Introducción
La obesidad es uno de los problemas de salud pública más preocupantes en este momento, debido a su alta prevalencia y a su evolución ascendente, que toma proporciones epidémicas. En este sentido, conviene tener en cuenta que España es uno de los países que presenta prevalencias más altas de obesidad de Europa. En la población infantil y juvenil española (2-24 años), la prevalencia de obesidad se estima en un 13,9%1.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los niños españoles de 6-9 años son los que presentan las tasas de sobrepeso u obesidad más elevadas (35,2%). De 1985 a 2002, en varias regiones de España, se duplicó el número de adolescentes con sobrepeso2.
La prevalencia de obesidad en la población adulta de 25-64 años se cifra en un 15,5%, y la de sobrepeso se estima en un 39,2%. En conjunto, el exceso ponderal (sobrepeso y obesidad) se considera que afecta al 54,7% de la población entre 25 y 64 años. Asimismo, se ha producido un incremento del 34,5% en la prevalencia de obesidad desde 1992 a 2006 (es decir, en tan sólo 14 años)3.
La obesidad causa perjuicios claros en la salud, reduce la calidad de vida y disminuye la funcionalidad de las personas que la presentan. Pero además, tal como advierte la OMS, está relacionada con algunas de las mayores causas de muerte. Está ligada al 60% de las defunciones debidas a enfermedades no contagiosas (enfermedades cardiovasculares, cáncer o diabetes) y esta cifra aumentará hasta el 73% en el 2020. Actualmente, la obesidad es la causa, según la OMS, de más de un millón de muertes al año2,3. Por tanto, no es de extrañar que se haya convertido en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable, después del tabaco4,5.
En la Unión Europea, según los últimos datos al respecto, aproximadamente una tercera parte de la población (33,9%) que realiza cambios dietéticos, lo hace para obtener «salud», otra tercera parte (30,1%) lo hace para perder peso, y una quinta parte, por problemas previos de salud6. Pese a ello, una encuesta más reciente indica que el estilo de vida de los europeos (la falta de tiempo) parece ser el mayor obstáculo para comer de manera saludable, tal como muestra la figura 17. Todo ello es un terreno abonado a la actual tendencia a escoger productos que no impliquen grandes cambios en el estilo de alimentación (comodidad), pero que aporten salud o sensación de salud, como los alimentos funcionales8, o los sustitutivos de comidas, que podrían tener cada vez un impacto mayor en las estrategias para perder peso9-11. Pese a que no se disponen de datos en España, datos de Estados Unidos indican que hasta un 15% de las mujeres y un 13% de los varones que quieren perder peso podrían utilizarlos12.
Fig. 1. Limitaciones para llevar a cabo una dieta saludable, referidas por los europeos encuestados al respecto7.
En diversos estudios9,13,14, como en uno llevado a cabo recientemente por miembros de la Asociación Española de Dietistas15, se ha mostrado que los sustitutivos de comida podrían resultar eficaces en la pérdida controlada de peso. En 2001 se publicó en Obesity Research un estudio con 100 individuos, aleatorizado, prospectivo y con grupo control, en que un grupo tomaba una dieta hipocalórica y el otro (grupo intervención), además de una dieta hipocalórica, tomaba sustitutivos de comidas enriquecidos con micronutrientes. La pérdida de peso fue de un 1,5% para el grupo control y de un 7,8% para el grupo intervención, tras 12 semanas de seguimiento, y de un 3,2 y un 8,4%, respectivamente, tras 4 años de seguimiento. Ambos grupos mostraron mejoras en la glucosa y la insulina sanguíneas, pero sólo el grupo intervención mostró mejoras significativas en triglicéridos y en la presión sistólica16. No obstante, un estudio de características parecidas no encontró diferencias entre una dieta convencional en comparación con sustitutivos de comidas, aunque el cumplimiento y la facilidad de seguir la pauta dietética fueron mejor valorados por el grupo intervención11. En cualquier caso, una evaluación sistemática de ensayos aleatorizados concluyó que la utilización de sustitutivos parciales de comidas puede producir pérdidas de peso significativas, seguras y efectivas y mejorar determinados factores de riesgo de enfermedad13.
Cabe preguntarse si esos productos ejercen un control en los mecanismos del hambre y de la saciedad, tal como indica la Dra. Susan Bowerman, coordinadora de programas del Centers for Obesity Research and Education de la Universidad de California, Los Angeles (CORE, UCLA)9.
De los 611 estudios sobre sustitutivos de comidas que los firmantes del presente estudio han hallado en la base de datos biomédica Pubmed (www.pubmed.gov) (estrategia de búsqueda: meal* replacement* OR meal replacement), 41 de ellos han evaluado aspectos relacionados con la saciedad (estrategia de búsqueda en Pubmed (www.pubmed.gov): (meal* replacement* OR meal replacement) AND ((«Satiation»[Mesh]) OR («Satiety Response»[Mesh]) OR (satiet*) OR («Hunger»[Mesh]) OR (hunger*)))17-57. De ellos, sólo uno (publicado en 1983 en la revista danesa Nordisk Medicine y del cual no se han podido obtener datos) parece haber comparado una comida normocalórica con una comida a base de sustitutivos de comida, desde el punto de vista de la saciedad y el hambre55.
Así, los firmantes del presente documento han creído conveniente llevar a cabo un estudio que comparase las diferentes respuestas de saciedad y hambre existentes entre una comida normocalórica y una comida a base de sustitutivos de comida. Se han considerado 2 motivos para llevar a cabo este estudio: el primero, la clara falta de datos al respecto de la relación entre el consumo de sustitutivos de comidas y la regulación de los mecanismos de saciedad y hambre, tal como se ha descrito en el párrafo anterior, y el segundo, la necesaria formación continuada del dietista-nutricionista en las nuevas tendencias de la población de referencia al respecto de su alimentación, y en las nuevas estrategias para la pérdida de peso que utiliza esta población. Deben considerarse todas las estrategias que puedan mejorar la pérdida de peso, o la adherencia al tratamiento de los pacientes.
Objetivos del trabajo
Examinar mediante una escala visual validada (escala visual analógica [EVA]) 5 aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad58 (1. hambre, 2. saciedad, 3. plenitud, 4. deseo de ingerir algún alimento y 5. deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso) después de ingerir barritas sustitutivas de comidas o una comida normocalórica pautada por un dietista-nutricionista.
Material y métodos
Siguiendo protocolos de estudios en que se evaluaron aspectos relacionados con el hambre y la saciedad59-62, se escogió una muestra de 20 adultos no atletas de élite, sin obesidad, diabetes u otras enfermedades metabólicas, que, tras ser informados del procedimiento y de los objetivos del estudio decidieron participar de forma voluntaria en el estudio y firmar el consentimiento informado. Los participantes fueron trabajadores de la agencia de publicidad Saatchi&Saatchi Healthcare. En la tabla 1 se muestran las características basales de los participantes.
A los voluntarios se les pautó una dieta normocalórica (ver apartado Dietas), que siguieron durante los días que duró el protocolo y se les pidió que no realizaran deporte durante esos días. Al tercer día, la comida se sustituyó en un grupo sí (grupo A) y en otro no (grupo B) (escogidos al azar) por sustitutivos de comidas (ver apartado Sustitutivos de comidas), y en ambos grupos de tratamiento se valoraron, mediante una escala visual validada (EVA), aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad. Así, los voluntarios tuvieron que marcar en las EVA su grado de: hambre (desde «No tengo nada de hambre» hasta «Estoy lo más hambriento que he estado nunca»); saciedad (desde «No tengo nada de sensación de saciedad» hasta «Estoy lo más saciado que he estado nunca»); plenitud (desde «No tengo nada de sensación de plenitud» hasta «Tengo la mayor sensación de plenitud que he tenido nunca»); deseo de ingerir algún alimento (desde «No tengo ningún deseo de ingerir algún alimento» hasta «Tengo el mayor deseo de ingerir algún alimento que he tenido nunca»), y deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso (desde «No tengo nada de deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso», hasta «Tengo el mayor deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso que he tenido nunca»), tal como se muestra en la figura 258. La valoración de la escala EVA se evaluó de 0 (mínimo) a 100 (máximo). Esta valoración se realizó en la hora anterior a la comida, después de comer, y 3 veces más, coincidiendo con las 3 h siguientes a la ingesta (es decir, un total de 5 veces). Los voluntarios continuaron desde ese momento con la dieta pautada originalmente durante otros 2 días, y al tercer día se evaluaron de nuevo los 5 aspectos mencionados, pero esta vez cruzando los grupos de tratamiento, es decir, el grupo al que no se asignaron barritas sustitutivas en la primera ocasión (grupo B), las tomó. En las tablas 2-5 se muestran las características de los participantes, tabulados por secuencia de tratamiento (barrita-dieta y dieta-barrita).
Fig. 2. Escala visual analógica (EVA) utilizada para valorar aspectos relacionados con el apetito, el hambre y la saciedad57. La valoración de la escala EVA se ha evaluado de 0 (mínimo) a 100 (máximo).
Dietas
Las dietas, que se presentaron en forma de raciones para facilitar su seguimiento por parte de los voluntarios, se basaron en un patrón de dieta mediterránea63 y se pautaron por un dietista-nutricionista en función de las necesidades calóricas de los voluntarios, teniendo en cuenta su peso, altura, edad y sexo, para lo cual se utilizaron las fórmulas editadas recientemente por el Institute of Medicine de Estados Unidos64, detalladas en la tabla 6.
Las dietas pautadas oscilaron entre 1.900 y 2.900 kcal, con una media de 2.170 kcal, un rango de 1.900-2.900 kcal, y con una desviación estándar de 229,6 kcal. La tabla 7 muestra una de las dietas pautadas (2.100 kcal). La media de las calorías en las comidas del mediodía fue de 752,1 kcal, con un rango de entre 1.005,1 y 658,5 kcal, y una desviación estándar de 79,6 kcal.
Sustitutivos de comidas
Tal como se ha descrito anteriormente65, la legislación reconoce 2 tipos de alimentos empleados en dietas de bajo valor energético para reducir el peso: a) productos presentados como sustitutivos de la dieta diaria completa, y b) productos presentados como sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria. Tanto unos como otros deben atenerse a lo especificado en la Directiva 96/8/CE de la Comisión, de 26 de febrero de 1996, relativa a los alimentos desnatados a ser utilizados en dietas de bajo valor energético para reducción de peso. En este caso, los productos utilizados fueron del segundo tipo, es decir, sustitutivos de una o varias comidas de la dieta diaria. La empresa de productos sustitutivos que suministró de forma gratuita los productos a los voluntarios, fue Bicentury®. Los sustitutivos utilizados fueron barritas de chocolate negro, de fresa bañadas en chocolate con leche o de naranja bañadas en chocolate con leche, que presentan un contenido calórico similar (256, 258 y 256 kcal, respectivamente, con una media de 256 kcal), y que los voluntarios escogieron en función de sus preferencias personales. Las barritas sustitutivas utilizadas en el estudio se elaboran básicamente a partir de un relleno a base de proteínas lácteas, jarabe de sorbitol, azúcar, leche en polvo y los ingredientes específicos de cada sabor (cacao, fresa deshidratada, etc.), con un recubrimiento ligero de chocolate. Además, están fortificadas con 12 vitaminas, 10 minerales y fibra. Tanto los ingredientes específicos de las 3 barritas, así como la composición nutricional completa de los productos, pueden encontrarse en la página web del fabricante (www.bicentury.com).
Análisis estadístico
Un experto en estadística, perteneciente a los servicios científicos de la empresa Saatchi&Saatchi Healthcare, analizó los datos mediante el paquete estadístico SAS versión 9.1.3.
Resultados
No se hallaron diferencias basales en cuanto a sexo ni edad y la secuencia de tratamiento. Sin embargo, se detectó que el grupo que realizó primero dieta y luego barritas tenía un índice de masa corporal (IMC) ligeramente superior que el grupo que inició con barritas para continuar con dieta. Esta diferencia no fue relevante de cara al análisis estadístico, puesto que en el modelo estadístico utilizado se ajustó por la secuencia de tratamiento.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sensaciones de apetito, hambre y saciedad (según muestran las áreas por debajo de la curva [ABC]) para cada uno de los 2 grupos de tratamiento en cada una de las EVA analizadas. En la figura 3 se muestra la gráfica de los resultados con los valores del ABC obtenidos en cada grupo para la EVA de «hambre».
Fig. 3. Área por debajo de la curva (ABC) para la escala visual analógica (EVA) de «hambre». No se observan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las ABC generados por las curvas de la valoración del grado de hambre entre sustitutivo de comida y dieta normocalórica. Tampoco se observan diferencias en cuanto al valor obtenido en la escala EVA para cada hora y la pauta alimentaría recibida (sustitutivo de comida o dieta).
Tampoco se detectaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a grupos de tratamiento y el valor de las escalas EVA en cada uno de los tiempos observados (análisis punto a punto), a excepción del momento 0 (justo después de comer) para la valoración del deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso, donde los sustitutivos parecieron frenar de manera más eficiente este deseo, tal como se muestra en la figura 4.
Fig. 4. Gráfica de los resultados con los valores del área por debajo de la curva (ABC) obtenidos en cada grupo para la escala visual analógica (EVA) de ABC para la EVA de «deseo ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso». No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las ABC generado por las curvas de la valoración del grado de hambre entre sustitutivo de comida y dieta. Tampoco se observaron diferencias en cuanto al valor obtenido en la escala EVA para cada hora y la pauta alimentaria recibida (sustitutivo de comida o dieta), a excepción de la hora 0, donde los sustitutivos frenaron de manera más eficiente el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso.
Discusión
Actualmente, muchas personas están intentando perder peso, debido tanto a un verdadero exceso de peso, como a una concepción errónea del concepto de peso ideal. Una de las opciones que tienen los consumidores de programas de pérdida de peso (principalmente mujeres) son los sustitutivos de comidas. Tal como se ha comentado en la introducción, pese a que hay evidencias, gracias a estudios en humanos, de que su utilización podría resultar de utilidad como estrategia en el control de peso, muy pocos estudios han evaluado si la eficacia de su uso se debe a su capacidad de mitigar las sensaciones de hambre y/o saciedad.
El análisis de los mecanismos reguladores de la ingesta excede del alcance del presente documento. En cualquier caso, de manera simplista, se podría indicar que estos mecanismos incluyen diferentes hormonas o péptidos que, desde los tejidos periféricos (tracto gastrointestinal, hígado, páncreas, tejido adiposo), informan al sistema nervioso central para que regule el apetito o la saciedad en función de las necesidades66.
Hay diferentes vías para evaluar la saciedad, según se recoge en el documento PASSCLAIM sobre regulación del peso, sensibilidad a la insulina y riesgo de diabetes67. Son básicamente de 2 tipos: en primer lugar, los parámetros bioquímicos, consistentes en la medida de algunos péptidos gastrointestinales implicados en la regulación del apetito, como el GLP-1, la CCK o la grelina. Estos parámetros permiten una medida totalmente objetiva. Sin embargo, su conversión a la sensación de saciedad percibida es indirecta. Esto se debe a que actúan como moduladores de la ingesta, y a que todavía no hay datos que permitan definir la magnitud de sus variaciones, que tienen una significación biológica. En segundo lugar, están los parámetros vinculados a la percepción de saciedad del individuo y a su respuesta a ella. En este grupo están las EVA de valoración de la saciedad, como las que se han utilizado en este estudio, y los estudios de «precarga». Estos últimos consisten en la administración de un alimento en una cantidad determinada (precarga). Pasado un tiempo determinado a esta primera ingesta, se ofrece un alimento estándar al individuo. La cantidad de alimento ingerida espontáneamente del alimento estándar representa un índice de la saciedad inducida por el alimento de «precarga».
En el diseño de este estudio, se escogió el método EVA, por ser el que más se ajustaba a los objetivos del presente trabajo: medir la sensación de saciedad que producían las barritas sustitutivas en los voluntarios.
En el presente estudio, los sustitutivos de comida ofrecieron la misma sensación de apetito, hambre y saciedad que una comida equilibrada y normocalórica. Cabe destacar que las calorías aportadas por las comidas del mediodía (pautadas en función de las necesidades calóricas de los voluntarios) fueron significativamente superiores a las aportadas por los sustitutivos de comidas, como queda patente en la figura 5. La media ponderada de las calorías en las comidas del mediodía fue de 752,1 kcal (rango: 1.005,1-658,5 kcal, desviación estándar: 79,6 kcal) frente a las 256,3 kcal de media que aportaron las barritas sustitutivas (rango: 256-258 kcal, desviación estándar: 1,2 kcal). Es decir, con un contenido calórico notablemente inferior, los sustitutivos de comida aportaron la misma sensación de saciedad y hambre que una comida normocalórica, por lo que ésta puede ser una de las explicaciones de por qué los estudios al respecto muestran efectividad en la pérdida de peso mediante pautas dietéticas que incluyen sustitutivos de comida10,13.
Fig. 5. Kilocalorías aportadas por las comidas pautadas a los voluntarios, así como por los sustitutivos de comidas. Hay una diferencia estadísticamente significativa entre las kilocalorías aportadas por las comidas pautadas y las aportadas por los sustitutivos de comidas.
Los autores del presente estudio consideran 3 posibles explicaciones a esta respuesta igual de hambre y saciedad ante distintas ingestas calóricas. La primera explicación podría residir en la sugestión psicológica que ofrece el hecho de ingerir un alimento con declaraciones claras de que sustituye una comida. Una segunda explicación podría ser que la fibra de los productos haya ejercido algún efecto en la saciedad: las barritas utilizadas en el presente estudio, de chocolate negro, de fresa bañadas en chocolate con leche o de naranja bañadas en chocolate con leche, aportan 6, 5 y 5 g/100 g, respectivamente. La legislación europea permite declarar que un producto es «fuente de fibra» (y realizar declaraciones de salud al respecto) si aporta 3 g de fibra/100 g. Para poder afirmar que es «rico en fibra», debe aportar 6 g/100 g68. La fibra dietética es un componente de la dieta relevante en cuanto al control de peso corporal, ya que, por un lado, produce una sensación de saciedad (llenado y retraso del vaciado gástrico) que conduce a una menor ingesta de alimentos y, por tanto, de energía, y, por el otro, a una absorción disminuida de macronutrientes o principios inmediatos69. No obstante, la cantidad de fibra dietética presente en los menús del mediodía osciló entre 11,07 y 16,9 g (media: 12,6 g, desviación estándar: 1,3 g), es decir, sustancialmente superior a la aportada por los sustitutivos, hecho que resta fuerza a esta posibilidad, aunque en análisis posteriores se dilucidará (gracias a los recordatorios que se hizo rellenar a los participantes) si los voluntarios ingirieron verdaderamente lo pautado por el dietista-nutricionista responsable. La tercera y última explicación tendría que ver con la composición de los sustitutivos. En ellos hay derivados de la leche, que incluyen proteínas lácteas, que se han relacionado con la regulación de la ingesta dietética. La proteólisis de las proteínas de la leche produce péptidos que interaccionan con los receptores gástricos de opioides, y modifican la motilidad gástrica, la secreción pancreática y la liberación de colecistoquinina, factores relacionados con la sensación de saciedad70. Las proteínas lácteas son mucho más ricas en aminoácidos ramificados, especialmente en leucina, que las proteínas de la carne o de los alimentos vegetales, lo cual se ha propuesto como beneficioso para la regulación de la ingesta y el mantenimiento de la masa magra corporal en las dietas hipocalóricas70,71. En cualquier caso, cabe destacar que el consumo de proteína animal podría ser un factor que contribuya a la obesidad72,73, aunque recientemente se han publicado evidencias de que los productos lácteos y sus componentes podrían ejercer algunos beneficios en el mantenimiento de un peso saludable74-76.
En el presente estudio, justo después de comer, el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso fue menor en el grupo que tomó sustitutivos de comida. Este último efecto probablemente tenga que ver con el índice glucémico de los sustitutivos utilizados. Aunque no se han hallado datos concretos acerca del índice glucémico de los sustitutivos utilizados, una tabla internacional, publicada en 2002 en la revista American Journal of Clinical Nutrition muestra que productos similares presentan un índice glucémico bajo77. Recientemente, en un estudio científico bien diseñado se ha concluido que el índice glucémico de los sustitutivos de comidas podría ser la causa de su efectividad en la reducción en la ingesta calórica y en el control de peso, por lo menos en adolescentes con obesidad35.
El efecto observado en el presente estudio podría no extrapolarse, en cualquier caso, a todos los sustitutivos de comidas, tal como muestra un reciente ensayo aleatorizado publicado en la revista Journal of the American Dietetic Association por Stull et al17 (pertenecientes al Pennington Biomedical Research Center de Los Angeles). El estudio se diseñó para valorar las diferencias que ejercían los sustitutivos de comidas sólidos o líquidos en las tasas de apetito pospandriales y en la ingesta alimentaria subsiguiente. Su conclusión fue que los sustitutivos en forma sólida son notablemente más eficaces que los líquidos en lo que respecta al control de la saciedad y el hambre. Un estudio anterior mostró resultados similares: en 2004, Rothacker y Watemberg32 evaluaron la sensación de hambre de los sustitutivos de comidas, y compararon los batidos con las barritas. Aunque las barritas de su estudio (250 kcal) contenían 30 kcal más que los batidos, proporcionaron una sensación más prolongada de supresión del apetito y otras percepciones asociadas (estómago lleno). Los autores concluyeron, de nuevo, que los sustitutivos en forma sólida podrían ser más efectivos como estrategia para perder peso.
Asimismo, podría ser que este efecto en la saciedad no se produjese en individuos con obesidad. Algunos estudios indican que las personas con obesidad podrían responder de diferente manera ante los estímulos de hambre y saciedad78,79, aunque parece haber pocas evidencias al respecto80.
Como limitaciones del presente estudio, cabe citar el tamaño reducido de la muestra, la breve duración del seguimiento, el hecho de centrarse en individuos sin obesidad (aunque parece haber pocas evidencias que muestren diferencias notables entre las respuestas de hambre y saciedad entre unos y otros80). Los puntos fuertes de éste serían la aleatorización de los individuos, el cruzamiento de los tratamientos, la individualización las pautas dietéticas, el control por parte de un dietista-nutricionista, y la no disminución en el número de voluntarios que han participado en el estudio.
Conclusión
Los sustitutivos de comida ofrecieron la misma sensación de apetito, hambre y saciedad que una comida equilibrada y normocalórica, pese a aportar una cantidad sensiblemente inferior de calorías. Justo después de comer, el deseo de ingerir algo graso, salado, dulce o sabroso fue menor en el grupo que tomó sustitutivos de comida. Hacen falta más estudios al respecto, en cualquier caso, para extraer conclusiones definitivas.
Conflictos de intereses
El presente estudio ha sido parcialmente financiado por la empresa Biocentury SLU (Bicentury ), que comercia con sustitutivos de comidas. Los firmantes, en cualquier caso, han analizado los datos de forma independiente a dicha empresa.
Correspondencia:
J. Basulto.
Consell de Cent, 314, pral. B 08007 Barcelona. España.
Correo electrónico: julio@juliobasulto.com
Historia del artículo:
Recibido 7-8-2008.
Aceptado 25-9-2008.