para transmitir los conocimientos a los niños y garantizar así el aprendizaje4,13:
- 2-4 médicos (en función de las necesidades del turno), endocrinólogos y pediatras de los hospitales universitarios de Cataluña.
- 2-3 enfermeras educadoras titulares y 2 enfermeras en período de prácticas procedentes de la Escuela Universitaria Gimbernat.
- 2 dietistas-nutricionistas titulares y 2 en período de prácticas procedentes de la Universidad de Barcelona.
- 5-8 monitores de ocio encargados de los aspectos lúdicos y deportivos de las colonias y los campamentos.
Cada grupo de profesionales cuenta con un director responsable del equipo. Los equipos se reúnen con anterioridad para la preparación de las distintas actividades y todos los grupos se encuentran durante una jornada para poner en común programaciones y actividades (normalmente coincide con la jornada informativa para las familias).
A continuación se facilita una descripción general de la programación de actividades durante el día:
8.00. Levantarse, higiene personal, autocontroles.
9.00. Desayuno, juegos, actividades deportivas, talleres o excursión.
11.30. Pequeña ingesta de media mañana, actividades deportivas, sesiones informativas, piscina o excursión.
14.00. Autocontroles, almuerzo o comida de mediodía, tiempo libre, juegos, talleres o excursión.
17.30. Merienda, talleres, actividades deportivas o excursión.
21.00. Autocontroles, cena, tiempo libre, juego de noche.
23.00-24.00. Autocontrol y pequeña ingesta antes de acostarse (en función de las glucemias detectadas).
Organización alimentaria
Todos los niños y/o adolescentes asistentes a colonias y campamentos colaboran en grupos de 5-6 niños en las tareas de preparación y distribución de las comidas. De esta manera, cada uno de los asistentes participa, al menos 2 días, con el equipo de dietistas-nutricionistas y cocineros en la preparación de los menús y la distribución de las distintas raciones para cada modelo de dieta. Concretamente, en el caso de los campamentos, son los mismos jóvenes quienes cocinan, juntamente con los dietistas-nutricionistas, así aprenden, al mismo tiempo, distintos aspectos relacionados con las técnicas culinarias, higiene y manipulación de los alimentos y prevención de riesgos en la cocina.
Al finalizar la jornada, después de los últimos controles y la toma de leche y galletas, se reúne todo le equipo para comentar incidencias vinculadas a la organización, los controles glucémicos, etc., así como para preparar determinados aspectos de la jornada siguiente.
Según el informe médico que cada familia facilita a la ADC, en el que se hace constar el tratamiento insulínico y también el aporte energético y la distribución habitual de carbohidratos a lo largo del día4,14, el equipo de dietistas-nutricionistas divide a los distintos niños en grupos energéticos aplicando un incremento de entre un 5 y un 10% sobre el aporte indicado en el informe. Este incremento se justifica por el aumento de actividad que se produce en unas estancias de estas características, en relación con el requerimiento durante la cotidianidad de la escuela. Una vez establecidos los distintos grupos energéticos y siguiendo las recomendaciones de equilibrio sobre los porcentajes de nutrientes3,15, se realiza un cálculo de la cantidad de carbohidratos de cada aporte energético y se distribuyen en distintos porcentajes en las distintas ingestas del día. Se utiliza el sistema de raciones de 10 g de hidratos de carbono como metodología para los intercambios entre alimentos ricos en este nutriente3. Se informa a cada niño sobre la dieta propuesta durante el campamento y durante los primeros días se observa el grado de satisfacción por parte del niño y también sus perfiles glucémicos, aspectos que ayudan a decidir y consensuar definitivamente el requerimiento energético (tabla 1).
El servicio de comidas se prepara con la ayuda del grupo niños o jóvenes que realizan, junto con los dietistas-nutricionistas, las comidas de todo el grupo. Este grupo calcula el total de alimentos a cocinar y/o preparar en función del número de raciones de cada dieta, y se aprovecha para explicar y practicar sobre aspectos de seguridad alimentaria, técnicas culinarias básicas de preparación de los alimentos (aspecto que, sorprendentemente, desconocen y no practican habitualmente en sus casas) y también aspectos vinculados con la prevención de riesgos en la cocina. Por supuesto, se prioriza dar respuesta a sus consultas en relación con el contenido en hidratos de carbono de los alimentos, las diferentes medidas y aumentos de peso después de las cocciones, las posibles equivalencias y el aprendizaje del intercambio de alimentos por raciones de 10 g de hidratos, sistema muy útil para estos grupos de edad3.
Premisas y consensos de los equipos de dietistas-nutricionistas en la confección de menús y en el proceso educativo en alimentación
En cuanto al aspecto alimentario y nutricional:
- Planificar los menús lo más variado posible. Evidentemente, la variación en cuanto a técnicas culinarias puede ser más amplia en las casas de colonias que en los campamentos, debido a las posibilidades de las cocinas frente a las limitaciones de las infraestructuras al aire libre.
- Incluir en todas las comidas principales ensaladas como guarnición, con ingredientes variados (tomate, lechuga, pepino, pimiento, zanahoria, cebolla, aceitunas, soja, maíz).
- Servir las verduras crudas o cocidas y ensaladas sin contabilizar su aportación en hidratos de carbono (por su bajo contenido).
- Procurar una muy buena calidad y preparación de los productos en general, pero especialmente de los productos frescos, como verduras y frutas, con el propósito de obtener una buena calidad sensorial y mejorar el grado de aceptación de estos alimentos.
- Priorizar verduras y frutas estacionales.
- Garantizar programaciones adecuadas y con seguridad también para niños celíacos o con alergias alimentarias. Aproximadamente, el 2-3% de los niños y jóvenes que acuden a estas actividades de verano padecen intolerancia al gluten.
- Utilizar como grasa de adición, tanto para cocinar como para el aliño, aceite de oliva.
- Respetar las frecuencias de alimentos recomendadas por las guías para comedores escolares.
- Seleccionar carnes y embutidos con bajo contenido en grasa.
- Priorizar alimentos con elevado contenido en fibras (legumbres, verduras y hortalizas, frutas con piel, algunos productos integrales, etc.).
- Utilizar lácteos semidesnatados o desnatados.
- Transformar las comidas de las excursiones en picnics que proporcionen el mismo número de raciones que la comida habitual del campamento.
- Incrementar ligeramente las raciones de media mañana y merienda el día que se realizan excursiones de larga duración (especialmente en los campamentos, ya que se realizan excursiones de entre 6 y 8 h), paralelamente a la correspondiente disminución de las dosis de insulina (en ocasiones, hasta un 50-60%).
En cuanto a la educación alimentaria:
- Proporcionar al equipo de monitores preguntas o pruebas que requieran conocimientos sobre los alimentos, equivalencias e intercambios entre alimentos, resolución de situaciones agudas, interpretación del etiquetado nutricional de los envoltorios, para que puedan utilizarse en juegos o competiciones de la colonia o el campamento.
- Aprovechar la resolución de situaciones cotidianas para reforzar conocimientos vinculados a la alimentación y al tratamiento dietético de la diabetes (excursiones, pruebas deportivas, celebraciones, etc.).
- Preparar un "buzón-caja" de preguntas y/o sugerencias anónimas. Estas consultas y/o sugerencias se abordan en una sesión informativa, que se realiza, más o menos, a la mitad del campamento.
- Para los grupos mayores, campamentos 1 y 2, se prepara una actividad denominada "merienda libre", en la que cada joven decide lo que quiere merendar, calcula las raciones de hidratos, calcula las dosis de insulina extra (si es necesario) y compra su merienda en una tienda del pueblo más cercano.
- Poner especial énfasis en las explicaciones referentes al consumo de determinados alimentos como: chocolate (con o sin azúcar), distintos tipos de galletas, cereales de desayuno, zumos, bebidas refrescantes, bollería, helados, mermeladas, etc.
Un ámbito donde se encuentran cara a cara teoría y práctica
La principal finalidad de la educación diabetológica es promover y facilitar la modificación de la conducta del individuo con diabetes, y que mejore sus habilidades, actitudes y comportamientos en relación con la enfermedad. Para ello, es imprescindible alcanzar el equilibrio entre la información teórica y los aspectos prácticos, y que el paciente se convierta en parte activa y protagonista de la gestión de su enfermedad10.
Estas actividades de verano para niños y adolescentes reúnen, al mismo tiempo, pinceladas teóricas con actividades prácticas en un marco lúdico, educativo y convivencial, que les permiten gozar de unas vacaciones de verano, a la vez que aprenden y mejoran sus conocimientos y habilidades sobre el control de la enfermedad, adquiriendo mayor autonomía, mientras se preparan para integrarse en actividades vacacionales más generales, es decir, no exclusivas para personas con diabetes.
Agradecimientos
En especial a la Associació de Diabètics de Catalunya por la importante labor que viene realizando en la organización de estas actividades de verano. También a todos los profesionales, que participan desde hace años, por su profesionalidad y dedicación. A las industrias alimentarias por su importante aportación (Aneto, Borges, La Casera, Coca-Cola, Casa Tarradellas, Danone, Emulift Ibérica, Hero, Kellogg's, Llet Nostra, Nestlé, Santiveri, Torras, Valor, Vegenat, Virginias, Unilever). Por último, a los propietarios del Camping La Mola de Espot y la casa de colonias de Can Putxet en Sant Celoni, por su dedicación, comprensión y paciencia.
Páginas web de interés
Associació de Diabètics de Catalunya (www.adc.cat); Canadian Diabetes Association (www. diabetes.ca); American Diabetes Association (www. diabetes.org); Sociedad Española de Diabetes (www. sediabetes.org); American Association of Diabetes Educators (www. aadenet.org); Associació Catalana de Diabetis (www.acdiabetis.org); Diabetes Education Study Group (www.desg.org); Journals of ADA (www.diabetesjournals.org).
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:GEMMA.SALVADOR@gencat.cat (G. Salvador).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 4 de agosto de 2009
Aceptado el 5 de agosto de 2009