Introducción y antecedentes
La obesidad es una enfermedad que afecta a una parte importante de la población española. Según la evaluación de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en España realizada por la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) en 2007, se estima que el 26,3% de la población infantil y juvenil presenta un exceso de peso corporal1,2, mientras que la prevalencia de obesidad en la población adulta (25-64 años) es de un 15,5%3.
Además, según la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y la SEEDO, uno de cada 4 españoles quiere perder peso4, lo que indica la existencia de un importante y creciente sector de la población española que se preocupa por el aumento del peso corporal.
El tratamiento básico para el control del sobrepeso y la obesidad consiste en una pauta alimentaria que permita obtener un equilibrio energético negativo, así como una modificación de los hábitos alimentarios mediante tratamiento conductual2,5. Según indican algunos científicos, las dietas hipocalóricas que aportan menos de 2.000 kcal/día podrían afectar el aporte de algunos micronutrientes6. A este supuesto riesgo se puede añadir el hecho de que un gran porcentaje de la población considera que no les hace falta acudir a un profesional de la salud para reducir peso, ya que lo pueden hacer ellos mismos siguiendo alguna dieta4.
Debido al vacío de información observado respecto al contenido de vitaminas que aportan las dietas hipocalóricas, el presente artículo analiza, mediante revisión bibliográfica, la posibilidad de que haya algún déficit de vitaminas cuando se realiza una dieta hipocalórica, controlada o no por un profesional.
Ingesta de vitaminas de la población española con normopeso y con sobrepeso
Está ampliamente aceptado que un estado nutricional adecuado es un factor importante en el mantenimiento y el restablecimiento de la salud. Un mal estado nutricional puede conducir a una respuesta menor del sistema inmunitario, un aumento de la susceptibilidad de tener enfermedades, y un empeoramiento de la capacidad funcional y mental7. Alcanzar las ingestas dietéticas de referencia puede suponer teóricamente retrasar la aparición de enfermedades crónicas y mejorar la calidad de vida7.
En España, durante muchos años, las encuestas de presupuestos familiares han sido la herramienta utilizada para conocer el consumo de alimentos de la población española. Sin embargo, pese a que estas encuestas pueden aportar información de gran utilidad en algunos campos, tienen serias limitaciones para evaluar la ingesta real de nutrientes8, especialmente para los micronutrientes como las vitaminas. Hay otros métodos para conocer la ingesta nutricional real de la población. Entre estos métodos podemos distinguir: el recordatorio de 24 h, el registro dietético y las encuestas de frecuencia de consumo de alimentos. A diferencia de las encuestas de presupuestos familiares, estos métodos facilitan información de ingesta real de alimentos y nutrientes desde un punto de vista individual y su distribución dentro de grupos de individuos bien definidos8.
Muchas comunidades autónomas han llevado a cabo encuestas de este tipo para valorar el estado nutricional de los habitantes de su región, como es el caso de Alicante, Andalucía, Baleares, Canarias, Catalunya, Madrid, Galicia y Euskadi. De esta forma, al analizar los resultados de estas encuestas, se puede valorar con más exactitud la ingesta real de vitaminas de la población española.
Con este objetivo se han recogido los datos de ingesta de vitaminas de un total de 18 encuestas nacionales, con una implicación de muestra de más de 20.700 individuos8-26 (tablas 1 y 2), junto con los resultados de un metaanálisis de 76 estudios con más de 5.000 individuos realizado en 200127 (tabla 3). Debido a que la metodología, el análisis y las conclusiones de los datos obtenidos de las 18 encuestas están pendientes de publicación, en el presente artículo se resumirán, brevemente, estos apartados.
Las encuestas dietéticas realizadas en el ámbito nacional se han recuperado mediante búsquedas en las bases de datos electrónicas siguientes: Doyma, Medline, Google, Google Scholar, Scielo, Teseo y Web of Knowledge, en español, francés e inglés, para evitar, en la medida de lo posible, sesgos de idioma28,29 y de publicación30. También se han recuperado estudios mediante el proceso llamado pearling (buscar perlas), el cual consiste en rastrear las referencias de un artículo a otro31.
De entre los artículos recuperados, se han seleccionado únicamente 18 estudios realizados a partir de encuestas individuales, de los que se puede identificar de forma clara la metodología usada para realizar el estudio, la edad de la población estudiada y el grado de ingesta de vitaminas.
De las 18 encuestas, se han obtenido los datos de ingesta de vitaminas, se han introducido en un documento Excel, se han eliminado las datos cuya desviación estándar era superior al propio valor y se ha realizado la media ponderal al tamaño de la muestra de referencia. Finalmente, de estos datos se han realizado 2 tipos de análisis:
1. Ingesta de vitaminas sin clasificar la población por su índice de masa corporal (IMC).
2. Ingesta de vitaminas de población con un IMC > 25.
Estos datos se han comparado con los valores de referencia para el etiquetado (RLV, del inglés referencelabellingvalues) del 2003 (tabla 4)32.
Se puede observar que, por un lado, cuando se compara el grado de cumplimento de las ingestas de referencia de vitaminas a partir de la dieta, la población general tiene tendencia a una sobreingesta de la mayoría de las vitaminas (127-323%), excepto de folatos, vitamina A, vitamina D y vitamina E, cuya ingesta parece ser deficitaria (55-86%) (tabla 1). En este sentido, también se puede observar que en el metaanálisis realizado en 2001 por Ortega et al27 (tabla 3) hay la misma tendencia a un déficit de estas vitaminas (excepto de vitamina A).
Por otro lado, hay pocos estudios que analicen los datos de ingesta de vitaminas según el IMC de la población. Sin embargo, con los datos de los 3 estudios seleccionados8,20,23, podemos observar que cuando clasificamos a la población por su IMC, a medida que aumenta el exceso de peso, se resuelven las deficiencias en la ingesta de vitaminas A y D, mientras que aumenta el déficit de folatos y vitamina E (tabla 2). Es importante remarcar que en las publicaciones citadas no se detalla si los individuos estudiados seguían o no un tipo de dieta especial de adelgazamiento.
Por lo tanto, según la bibliografía consultada, parece ser que la población general presenta un déficit de algunas vitaminas (folatos, vitamina A, vitamina D y vitamina E). Si bien es cierto que, desde el punto de vista teórico, la promoción de la dieta mediterránea puede conseguir que la población ingiera todos los nutrientes necesarios (o incluso más), parece ser que la población general tiene ciertas dificultades para seguir las recomendaciones sobre alimentación saludable y para cubrir así las ingestas recomendadas. Este hecho se ha constatado en otros estudios33-35.
La tendencia observada que indica que al aumentar el exceso de peso aumenta también el déficit en la ingesta de folatos y vitamina E, se puede explicar por varios motivos distintos, que pueden ser, incluso, contradictorios:
1. Puede deberse a la despreocupación de este sector de la población por la alimentación y los hábitos alimentarios adecuados.
2. La preocupación por el peso y/o su salud ha llevado a este sector de la población al seguimiento de algún tipo de estrategia de adelgazamiento, sea o no controlada por un profesional de la salud.
En este punto, es importante destacar que una de cada 2 personas considera que no les hace falta acudir a un profesional de la salud para reducir peso, ya que lo pueden hacer ellos mismos siguiendo alguna dieta, y que el 31% de los españoles con sobrepeso ha hecho alguna vez una dieta milagro4. También hay la posibilidad de que una restricción calórica, aunque sea controlada por un especialista, pueda causar un déficit de algunos micronutrientes, como por ejemplo las vitaminas. Así se cita en algunas guías alimentarias, pues parece ser que por debajo de 2.000 kcal/día tiene lugar una disminución lineal en el aporte de prácticamente todos los nutrientes6. Este punto se discutirá con más profundidad en el presente artículo.
En las figuras 1, 2 y 3 se puede observar gráficamente la diferencia de ingesta de vitaminas entre la población, diferenciando según IMC o no, y los valores de ingesta recomendados (RLV).
Fig. 1. Comparación de ingesta de tiamina, riboflavina, vitamina B6 y vitamina D de la población española, diferenciando o no según el índice de masa corporal (IMC)8-26, con las ingestas recomendadas32. RLV: referencelabellingvalues
Fig. 2. Comparación de ingesta de vitamina B12, vitamina E y niacina de la población española, diferenciando o no según el índice de masa corporal (IMC)8-26, con las ingestas recomendadas32. RLV: referencelabellingvalues.
Fig. 3. Comparación de ingesta de folatos, vitamina C y vitamina A de la población española, diferenciando o no según el índice de masa corporal (IMC)8-26, con las ingestas recomendadas32. RLV: referencelabellingvalues.
Situaciones en las que considerar la suplementación nutricional
Hay determinadas circunstancias en las que expertos en nutrición, organizaciones de profesionales o agencias gubernamentales recomiendan la suplementación nutricional. Cada situación refleja un cambio en las necesidades habituales de la persona, o en sus hábitos de consumo36.
El primer ejemplo hace referencia a determinados tipos de dietas. Por ejemplo, algunos expertos consideran que cuando un adulto ingiere menos de 1.600 kcal/día tiene menos probabilidades de conseguir las cantidades adecuadas de vitaminas y minerales únicamente de los alimentos37,38.
La segunda categoría tiene en cuenta los diferentes estadios durante el ciclo de la vida. Por ejemplo, la mayoría de protocolos para el cuidado de la mujer embarazada incluyen la recomendación de un suplemento de hierro y de ácido fólico39, y a veces también de yodo y calcio para esta etapa de la vida. Asimismo, la gente mayor, con una tasa menor de utilización de los nutrientes y, a menudo, con dietas deficitarias, tiene más riesgo de llevar a cabo una nutrición poco adecuada, sobre todo si su ingesta energética se sitúa por debajo de las 1.500 kcal/día37.
La tercera categoría se dirige a la utilización de suplementos para la prevención, el tratamiento o el cuidado de enfermedades u otras condiciones. Algunos ejemplos son la suplementación con vitamina D para prevenir el raquitismo u otros desórdenes autoinmunitarios, o la suplementación en los pacientes renales con diálisis36. También entraría en esta categoría la adición de suplementos nutricionales para asegurar la adecuación nutricional a la población que sigue dietas bajas en calorías para perder peso38.
El cuarto tipo de circunstancia refleja una filosofía emergente: suplementar la dieta como medida de salud pública para grandes grupos de población. Un ejemplo sería la recomendación de suplementar las dietas de todas las mujeres en edad fértil con ácido fólico, debido a la reconocida importancia de un adecuado estado de ácido fólico para prevenir defectos en el tubo neural36.
Pese a que las organizaciones y los expertos recomiendan el uso de suplementación nutricional, parece no haber un protocolo consensuado sobre las pautas de actuación y prescripción de suplementos en casos como el de seguimiento de dietas hipocalóricas moderadas.
Dietas hipocalóricas: estrategias para la pérdida de peso y déficit de vitaminas.
El tratamiento básico para el control del sobrepeso y la obesidad combina la reducción de la energía alimentaria, la actividad física y el tratamiento conductual2,5.
La reducción del aporte energético alimentario es el componente fundamental del tratamiento del sobrepeso y la obesidad, ya que con una alimentación baja en calorías se busca la creación de un equilibrio energético negativo que reduzca el excedente de triglicéridos existente en el tejido adiposo2,5.
Según las Guías para el control de peso de la American Heart Association (AHA) y el Consenso de la SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica, los programas de pérdida de peso deben reducir la ingesta energética, sobre todo a partir de grasas y grasas saturadas, y deben basarse en una dieta equilibrada, que prevenga la deficiencia de vitaminas y minerales2,40.
La pieza central del tratamiento dietético para la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso es una dieta baja en calorías (LCD, del inglés low-calorie diet), que va de 800 a 1.500 kcal/día41. Uno de los elementos clave de las recomendaciones actuales es la aplicación de una reducción moderada de la ingesta energética para conseguir una pérdida de peso lenta, pero progresiva. Aún así, en la práctica se utilizan déficits calóricos más graves en los períodos de pérdida de peso activa, con la aplicación de dietas muy bajas en calorías (VLCD, del inglés very low-calorie diet), que van de 250-800 kcal/día. Éstas últimas, en general, deben evitarse, ya que además de no ser más exitosas en la pérdida de peso a largo plazo41, suponen insuficiencias nutricionales importantes, a menos que se suplementen con vitaminas y minerales42,43. Este tipo de dietas suelen consistir en preparados comerciales o alimentos específicos, que deberían contener proteínas de alto valor biológico, un mínimo de hidratos de carbono, ácidos grasos esenciales, así como suplementos de vitaminas, minerales y electrolitos. Asimismo, deberían prescribirlas únicamente profesionales sanitarios y el paciente debería estar controlado semanalmente por personal médico para evitar equilibrios nitrogenados negativos graves y cambios electrolíticos asociados a la inanición36. Las VLCD sólo deberían aplicarse en su caso a pacientes que cumplen determinados criterios y que presenten riesgos serios para la salud44.
Sin embargo, también hay que prestar atención a las LCD, para asegurar que se llega al consumo dietético recomendado de los distintos nutrientes, y puede plantearse también la necesidad de un suplemento dietético con estas dietas.
Por un lado, el Panel de Expertos de la Iniciativa para el Educación en la Obesidad del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (National Institutes of Health. Education Initiative Expert Panel) establece que debe haber una composición nutricional apropiada cuando se realiza una dieta baja en calorías. Según este informe, durante la pérdida de peso, hay que prestar especial atención al mantenimiento de una ingesta adecuada de vitaminas y minerales, con especial énfasis en el calcio41,45.
Por otro lado, en el Consenso de la SEEDO 2007, para establecer un plan de alimentación para el tratamiento de la obesidad, se recomienda una reducción energética de 500-1.000 kcal/día respecto a la dieta habitual, que se traduce en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial durante 6 meses2,41,46.
El aporte de micronutrientes en las dietas hipocalóricas (dietas controladas)
Una reducción equilibrada de los nutrientes de la dieta es la mejor opción para asegurar una ingesta adecuada de nutrientes. Con una correcta selección de alimentos y un consumo de todos los grupos, es más probable que la dieta sea nutricionalmente adecuada47.
Aún así, si no se eligen las opciones adecuadas, la dieta puede ser deficitaria en calcio, cinc, magnesio, hierro, vitamina B12 y fibra alimentaria47.
Según queda resumido en la tabla 5, hay muchas opiniones de sociedades y expertos que establecen que, a partir de cierta restricción calórica, se puede dar algún déficit en el aporte de micronutrientes. Según laAHA, los planes alimentarios que proporcionan 1.200 kcal/día o menos puede que no proporcionen las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales, con lo que debería tomarse un suplemento diario de vitaminas y minerales para alcanzar las RLV, teniendo en cuenta que no se recomienda la utilización de megadosis de vitaminas y minerales40.
El US Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos) afirma que cuando un adulto ingiere menos de 1.600 kcal/día, tiene menos probabilidades de conseguir las cantidades adecuadas de vitaminas y minerales únicamente de los alimentos37,38.
Según el National Heart Lung and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre), cuando se sigue una dieta baja en calorías (800-1.500 kcal/día), hay que prestar atención al mantenimiento de una ingesta adecuada de micronutrientes41.
Para la American Dietetic Association (ADA), reducir la ingesta calórica por debajo de 1.200 kcal/día causa una pérdida rápida de peso, pero a menudo se trata de dietas más limitadas en micronutrientes45.
En el Consenso de la SEEDO 2007 se puede leer que la restricción energética aplicada en la ingesta habitual no debería comportar un aporte calórico por debajo de 1.000-1.200 kcal/día en mujeres y 1.200-1.600 kcal/día en varones, pero no referencia ningún estudio ni se extiende en el razonamiento para esta recomendación2.
Hay consenso acerca de que, al hacer una restricción energética, se puede dar una deficiencia en la ingesta de vitaminas y minerales, pero no parece que haya acuerdo en el valor calórico en que aparece esta deficiencia, y en qué grado puede afectar a la salud del individuo. Cabe señalar que ninguna de las sociedades o expertos señalados anteriormente cita ningún estudio cuando hacen estas afirmaciones.
El aporte de micronutrientes en las dietas «milagro» (dietas no controladas)
Las dietas milagro son dietas que usan estrategias variadas y argumentos seudocientíficos para convencer de sus bondades. Estas dietas se caracterizan por ser desequilibradas, insuficientes e incluso peligrosas para la salud48. Entre las dietas milagro más conocidas están las que son deficitarias en el aporte de hidratos de carbono, las cuales son, a la vez, relativamente altas en grasas y proteínas.
Una revisión de 2.609 estudios concluye que las dietas bajas en hidratos de carbono que adelgazan, lo hacen por ser bajas en calorías y no por ser ricas en proteínas49. Para la SEEDO, algunas de estas dietas contienen toques exóticos, otras cómicos, pero la mayoría tienen un denominador común: a la larga son peligrosas y no sólo no consiguen cambiar los malos hábitos, sino que acentúan los errores48. La AHA también las desaconseja40. En concreto, las dietas altas en proteínas no se aconsejan porque50:
— Restringen la ingesta de alimentos saludables que aportan nutrientes esenciales (afectando a la ingesta de vitaminas y minerales).
— No aportan la variedad de alimentos necesaria para satisfacer las necesidades nutricionales.
— Pueden causar anomalías cardíacas, renales, óseas y del hígado.
Aún así, el 31% de los españoles con sobrepeso ha seguido alguna vez «una dieta milagro»4. Según un estudio publicado en el Canadian Medical Association Journal en 2006, cuando se sigue alguna de estas dietas, se recomienda la toma de un suplemento diario de vitaminas, minerales y ácidos grasos51.
La evidencia proveniente de estudios no controlados, no aleatorizados, o bien de estudios observacionales, muestra que las dietas bajas en hidratos de carbono contienen cantidades reducidas de vitamina A, B6,
E, tiamina, folato, calcio, magnesio, hierro, potasio y fibra dietética, lo cual convierte a estas dietas en nutricionalmente inadecuadas, con lo que sería necesaria la suplementación. Asimismo, las dietas muy bajas en grasas son pobres en vitaminas E, B12 y cinc47.
En la tabla 6 se muestra un análisis nutricional de una de las dietas milagro, llamada dieta de Atkins (Dr. Atkins' New Diet Revolution)47, comparada con las RLV europeas. En ella se puede observar que con las propuestas alimentarias de la dieta de Atkins no se cubren las dosis diarias recomendadas (RDA, del inglés recommended dietary allowances) de tiamina, riboflavina, vitamina B6, folatos, vitamina C, vitamina A y vitamina E (7 de las 9 vitaminas analizadas).
En la tabla 7 se puede observar el aporte de micronutrientes que suponen distintas «dietas de moda» o «dietas milagro»47. Cabe destacar que en todas las dietas (excepto una) hay un déficit de un mínimo de 2 vitaminas, teniendo una de ellas un déficit de 4. Entre todas, se puede contabilizar un déficit de tiamina, folatos, vitamina B12, vitamina C y vitamina E.
En un estudio realizado por la Asociación de Dietistas-Nutricionistas Diplomados de Navarra en 2004, en el que se analizaron 86 dietas milagro destinadas a la pérdida de peso seleccionadas de 20 revistas y suplementos, se llegó a conclusiones similares. Cabe destacar que todas las dietas analizadas eran deficitarias en algunos minerales y vitaminas, de modo que su seguimiento implicaría riesgo de carencias de micronutrientes, principalmente de calcio, hierro, cinc, magnesio y vitaminas, como la vitamina A, vitamina D, vitamina E, riboflavina, niacina o vitamina B1252.
Conclusiones
La mayoría de encuestas nutricionales llevadas a cabo para valorar el estado nutricional de la población española muestran una ingesta deficitaria de folatos, vitamina A, vitamina D y vitamina E. Pese a que hay pocos datos, parece ser que cuando esta población se clasifica según su IMC, a medida que aumenta el exceso de peso, se corrigen las deficiencias en la ingesta de vitamina A y D, mientras que aumenta el déficit de folatos y vitamina E. Esta tendencia pone de manifiesto que la población general no cubre sus RLV, lo cual puede deberse tanto a malos hábitos alimentarios, como a la posibilidad de que al seguir una dieta de adelgazamiento (controlada o no por un profesional) se modifique la ingesta de vitaminas y minerales.
Las recomendaciones acerca de la necesidad de tomar suplementos vitamínicos y de minerales en dietas hipocalóricas controladas por profesionales, pese a que están respaldadas por documentos de posicionamiento y consenso de asociaciones y organismos internacionales, no citan ningún estudio concreto cuando hacen esta afirmación. Por tanto, los autores de la presente revisión deben concluir que no se ha hallado evidencia científica suficiente que soporte estas afirmaciones.
Sin embargo, en el presente artículo, sí que se han analizado los resultados de algunos estudios científicos que ponen de manifiesto que la población que sigue como método de adelgazamiento una dieta milagro, podría presentar, entre otros efectos adversos, un déficit de algunas vitaminas, como por ejemplo de tiamina, riboflavina, vitamina B6, folatos, vitamina C, vitamina A y vitamina E.
Esta revisión pone de manifiesto que hay un vacío en la bibliografía científica acerca del aporte de vitaminas de las dietas hipocalóricas. Los autores del presente documento, debido a que los datos analizados indican una tendencia a la ingesta deficitaria de algunas vitaminas, opinan que sería de gran utilidad e interés para los profesionales de la dietética y la nutrición humana realizar estudios que mostraran la cobertura de las ingestas de referencia recomendadas de micronutrientes durante el seguimiento de dietas hipocalóricas con distintos aportes energéticos.
Conflictos de interés
El Grupo de Revisión y Posicionamiento de la Asociación Española de Dietistas Nutricionistas (GREP/AED-N) declara, sin menoscabo de su rigurosidad científica, que el artículo ha sido financiado por los Laboratorios Boehringer Ingelheim España, SA.
Correspondencia:
E. Baladia.
Consell de Cent, 314, pral. B. 08007 Barcelona. España.
Correo electrónico: info@grep-aedn.es
Historia del artículo:
Recibido 15-5-2007
Aceptado 1-9-2008