Introducción
Se estima que la prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) en España varía entre el 0,08 y el 0,2%1, y es la enfermedad endocrinológica más frecuente en la edad pediátrica. Los datos de registro de DM1 facilitados por el Consejo Asesor de la Diabetes apuntan que aproximadamente el 50% de los casos nuevos diagnosticados cada año corresponden a pacientes de 0 a 14 años de edad2. Pese a que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es más frecuente en edades avanzadas3, es posible que la proporción de casos cobre más importancia en los próximos años, ya que este tipo de diabetes está estrechamente relacionado con la obesidad y los estilos de vida poco saludables4, ambos crecientes en nuestra sociedad5,6.
El tratamiento de la DM1 se asienta en tres pilares fundamentales: insulina subcutánea, alimentación sana y equilibrada, que asegure el control de la ingesta de hidratos de carbono, y la práctica de actividad física7. Dado que es una enfermedad crónica, es imprescindible asentar las bases del tratamiento mediante la educación terapéutica en diabetes.
Esta enfermedad metabólica resulta más inestable en edad pediátrica que en edad adulta, ya que influyen varios factores tanto de tipo biológico (hormonales, enfermedades propias de la edad infantil) como psicológico, cognitivo y social8,9.
Además de los factores mencionados anteriormente, el control de la DM1 en la edad pediátrica se hace más complejo por la dificultad de conseguir la colaboración del propio niño10. Esta situación se complica aún más cuando el inicio de la diabetes se da en lactantes o niños menores de 5 años. En éstos, el miedo a las inyecciones, las hipoglucemias por falta de apetito, la ausencia de síntomas, la actividad física no controlada, la atracción por alimentos que exigen control (tipo golosinas o caramelos) o la falta de comprensión hacen de la DM1 una enfermedad más difícil de manejar. Por estos motivos, el paciente con diabetes en esta etapa de la vida requerirá de una mayor inversión en tiempo y esfuerzo para su control y, por supuesto, de la colaboración de un adulto responsable como, por ejemplo, sus padres o tutores10,11.
La situación familiar (nivel económico, vida laboral de los padres, modelo familiar...) y social (amigos, escuela...) de estos niños se debe tener en cuenta a la hora realizar un programa educativo, ya que influirán en la capacidad del niño y su familia o en la posibilidad de mayor o menor implicación11.
El inicio de la enfermedad es un impacto psicológico importante para el niño y su familia. Una detección temprana determinará algunos aspectos del programa educativo12, no sólo del tipo de abordaje educativo, sino también del soporte de otros profesionales como, por ejemplo, el de un psicólogo infantil13. La reacción ante la aparición de una enfermedad crónica como la diabetes es un proceso dinámico que pasa por diferentes etapas14: shock (ansiedad, apatía), negación (desconfianza en el diagnóstico), enfado, regateo y tristeza y que, en la mayoría de los casos, termina en aceptación o resignación. Pueden aparecer apatía, pérdida de colaboración, manipulación de la nueva situación, regresión, miedos y fobias o sentimiento de limitación por la enfermedad.
Los familiares pueden presentar, además, actitudes de negación de la enfermedad, angustia, bloqueo afectivo, pérdida de esperanza debida al sentimiento de tener un hijo enfermo o, en algunos casos, conducta obsesiva en el control de la enfermedad de su hijo. La estabilidad emocional de los padres es muy importante, ya que ésta influirá en el control y la aceptación de la diabetes de su hijo13.
Educación terapéutica
Las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Niños y Adolescentes con Diabetes (ISPAD) remarcan que es de vital importancia mantener un buen control metabólico a partir de edades tempranas para conseguir un mínimo impacto de la diabetes en el organismo del niño y retrasar o, si es posible, evitar las complicaciones derivadas de realizar un mal control metabólico de forma prolongada15-17.
El cambio de régimen de insulina per se no mejora el control metabólico de la enfermedad si no va acompañado de un buen nivel de educación. La educación diabetológica es, por lo tanto, el pilar central del tratamiento, ya que proporciona los conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento para que los pacientes y sus familias adquieran las habilidades suficientes y una actitud adecuada para llevar un buen manejo del tratamiento y sus posibles complicaciones15.
En la edad pediátrica, la educación estará dirigida a los padres o los pacientes, adaptando dichas responsabilidades a la edad, teniendo muy en cuenta la madurez propia de cada niño. En la tabla 1 se definen, de forma general, las responsabilidades del niño en el control de su diabetes en función de su edad18. Mientras el niño no tenga la madurez suficiente ni la edad para iniciar el periodo de autonomía (aproximadamente, 8 años), los padres serán los responsables del tratamiento. A partir de esa edad, empezará un proceso de acompañamiento y supervisión del niño hasta que tenga los conocimientos y habilidades suficientes para llevar las riendas del control metabólico de una forma eficaz y segura15. Es necesario, por lo tanto, que los pacientes y familiares adquieran los conocimientos adecuados para realizar un autocontrol correcto de la enfermedad (ajustes de insulina subcutánea en función de la glucemia, actividad física e ingesta de hidratos de carbono), así como para conseguir y mantener unos valores glucémicos dentro de la normalidad, siempre que sea posible15,17,19. En el caso en que la educación se dirija exclusivamente a los padres, es importante que el niño acuda a dichas sesiones, puesto que de una manera paulatina y no traumática deberá ir reconociendo los diferentes protocolos de actuación y deberá recibir información adaptada a la edad sobre la enfermedad que padece y su tratamiento. Para ello se planificará la educación con algunas estrategias diferentes de las usadas en adultos, y se utilizará una pedagogía adecuada para este grupo de población, siguiendo las bases de desarrollo cognitivo según la edad20,21. La planificación de la educación deberá englobar, además de la preparación de material didáctico, como libros, actividades y juegos que harán más comprensible su contenido, un espacio de tiempo en el que el niño pueda dirigirse al profesional sanitario y pedir información o asesoramiento21.
La DM1, como ocurre en otras enfermedades crónicas que aparecen en la infancia, requiere una gran inversión psicoemocional, tanto por parte del paciente como de sus cuidadores13,22. El manejo adecuado de la enfermedad comporta un gran esfuerzo de adaptación conductual y emocional por parte del niño22 y una mayor dedicación de tiempo en educación diabetológica que en el adulto debido a todos los factores descritos anteriormente. Para asegurar una mejor aceptación y una mejor calidad de vida familiar, es importante que, siempre que sea posible, ambos padres estén implicados en el programa educativo. De esta forma se repartirán las cargas y responsabilidades. Cuando haya otros modelos familiares y/o otros cuidadores, se solicitará la participación de todos ellos.
No se debe olvidar que la finalidad principal de la educación diabetológica es cambiar actitudes, es decir, promover y facilitar que el paciente se interese en la modificación de su conducta, sin fomentar el miedo y combatiendo el sentimiento de inferioridad que puede producir la enfermedad. En este sentido, es muy conveniente hacer énfasis en la idea de considerar al paciente como parte del equipo de tratamiento y seguimiento, es decir, trabajar juntos con y para cada paciente como individuo. Este tipo de acercamiento es vital para el buen entendimiento de la propia enfermedad y para ganar la confianza del paciente y establecer la alianza terapéutica15. La finalidad del educador es realizar una intervención educativa efectiva y para conseguirlo debe desarrollar estrategias de comunicación, las cuales empiezan por escuchar y observar atentamente a los pacientes23. Es importante personalizar el tratamiento, según las características de cada sujeto, que puede realizarse individualmente, en grupo o en combinación de ambos20. Un programa educativo no consiste únicamente en dar información a los pacientes, sino que también debe contemplar la práctica de las habilidades, actitudes y comportamientos de acuerdo con la nueva información que el paciente ha adquirido. El programa educativo debería alcanzar el equilibrio entre la teoría y la práctica, haciendo un esfuerzo constante hacia el predominio de la práctica, es decir, pedagogía activa15.
Pese a que la enseñanza para la salud ha estado ligada a la profesión de enfermería desde sus orígenes, implícita en el cuidado de los pacientes y considerada como educación informal, la tendencia actual se encamina a realizar una educación formal y estructurada24. La figura del educador para la salud es mucho más amplia e incluye a todos los profesionales de la salud y entidades privadas y públicas, incluidas las autoridades sanitarias25. Los profesionales de la salud responsables de la educación terapéutica en diabetes deben tener una formación adecuada, no sólo en conocimientos sobre la enfermedad, sino también de pedagogía y psicología. De esta forma, tendrán las herramientas necesarias para transmitir los conocimientos a la familia y, a su vez, adaptar las técnicas de enseñanza a los ritmos de cada familia25.
Objetivos generales de la educación diabetológica
En la tabla 2 se detallan los objetivos generales de la educación diabetológica, los cuales no sólo van encaminados al control de los parámetros bioquímicos dentro de la normalidad, o a la prevención de las complicaciones asociadas a la diabetes, sino también a atender las necesidades psicosociales de los pacientes15.
Es importante tener en cuenta que los objetivos deben marcarse en función de la edad del niño. En edades tempranas, el intento de mantener las glucemias próximas a valores de normalidad puede aumentar, de forma considerable, el riesgo de episodios de hipoglucemia severa21,26-28. Mantener una concentración de glucosa en sangre por debajo de la normalidad podría afectar al desarrollo cerebral normal del niño29-32.
En las visitas de educación, o de su posterior seguimiento metabólico, hay que atender a las demandas del niño y dejar que manifieste su opinión en las propuestas que se le plantean y escuchar los problemas que puedan surgir. Contar con la opinión del paciente ayudará a obtener una mejor adhesión al tratamiento y, además, hacer que se sienta más apoyado. No hay que minimizar lo que representa para el individuo tener diabetes y el esfuerzo que significa para el niño, aunque a veces no parezca suficiente.
Ejemplo de contenidos de un programa educativo
El programa educativo se inicia durante la estancia en el hospital, y se prolonga durante algunos meses en régimen ambulatorio. Teniendo en cuenta las recomendaciones de los psicólogos, es conveniente no sobrecargar con demasiados conceptos los primeros días, y que la información que se ofrece durante esos días sea lo más clara y concisa posible. De esta forma hay mayor probabilidad de que la familia y el niño puedan comprenderlos a pesar de estar en las primeras fases emocionales (shock o negación).
El programa educativo tiene un contenido muy extenso, ya que el manejo de la diabetes es un proceso complejo que requiere de mucha información y formación18,21. No deben transmitirse contenidos excesivos ya que pueden obstaculizar el aprendizaje de los conceptos más relevantes. No es preciso que los pacientes sepan todo sobre su enfermedad, sino sólo aquello que sea útil para su autocuidado. Para hacer más efectivo y asequible el programa, se deberá impartir en dos vertientes: conocimientos teóricos y prácticos.
Conocimientos teóricos15,33
En esta vertiente, se marca como objetivo aportar los conocimientos imprescindibles para la toma de decisiones y dar respuesta a todas las preguntas que surjan tras el inicio de la diabetes. Los principales temas a tratar son los contenidos en la tabla 3.
Concepto de diabetes
Para que el niño colabore, a partir de los 4-5 años es conveniente que se le explique el significado de la diabetes y el porqué del tratamiento. Para trabajar estos conceptos es aconsejable disponer de cuentos con los que, de una manera clara y sencilla, pueda comprenderlo. Estas actividades pueden ir acompañadas de talleres prácticos.
Asimismo, los padres deberán conocer bien el significado de tener diabetes tipo 1 y ser conocedores de su tratamiento para evitar, principalmente, la búsqueda de tratamientos alternativos.
Otro punto importante a tratar es marcar unos valores de glucemia objetivos adecuados a la edad, los conocimientos, la colaboración y la regularidad glucémica del niño.
Insulina
Tanto los niños como sus familiares deberían reconocer el tipo de insulina que utilizan, así como su perfil de acción y su correcta administración. Disponer de herramientas educativas como, por ejemplo, plantillas de diferente tipo de acción de las distintas insulinas aplicadas a una hoja de ritmo diario ayudará a la asimilación de este concepto abstracto, el cual puede ser de difícil comprensión en el momento del inicio de la enfermedad.
Hipoglucemia
La hipoglucemia es uno de los conceptos que se debe explicar desde el inicio. El niño deberá aprender a reconocer los síntomas de la hipoglucemia y el modo de solucionarla, pidiendo ayuda para ello en función de la edad. A medida que vaya creciendo se le enseñarán sus causas, así como su prevención.
Los padres deberán conocer los momentos de máximo riesgo de hipoglucemia y cómo se puede prevenirlos. La noche puede producir especial angustia a los padres. Darles seguridad, en función de estrategias como un control glucémico antes de que se vayan a dormir o dar un tentempié en pautas de insulina NPH, ayudará a que se sientan más tranquilos. En cuanto a los niños pequeños, cuya colaboración es más difícil, es preciso ayudar a los padres a buscar alimentos alternativos o pautas de insulina más flexibles para evitar y/o tratar las hipoglucemias.
Con objeto de evitar y/o solucionar las hipoglucemias, el niño debe responsabilizarse de llevar azúcar siempre con él. Es importante que se le pueda identificar como diabético mediante el uso de tarjeta, medalla, pulsera, carnet, etc. También se debería informar a aquellos que habitualmente conviven con el niño de la posibilidad de sufrir una hipoglucemia y la forma de actuar en dicha situación, e incluso enseñarles la técnica de administración de glucagón en caso de necesidad.
Días de enfermedad34
Las enfermedades intercurrentes producen mucha preocupación a los padres. La falta de apetito, los vómitos o la aparición de acetona pueden romper fácilmente la fragilidad del equilibrio glucémico. Los padres deberán saber cómo actuar, aunque debido a la complejidad de la situación deberían tener la posibilidad de contactar vía telefónica con su equipo diabetológico.
Actividad física
Mediante una buena educación diabetológica los niños con diabetes pueden participar en todo tipo de actividad física, pero deben controlar sus concentraciones de glucosa antes, durante y después de su práctica. La práctica de actividad física conlleva un mejor control metabólico35. Deberán aprender a adecuar la ingesta de hidratos de carbono y adaptar su pauta de insulina al tipo y la intensidad de actividad que realizan.
En niños muy pequeños no es necesario tomar medidas especiales, ya que la actividad física forma parte de su vida diaria, mientras que en los adolescentes será preciso hacer hincapié en la necesidad de una buena valoración del gasto energético, sobre todo si éste se realiza a última hora de la tarde para evitar posibles hipoglucemias nocturnas.
Alimentación36
Adaptación del plan de alimentación de manera equilibrada: la participación del niño en la realización de la compra y en la confección de la comida en casa ayudará a aumentar el interés sobre ella, así mejorará la integración de una alimentación saludable. La elaboración del plan de alimentación del niño con diabetes no debe ser diferente de la de cualquier niño de iguales edad y sexo, ya que sus requerimientos calóricos son similares4. Las estrategias educativas mediante las que se obtienen mejores resultados son las que combinan sesiones individuales y grupales en que se manejan herramientas educativas en que se puede simular la elaboración de menús.
Identificación de los alimentos que contienen hidratos de carbono, clasificándolos según el modo de absorción: la educación en materia de alimentación se basa, en parte, en el conocimiento de las diferentes familias de alimentos y la función que tienen los hidratos de carbono en el organismo.
Contabilización de los hidratos de carbono mediante intercambios por sistema de raciones: la dieta por raciones se planifica de forma individualizada en función del sexo, la edad, la talla, el apetito, la actividad física, etc., y se informará a los padres de la necesidad de revisarla periódicamente, teniendo en cuenta la edad y su desarrollo. Trabajar los hidratos de carbono mediante otras herramientas educativas, como láminas o platos, la disponibilidad de una báscula, de "vasito medidor" (con adaptación de medida de volumen) u otras formas de medición casera, ayudará a que el niño incorpore el concepto de ración y favorecerá su posterior aplicación. En los casos en que se utilicen nuevos análogos de insulina lenta o bomba de insulina, también será necesario que aprendan a manejar la ratio insulina/ración de hidratos de carbono. A partir de los 12-13 años de edad, el paciente se debería responsabilizar de su manejo21,37.
Una vez en el domicilio, los padres deben contribuir con el niño a la integración del plan de alimentación. Utilizar el concepto de raciones en el lenguaje cotidiano facilitará el reconocimiento y la elaboración de los menús de manera progresiva por parte del niño.
Lectura e interpretación de etiquetas nutricionales: en la actualidad, los productos alimenticios envasados (yogur, galletas, chocolate, bollería, bebidas, etc.) identifican su composición nutricional mediante etiquetas. Para aumentar el abanico de posibilidades en la elección de tipo de alimentos, es preciso que tanto los padres como el niño (según la edad) aprendan a interpretarlas.
No es conveniente utilizar el concepto de prohibición: reconduciendo los consejos en positivo obtendremos resultados más satisfactorios. Para ello utilizaremos recomendaciones de alimentos aconsejados en la alimentación cotidiana y de ingesta ocasional.
Celebraciones
Es necesario y fundamental que el niño se integre socialmente, y para ello deberemos cuidar sus necesidades de relación con otros niños. Son frecuentes las invitaciones a cumpleaños o estancias fuera del domicilio familiar. La diabetes no debería impedir la participación del niño en dichos eventos, por lo que las personas que se responsabilicen del niño deberían tener un mínimo de conocimientos en el manejo de la diabetes. En caso de participar en una fiesta infantil, la familia ayudará al niño a decidir lo que vaya a comer y, en consecuencia, adoptará una estrategia a seguir: dosis extra de insulina o la elección entre diferentes posibilidades de la merienda que se ofrezca. Las primeras ocasiones en que el niño desee participar en un evento de este tipo se plantearán dificultades nuevas en su manejo. La familia necesita adquirir las estrategias oportunas para superar con éxito dichas dificultades y conseguir que el niño participe de su vida social con normalidad de la misma forma que los hacen sus semejantes.
Salidas escolares y viajes
La familia debe responsabilizarse de que el niño lleve consigo todo el material necesario para su cuidado, sin olvidar hidratos de carbono extra para solucionar la aparición de posibles episodios de hipoglucemia38.
En las salidas de un día de duración como, por ejemplo, una excursión del colegio, la familia deberá aprender a confeccionar una alimentación apropiada para ese día, así como la valoración de la dosis de insulina y asegurar quién se la administrará si fuese necesario.
En caso de acudir a colonias escolares, es aconsejable facilitar a los profesores y/o monitores una información adecuada sobre el plan de alimentación, dosis de insulina y ejercicio físico. En situaciones de poca colaboración del centro y cuando la edad del niño lo requiera, éste precisará la compañía de un monitor formado para ello.
Cuando se plantee realizar un viaje de larga duración, la familia necesita recibir información específica al respecto. El equipo diabetológico asesorará sobre los aspectos relevantes, como la manera de transportar la insulina, así como el medidor de glucemia capilar y otros materiales que se utilizan habitualmente. En las ocasiones cuyo medio de transporte sea el avión, este material se debería llevar en el equipaje de mano. Además, precisarán un informe médico donde se identifique la enfermedad y se especifique la forma de transporte de dicho material.
Conocimientos prácticos15,21,33
1. Es indispensable un aprendizaje de la forma en que se debe inyectar la insulina que incluya:
- Técnica de la inyección (cargado de la pluma, ángulo de inyección y manejo de las plumas): el propio paciente asumirá la técnica de inyección de insulina hacia los 8-9 años, aunque si el niño tiene suficiente interés y madurez, puede adelantarse. Esta fase requiere la supervisión de un adulto hasta que el niño actúe con suficientes seguridad y madurez para asumir la responsabilidad. Para que el niño muy pequeño pierda el miedo podría ayudarle si se le facilita una jeringa para que, en forma de juego, pinche a su muñeco y se familiarice con la jeringa o pluma. Otra táctica es que los padres se pinchen delante del niño y expresen que no les ha dolido. De todas maneras, el momento de la inyección hay que tomarlo con decisión y acortarlo para que no dure más de lo necesario.
- Sistemas de rotación de zonas de inyección de insulina: es importante que los padres se responsabilicen de mantener una rotación de las zonas de inyección, ya que los niños suelen no querer cambiar de lugar y esto facilita la aparición de lipohipertrofias con el consiguiente valor irregular de glucemias por absorción errática de la insulina.
- Muestra y reconocimiento del material necesario para administrar la insulina (tipos de agujas y jeringas), así como las normas y actuaciones recomendadas para uso y desecho del material fungible: es conveniente enseñar a los padres el material específico del que se dispone para la edad infantil: medidas de agujas (5-6 mm), jeringas (medias y unidades) para la administración de la insulina, así como lancetas finas para conseguir un mejor confort en el tratamiento.
2. Es un aspecto fundamental el aprendizaje de la técnica de medición de la glucemia capilar.
- Obtención de la gota de sangre: cuando el niño cumple aproximadamente 6 años, debe ser capaz de manejar la técnica de punción capilar, y en cuanto sepa escribir, deberá colaborar en apuntar los resultados de su glucemia capilar en el cuadernillo de autocontrol.
- Rotación y zonas de punción aconsejadas.
- Reemplazo y desecho de la lanceta.
- Manejo del medidor de glucemia.
- Uso del cuadernillo de anotaciones de glucemia capilar y dosis de insulina administradas.
El autocontrol es una herramienta fundamental en el tratamiento de la diabetes. El conocimiento de los valores de glucemia capilar y su análisis minucioso ayudará al niño (según su edad) y a los padres a ajustar las dosis de insulina.
El niño debe estar supervisado por los padres en la realización de la técnica de punción capilar hasta que por su edad adquiera una total autonomía. Una falsa lectura debido a una técnica inadecuada (manos sucias, escasa sangre en la tira reactiva, falta de colocación del código si lo hubiera) dará lugar a valores glucémicos erróneos.
Las asociaciones de diabéticos de algunas comunidades autónomas disponen de personas formadas para impartir conferencias informativas en las escuelas, dirigidas a maestros, con el fin de facilitar la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes adecuados para el manejo de la diabetes de sus alumnos.
La compatibilidad de la diabetes con el colegio
La vida escolar de un niño con diabetes no difiere de la de cualquier niño de la misma edad y no debe representar ningún problema para la escuela. Sin embargo, teniendo en cuenta que requiere inyección de insulina, conviene que los maestros conozcan este tratamiento, así como las situaciones que puedan derivarse de éste durante la jornada escolar21,38. Es muy importante intercambiar información entre padres y maestros para ayudar al niño a mantener controlada su diabetes39.
La escuela también tiene un importante papel en su inserción social y la adquisición de independencia, ya que el niño pasa gran parte de su tiempo en ella. El niño debe participar en las "salidas" y actividades escolares que la escuela tenga programadas. Conjuntamente con los padres, se buscarán las estrategias necesarias para que no se produzca ninguna situación indeseada.
El profesorado debe instruirse39, y deberá conocer la forma de tratar una hipoglucemia. La familia facilitará a la escuela hidratos de carbono, tanto de absorción rápida como de absorción lenta, ya que ésta debería disponer del material necesario para solucionar estos episodios. También debe disponer de glucagón, y adiestrar a los responsables del centro en su manejo en casos de emergencia. También se aconseja a los padres la entrega de un documento firmado en el que autorizan la administración de dicha sustancia por parte de los responsables del niño en el centro en caso de que fuera necesario. Asimismo, los responsables del niño deberán conocer el protoclo de actuación en caso de hipoglucemia40.
Entidades educativas: asociaciones de diabéticos
Las asociaciones contemplan planes educativos para los niños mediante colonias estivales de 1-2 semanas que agrupan a los niños por edades. Es un buen recurso para compartir experiencias y aumentar los conocimientos en el manejo de la diabetes.
Mayoría de edad
El final del proceso educativo en edad pediátrica se da cuando el paciente adquiere la mayoría de edad. El momento del traspaso de los pacientes de las unidades de pediatría a hospitales de adultos coincide con la etapa de la adolescencia. Esta etapa, per se, es difícil y se puede acentuar más en los pacientes con diabetes, ya que se presentan diferentes factores que influyen y dificultan el control glucémico como, por ejemplo, los psicológicos propios de la edad (falta de aceptación, rebeldía, necesidad de trasgredir, inicio de la sexualidad...) y los hormonales (hormonas contrarreguladoras).
La vinculación que tuvieron durante años al hospital pediátrico con sus profesionales, el cambio a un nuevo hospital con posibles nuevas pautas de tratamiento, junto con el desconocimiento del profesional de adultos del nuevo paciente en su trayectoria de manejo del autocuidado, hacen que este periodo sea especialmente crítico, y puede ocasionar un retraso importante en las nuevas visitas o un retroceso en el cumplimiento terapéutico41,42.
Es importante una transferencia integrada en la que se aporte un informe educativo consensuado con el adolescente, que sirva de información para dar continuidad en el nuevo centro y se concerte la visita con el tiempo suficiente para evitar una interrupción en el seguimiento de su diabetes. De esta manera, se intenta que el impacto que este hecho tenga en sus vidas quede minimizado.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:educdiab@hsjdbcn.org (M.C. Anguita).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 16 de julio de 2009
Aceptado el 4 de agosto de 2009