Introducción
Según una revisión publicada en 20061, las prevalencias observadas en 9 estudios nacionales son muy variables, que oscilan entre el 4,8 y el 18,7%. Prácticamente todas estas prevalencias nacionales se refieren a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), y hay pocos datos para establecer la prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en el ámbito nacional1. Sin embargo, sí se dispone de suficientes datos para establecer que en España cada año aparecen entre 10 y 17 casos nuevos de DM1 por cada 100.000 habitantes para el grupo de menores de 15 años de edad1.
El tratamiento de la DM1 se asienta en tres pilares fundamentales: el tratamiento con insulina subcutánea, una alimentación sana y equilibrada, que asegure un control de la ingesta de hidratos de carbono, y la práctica de actividad física2. La educación diabetológica cumple un papel central en el tratamiento de la DM1 al transmitir los conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento para que los pacientes y sus familias adquieran las habilidades suficientes y una actitud adecuada para llevar un buen manejo del tratamiento y de sus posibles complicaciones3. En la edad pediátrica hay una mayor inestabilidad en el control de la diabetes ya que influyen varios factores presentes en dicha edad, tanto de tipo biológico como psicológico, cognitivo y social4. Además de los factores mencionados anteriormente, el control de la DM1 en la edad pediátrica se hace más complejo debido a la dificultad de colaboración del propio niño5.
En la edad pediátrica la educación estará dirigida tanto a los padres como a los pacientes, adaptando dichas responsabilidades a la edad y la madurez propia de cada niño. Es necesario que tanto los pacientes como los familiares adquieran los conocimientos adecuados para realizar un autocontrol correcto de la enfermedad (ajustes de insulina subcutánea en función de la glucemia, actividad física e ingesta de hidratos de carbono), así como para conseguir y mantener valores glucémicos dentro de la normalidad siempre que sea posible3,6,7.
El caso que se describe en el presente artículo corresponde a un niño de 10 años que acude a la consulta para realizar su control trimestral de la evolución de la diabetes. Durante la evaluación se detecta un mal control de la glucemia, y se observa un posible estancamiento de peso y talla.
Caso clínico
Un niño de 10 años de edad, con DM1 desde hace 5 años, se presenta a la consulta para realizar su control trimestral habitual de la evolución de la diabetes. El niño estudia quinto de primaria, le gusta ir al colegio y habitualmente lleva una vida saludable y activa. Hace una dieta sana y equilibrada y realiza ejercicio 4 días a la semana (3 días de entrenamiento, más el día del partido). Recibió educación diabetológica junto a su familia, reforzando conocimientos periódicamente para el autocontrol de su diabetes. Acude a visitas periódicas cada 3 meses con el equipo diabetológico (endocrino y educadora). Tal y como se recomienda, el paciente ha adquirido responsabilidades respecto a su enfermedad y goza de cierta autonomía en el autocontrol de ésta. Conoce el sistema de intercambio de raciones, su programación y protocolo de insulinización y la razón insulina/ración de hidratos de carbono (I/HC). En la tabla 1 se detalla la pauta de insulina programada (1 U/kg/día) y su distribución en las diferentes comidas, así como el número de raciones de hidratos de carbono que debe ingerir y la razón I/HC correspondiente, y en la tabla 2 se describe el protocolo de utilización de la insulina rápida en las comidas según la glucemia del paciente.
El paciente no tiene otros antecedentes patológicos de interés. El día de la visita de seguimiento (18 de marzo de 2009) presenta peso, talla e índice de masa corporal (IMC) que, pese a estar por debajo del percentil 50, están dentro de la normalidad8,9. Sin embargo, al observar la evolución del peso, la talla y el IMC, se detecta un posible estancamiento tanto del peso como de la talla. En la tabla 3 se presentan los datos de peso, talla, IMC y percentiles correspondientes respecto a su edad del último año, y en las figuras 1, 2 y 3 se puede observar la linealidad obtenida de dichos valores durante 1 año.
Figura 1. Evolución del peso del sujeto en el último año .
Figura 2. Evolución de la talla del sujeto en el último año .
Figura 3. Evolución del índice de masa corporal del sujeto en el último año .
Durante la exploración física se determina que la presión arterial y la frecuencia cardíaca son normales; sin embargo, en las analíticas se detecta glucohemoglobina (HbA1c) por encima de los valores normales de referencia en dicha edad (< 8%)10,11; esto indica que el paciente tiene, desde hace algún tiempo, un mal control de la glucemia. En la tabla 4 se detallan las características del sujeto el día de la visita realizada antes de la intervención educacional. Además, se realiza un recordatorio de 24 h y se detecta que no cumple con todas las ingestas recomendadas2,3,5,12 y programadas, especialmente en lo que se refiere a la merienda.
A la vista del mal control de la glucemia, se cita al sujeto al cabo de una semana para que aporte datos del perfil glucémico en el momento de las diferentes comidas, para poder ajustar mejor la pauta de insulina. En la tabla 5 se adjuntan los datos de control glucémico de 4 días presentados en la visita del 23 de marzo de 2009. Como se puede apreciar en dicha tabla, algunos de los valores de glucemia están por encima de las recomendaciones establecidas para dicha edad11, especialmente antes de la cena.
Se trata, por lo tanto, de un niño de 10 años que presenta un posible estancamiento de su peso y talla, con glucohemoglobina elevada, que no sigue el patrón alimentario recomendado para un niño de su edad, y con valores de glucemia especialmente elevados a la hora de la cena. En vista de la situación, se realiza una intervención educativa intensiva para adaptar el plan de alimentación equilibrado a su edad y necesidades, reforzando su educación en relación con la importancia de la merienda y de la necesidad de administración de insulina, se realiza un nuevo plan de alimentación e insulinoterapia adaptado al nuevo plan alimentario, y se establece un control periódico de peso y talla, glucohemoglobina y glucemias de 4 días para evaluar la adecuación del nuevo plan de alimentación e insulinoterapia. En la tabla 6 se detallan los problemas identificados, así como las actuaciones realizadas y en la tabla 1, el nuevo plan de insulinoterapia recomendado, raciones de HC y relación I/HC.
En la valoración realizada 3 meses después de la reeducación del paciente, se pudo observar mejoras satisfactorias en cuanto al control metabólico de la enfermedad (HbA1c < 8%), el control de las glucemias preprandiales en la cena y en cuanto a la evolución del peso y la talla, lo que indica que el problema se debía a una ingesta deficitaria de energía y un mal control de la diabetes mellitus. En la tabla 4 se puede observar las variaciones de dichos valores respecto a los valores anteriores a la reeducación del paciente.
Discusión
El autocontrol de la diabetes mellitus es un componente clave en pacientes que tienen DM12,3,5,12. Los programas de educación para diabéticos han conseguido reducir los valores de glucemia, mejorar el control metabólico y la calidad de vida, según varios estudios13-18. El presente estudio se suma, por lo tanto, al cuerpo de literatura científica que indica que el mejor conocimiento por parte del paciente sobre su enfermedad y su tratamiento, así como la realización de evaluaciones periódicas, puede mejorar la adecuación de las intervenciones prescritas y retardar o evitar la aparición de complicaciones típicas en el paciente diabético mal controlado2,3,5,6.
Conclusiones
La intervención educacional ofrecida al paciente diabético ha permitido una mejora del plan de alimentación y de la pauta de insulina adecuados a la edad y las necesidades psicosociales del niño; esto permite un mejor control metabólico de la enfermedad y un desarrollo ponderoestatural normal equiparable a cualquier niño de su misma edad.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:educdiab@hsjdbcn.org (M.C. Anguita).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 15 de julio de 2009
Aceptado el 4 de agosto de 2009