Introducción
En España, los últimos informes realizados por el Instituto Nacional de Estadística prevén que la población española sufrirá un notable envejecimiento en los próximos años, y se calcula que en 2010 la población anciana se situará alrededor de los 6 millones de personas1,2. Este colectivo está considerado como un grupo muy heterogéneo y vulnerable a los déficit nutricionales que repercuten de manera negativa en la calidad de vida diaria y favorecen la morbimortalidad prematura en algunos casos3-7. Entre los desequilibrios nutricionales más comunes, la desnutrición proteínica y energética (MPE) es un problema frecuente entre los ancianos, especialmente entre los residentes en las instituciones geriátricas8-12. La prevalencia de MPE aumenta hasta el 30-70% entre la población institucionalizada, frente al 3-10% de la población anciana no institucionalizada13-15. Numerosos estudios han puesto en evidencia que las ingestas en energía, macronutrientes y micronutrientes no siempre son suficientes9,16-19. Según Ramon et al, aproximadamente un 3,3% de la población anciana no institucionalizada presenta desnutrición, cifra que aumenta a más del doble en el caso de la población institucionalizada (7,7%). Además, se estima que el 42% de las personas institucionalizadas tienen un elevado riesgo de desnutrición, frente a un 32% de la población no institucionalizada20.
La MPE en la población anciana tiene un origen multifactorial. Factores como la depresión y la demencia, trastornos que limitan la deglución (disfagias), enfermedades degenerativas o el cáncer repercuten en una menor ingesta de alimentos21,22. En el caso de los ancianos institucionalizados, hay que sumar también otros factores como el hecho de estar interno en la residencia, la limitación de no poder escoger los alimentos que consume o la mala planificación y adecuación de los menús a las necesidades y apetencias de este colectivo23. Dentro de este ámbito asistencial, se debe tener pues especial atención en la elaboración y planificación de los ciclos de menús. Los objetivos de éstos deben ser: optimizar el consumo de las raciones servidas, garantizar la aportación mínima de energía y nutrientes, promover hábitos de consumo saludables y proporcionar menús agradables y apetitosos adecuados a las necesidades y gustos de los ancianos24.
Para cumplir con estos objetivos, es crucial el papel que deben desempeñar los dietistas-nutricionistas dentro del equipo médicoasistencial de las residencias geriátricas. Conocer la cantidad de energía y nutrientes proporcionada por los diferentes menús es una condición indispensable para garantizar que los menús establecidos sean, como mínimo, suficientes para cubrir las necesidades. El objetivo de este estudio es analizar los menús planificados de cinco residencias geriátricas para valorar si se ajustaban a las ingestas recomendadas para este grupo de edad25.
Material y métodos
Población de estudio
En este estudio se evaluaron las cuatro comidas principales (desayuno, almuerzo, merienda y cena) de cinco ciclos de menús pertenecientes a cinco residencias geriátricas, cuatro de ellas pertenecientes a España (Barcelona, Santa Coloma de Gramenet, Madrid y Bilbao) y una a Bélgica (Leuven). Se analizaron 21 días de menús por cada centro, lo que corresponde a un total de 105 días de menús completos.
Análisis del menú
Para determinar el tamaño de la porción de los alimentos servidos en las comidas, se utilizó el método de registro de doble pesada teniendo en cuenta la porción no comestible de los alimentos servidos26,27. De cada uno de los platos ofrecidos en el menú diario, se sirvió y se pesó en un plato una porción que representase la porción habitual servida a los comensales de la residencia. Cuando el plato presentaba diferentes ingredientes, éstos se pesaron por separado. Solamente se contabilizó la porción comestible de los alimentos, de modo que en los alimentos en que había alguna parte no comestible ésta fue eliminada. Asimismo, de los alimentos envasados, sólo se contabilizó la cantidad neta de los alimentos descontando el peso del recipiente y/o envoltorio. Todos los alimentos de los menús fueron pesados por un dietista-nutricionista con una balanza de precisión de ±0,10 g (balanzas marca Canna, Barcelona). De esta forma se establecieron los algoritmos para determinar el peso neto de las porciones de los alimentos que conformaban cada plato a partir del peso bruto del conjunto del plato. No se valoraron los alimentos consumidos por los residentes fuera de los horarios de comidas marcados por las residencias. Para evitar o reducir errores de factor humano en la recogida y gestión de datos, se contrató y entrenó especialmente a un grupo de dietistas-nutricionistas; en el periodo previo al inicio del estudio (agosto de 2002), se programaron tres sesiones de 6 h de duración cada una para explicar detalladamente las tareas que debían realizar durante el estudio, el uso del programa informático empleado y la homogeneización en la recogida de datos. Se asignó a cada residencia un dietista-nutricionista como responsable de la gestión de los datos del centro. Para el registro y el tratamiento de los datos, se elaboró una aplicación informática expresamente para el proyecto, con el objetivo de introducir y gestionar los datos relativos a los menús de cada centro. Para evitar errores en la gestión de los datos, la aplicación incluye un sistema de validación de datos que impide la introducción de datos contradictorios o manifiestamente erróneos. La aplicación incorpora también los algoritmos de cálculo para determinar los pesos netos de cada alimento a partir del peso en bruto de cada alimento. Para el cálculo de la energía y nutrientes aportados por cada alimento, se utilizó la base de datos de composición de los alimentos del Centro de Enseñanza Superior de Nutrición y Dietética-CESNID28,29 y la base de datos de composición de alimentos de Bélgica30 utilizando una aplicación informática elaborada en Access Basic y SQL sobre Access 97.
Análisis estadístico
Para cada uno de los menús de las residencias geriátricas se calculó el aporte de energía, proteínas (%), hidratos de carbono disponibles (%), lípidos (%), ácidos grasos saturados (%), ácidos grasos monoinsaturados (%), ácidos grasos poliinsaturados (%), calcio, hierro, fósforo, folatos, carotenos, vitamina C, vitamina D, vitamina E, retinol, tiamina, riboflavina, vitamina B6 y vitamina B12 para cada una de las comidas del día (desayuno, almuerzo, merienda, cena y resopón) realizada en cada centro. Los resultados se expresaron con los valores de media e intervalo de confianza (IC) del 95%. Para realizar las comparaciones a posteriori se utilizó el test de análisis de la variancia (ANOVA) entre los centros para cada una de las comidas. Por otro lado, también se calcularon las medias (IC del 95%) de las anteriores variables para cada uno de los menús, y los resultados obtenidos se compararon con las ingestas recomendadas para la población española en este grupo de edad mediante la realización de una prueba de no inferioridad de medias. El umbral de significación fue p < 0,005 en todos los casos. Los datos obtenidos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS v 15.0.
Resultados
Se llevó a cabo un seguimiento de un total de 21 días de menú (un ciclo completo) para cada residencia geriátrica participante en el estudio, y se analizó un total de 105 días de menús completos.
Se analizaron los valores medios (IC del 95%) de energía, proteínas, lípidos, ácidos grasos saturados, ácidos grasos monoinsaturados, ácidos grasos poliinsaturados, hidratos de carbono disponibles, azúcares, calcio, hierro, cinc, vitamina A, folatos, vitamina B12, vitamina C, vitamina D y vitamina E de los menús programados para las residencias geriátricas estudiadas. En las tablas 1 y 2 se ofrecen los resultados de dicho análisis.
En la tabla 1 se pueden observar los valores medios (IC del 95%) de aporte de energía, macronutrientes y micronutrientes del total de los menús programados y su distribución en las diferentes comidas del día. El valor medio de aporte energético para todos los centros fue de 1.889,94 (1.872,42-1.907,47) kcal/día. Los porcentajes de distribución de las calorías a lo largo del día fueron el 23,87% (22,86-24,77%) en el almuerzo (449,65 [430,29-469,02] kcal/día), el 36,92% (35,81-38,03%) en la comida (699,74 [674,04-725,43] kcal/día), el 6,15% (5,43-6,87) en la merienda (114,75 [101,47-128,02] kcal/día) y el 34,02% (33,05%-35%) en la cena (643,04 [622,09-663,99] kcal/día) (figs. 1 y 2). Las aportaciones calóricas de los macronutrientes se distribuyen en un 16% (15,73%-16,27%) de proteínas, un 38,47% (37,95%-38,99%) de lípidos totales, distribuidos en un 13,22% de ácidos grasos saturados, un 13,86% de ácidos grasos monoinsaturados y un 8,89% de ácidos grasos poliinsaturados, y finalmente un 48,89% (44,35-45,42%) de hidratos de carbono, de los cuales un 19,65% (19,17-20,12%) son azúcares simples (figs. 3-5). Entre el grupo de minerales, el aporte de calcio fue de 855,94 (832,63-879,25) mg (fig. 6); el de hierro, 11,56 (11,36-11,77) mg, y el de cinc, 9,15 (8,89-9,42) mg. Entre las vitaminas, el aporte de vitamina D fue de 4,05 (3,44-4,65) μg (fig. 7); el de vitamina C, 76,32 (72,81-79,83) mg; el de vitamina B12, 4,61 (4,18-5,04) μg, y el de folatos, 252,32 (246,25-258,39) μg. En las comidas principales, almuerzo y cena, se aportan las mayores cantidades de energía y nutrientes del día. Son excepciones el calcio, del que en el desayuno se aporta una cantidad mayor que en el almuerzo, y los hidratos de carbono y azúcares simples (76,96% [74,49-79,42%] y 72,56% [69,09-76,03%] respectivamente), de los que la merienda supera los porcentajes de aporte de todas las otras comidas.
Figura 1. Media (intervalo de confianza del 95%) de los porcentajes de calorías en cada comida.
Figura 2. Media (intervalo de confianza del 95%) de calorías en cada comida y media del total de calorías.
Figura 3. Media (intervalo de confianza del 95%) de los porcentajes de calorías aportados por proteínas en cada comida.
Figura 4. Media (intervalo de confianza del 95%) de los porcentajes de calorías aportados por los lípidos en cada comida.
Figura 5. Media (intervalo de confianza del 95%) de los porcentajes de calorías aportados por los hidratos de carbono en cada comida.
Figura 6. Media (intervalo de confianza del 95%) de calcio aportado en cada comida y media (intervalo de confianza del 95%) del total diario.
Figura 7. Media (intervalo de confianza del 95%) de vitamina D aportada en cada comida y media (intervalo de confianza del 95%) del total diario.
En la tabla 2 se muestran los valores de los menús ofrecidos por cada centro respecto a las ingestas recomendadas propuestas25. En los centros de Barcelona y Bilbao, el aporte energético mediante los menús planteados por dichos centros fue insuficiente para ambos sexos: 1.784,69 (1.713,78-1.855,6) kcal/día en Barcelona y 1.782,12 (1.749,3-1.814,95) kcal/día en Bilbao. En los demás centros, Santa Coloma (1.964,55 [1.925,37-2003,73] kcal/día), Madrid (1.899,28 [1.876,02-1.922,54] kcal/día) y Bélgica (1.937,59 [1.901,18-1.974] kcal/día), como media se cubren las recomendaciones establecidas para las mujeres (1.900 kcal) pero no para los varones (2.100 kcal). El aporte de proteínas es suficiente en todos los centros, incluso en los de Barcelona, Madrid y Bilbao se excede el porcentaje de distribución recomendada para este macronutriente, que es del 15% de la energía total suministrada. El porcentaje de energía suministrada a través de los lípidos está por encima de las recomendaciones en todos los centros. Sólo la residencia de Bilbao se ajusta a las recomendaciones aportando un 29,82% (29,01-30,63%) de las calorías a través de los lípidos. El porcentaje de lípidos de los menús es especialmente alto en la residencia de Madrid, el 42,66% (42,14-43,19%) de lípidos totales, del cual más de un 13% proviene de ácidos grasos saturados. Los porcentajes de hidratos de carbono, aun siendo en todos los menús superiores al 40% del aporte calórico, no hay ninguno que cubra el porcentaje mínimo recomendado u objetivo propuesto por las ingestas recomendadas (igual o superior al 55%). Además, hay que tener en cuenta que en todos los casos el aporte de azúcares sencillos respecto al cómputo total de hidratos de carbono es muy superior al recomendado, el cual se establece en un máximo del 10%. En el caso de las residencias de Barcelona y Madrid, los azúcares sencillos representan el 18,3% (17,8-18,79%) y el 18,44% (18,07-18,81%) respectivamente del total de hidratos de carbono, en la residencia de Santa Coloma representan el 21,2% (20,64%-21,75%) y en la residencia de Bilbao, el 30,35% (29,69-31,01%). El aporte de calcio fue insuficiente en los centros de Santa Coloma (857,06 [815,36-898,77] mg), Madrid (720,99 [702,86-739,12] mg) y Bélgica (781,50 [726,96-836,05] mg), así como el aporte de cinc, que fue insuficiente tanto para varones como para mujeres en el centro de Madrid, e insuficiente también para los varones en los centros de Santa Coloma, Barcelona y Bilbao. Entre las vitaminas, se detectaron puntualmente algunos aportes por debajo de las recomendaciones para vitamina A (Santa Coloma y Bilbao) y vitamina E (Bélgica, Barcelona y Bilbao). Los déficit de vitaminas más acentuados fueron los de folatos (252,32 [246,25-258,39] μg), vitamina C (76,32 [72,81-79,83] mg) y sobre todo vitamina D (4,05 [3,44-4,65] μg). Los aportes de folatos oscilaron entre un mínimo de 199,65 (180,09-219,21) μg en los menús de la residencia de Santa Coloma y un máximo de 304,77 (293,1-316,45) μg en el centro belga. Aunque las concentraciones de vitamina C observadas se acercaban más a las recomendaciones mínimas, cabe destacar el poco aporte de vitamina C en la residencia de Bélgica, que fue menos de la mitad que las recomendaciones establecidas (38,10 [33,76-42,45] mg). El aporte de vitamina D a través de los menús planificados fue muy insuficiente en todos los centros. Exceptuando el centro de Bélgica, en el que se cubrió el 65% de las recomendaciones diarias (9,67 [7,9-11,43] μg), en Santa Coloma y Barcelona no se cubrió más de un 14% de las recomendaciones (2,13 [2-2,27] y 2,21 [1,66-2,76] μg respectivamente), en Madrid un 11% (1,76 [1,48-2,04] μg) y un 5% en Bilbao (0,75 [0,59-0,90] μg).
Discusión
Los menús planteados por los cinco centros geriátricos constaban de cuatro comidas diarias: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Sólo se valoraron los alimentos registrados en las plantillas de menús para estas cuatro comidas, de manera que no se tuvo en cuenta todo alimento servido fuera de los horarios preestablecidos. En múltiples estudios3,8-12,15,19,31,32 se ha puesto de manifiesto que la mala nutrición y/o la desnutrición entre ancianos institucionalizados no es, por desgracia, un hecho puntual, más bien al contrario, se trata de un fenómeno bastante común. La mayoría de los estudios llevados a cabo para evaluar el estado nutricional de la población anciana institucionalizada han hecho hincapié en las cantidades de comida ingerida y en las aportaciones nutricionales respectivas16,17,19,33-35, pero se han publicado pocos estudios en los que se analice la calidad nutritiva de los menús18,23. La importancia de una buena planificación y adecuación de los menús en los centros geriátricos y su supervisión por dietistas-nutricionistas cualificados es de vital importancia para prevenir déficit nutricionales en esta población. Algunos estudios previos ya han alertado de la falta de adecuación de algunos menús servidos en centros geriátricos y hospitales a las necesidades establecidas de la población anciana23,34,36-39. Tal como sucede en los menús analizados en este estudio, si éstos no contienen las cantidades mínimas de nutrientes, difícilmente se pueda cubrir las necesidades nutricionales, aun cuando se consuma la totalidad de la comida servida.
En todos los menús teóricos planteados por los distintos centros, se detectó un déficit calórico que no cubriría las necesidades calóricas de los ancianos. Ninguno de los menús planteados superó las 2.000 kcal/día, a diferencia de los datos obtenidos en otros estudios en que el suministro calórico teórico fue ligeramente superior13,18,23,31,40,41. La evaluación de la distribución calórica reveló un desajuste importante en el aporte calórico de los macronutrientes. En todos los menús se observó un exceso de aporte de lípidos (el 39% del total) que en algunos casos llegó incluso al 42%, lo que corrobora los datos hallados en estudios previos. Asimismo, la proporción entre ácidos grasos tampoco fue correcta. Debido al uso de lácteos enteros, mantequillas y bollería (croissant, magdalenas, etc.) en los menús, el exceso de aporte de grasas fue principalmente a expensas de los ácidos grasos saturados. El suministro de hidratos de carbono fue claramente inferior a las recomendaciones, y más aún si se tiene en consideración que en algunos casos la mitad de los hidratos de carbono servidos fueron en forma de azúcares simples provenientes de mermeladas, frutas en almíbar, bollería, pasteles, galletas y zumos de fruta envasados. El único parámetro que se acercó a las recomendaciones fueron las proteínas, aunque en algunos casos su aporte era superior al rango establecido como recomendado u objetivo. Las consecuencias de estos desequilibrios en la oferta de menús se podrían traducir en graves problemas de salud en una población con elevadas tasas de prevalencia de diabetes mellitus tipo II y enfermedades cardiovasculares.
Entre los minerales, se observa un aporte de calcio insuficiente, dato que se suma a los hallados en estudios previos41-43. Asimismo, se observaron ligeros déficit de cinc que se deberían compensar, ya que este elemento tiene un papel importante en la pérdida de sensibilidad gustativa, la cicatrización de heridas o la disminución de la respuesta inmunitaria44-46.
Entre las vitaminas, se observaron déficit de vitaminas D, E y C. El caso de la vitamina D quizá fue el más preocupante debido a la importancia de ésta en la fijación del calcio en los huesos47-49. Este déficit es muy común entre los ancianos institucionalizados, tal como describen otros estudios43,50-53. Aun así, estos déficit podrían minimizarse con una adecuada exposición al sol, para favorecer la síntesis endógena de vitamina D y así prevenir los graves problemas derivados de este déficit vitamínico54.
Los autores del presente estudio recuerdan que no solamente hay que tener una correcta planificación nutricional de los menús, sino también que las porciones de alimentos no sean excesivamente grandes ni con una elevada densidad nutricional, que la ingesta esté repartida en un mínimo de cinco comidas diarias y, sobre todo, que estos menús además tienen que ser apetecibles. En este sentido, entre los ancianos institucionalizados, que toman las comidas sólo en el centro, unos índices altos de rechazo pueden suponer un desequilibrio importante en las necesidades y el aporte de nutrientes a través de la dieta, como han puesto de manifiesto diversos estudios33,34,39.
Conclusiones
Los resultados obtenidos en este estudio indican una mala planificación de los menús para cubrir las recomendaciones mínimas establecidas para la población anciana. Aun en el mejor de los casos, en que todos los residentes pudieran consumir la totalidad del menú planteado, la mayoría de ellos sufrirían déficit nutricionales importantes que podrían empeorar significativamente su calidad de vida y agudizar las enfermedades crónicas latentes. Al déficit calórico observado en los menús, hay que añadir también una mala distribución calórica de los macronutrientes (exceso del porcentaje de proteínas, grasas y azúcares simples y déficit de hidratos de carbono complejos) y un elevado déficit tanto de algunos minerales (calcio y cinc) como de algunas vitaminas (folatos y vitaminas D, C y E). Por todo ello, sería recomendable que dietistas-nutricionistas llevaran a cabo una revisión periódica de los menús ofrecidos en los centros geriátricos para mejorar la planificación y la calidad nutritiva y programar políticas de enriquecimiento y/o suplementación de menús cuando fuera necesario.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico:
rmila@ub.edu (R. Milà Villarroel).
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 8 de mayo de 2009
Aceptado el 22 de mayo de 2009