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El diagnóstico es un proceso de interpretación de datos y las diferentes opciones terapéuticas son consecuencia del mismo y por lo tanto, están sujetos a error o a diversas interpretaciones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de Segunda Opinión Médica (SOM) supone el contraste de opiniones entre profesionales para ayudar en la toma de decisiones sobre el manejo del paciente, valorando la aptitud del diagnóstico y los riesgos y beneficios de la terapia planteada frente a otras alternativas. Los medios de comunicación social, respondiendo al creciente interés de la sociedad por la salud, difunden las diferentes opciones diagnósticas y terapéuticas en los distintos problemas de salud. La generalización del uso de Internet ha supuesto la aparición de gran cantidad de portales <span class="elsevierStyleItalic">online</span> de empresas que ofertan una SOM individualizada con el asesoramiento de especialistas médicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, los pacientes tienen derecho legal a la SOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> regulado por las diferentes legislaciones de cada comunidad autónoma, todas similares en su esencia. Por otro lado, la mayoría de las compañías de seguros ofertan esta opción en sus pólizas. Incluso, muchos planes de salud requieren que los pacientes obtengan una SOM antes de someterse a una terapia importante. A veces, son los propios pacientes o sus familiares (inducidos o no por un asesor legal) los que solicitan la SOM.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SOM tiene un especial sentido cuando se trata de una enfermedad oncológica. Tanto el diagnóstico como el tratamiento del cáncer está ligado al informe anatomopatológico en sus diversas modalidades y la obtención de una Segunda Opinión Patológica (SOP) es una práctica cada día más habitual. Los oncólogos responsables de prescribir y aplicar un tratamiento que, generalmente, conlleva considerables efectos secundarios, pretenden la máxima seguridad diagnóstica. Asimismo desean tener la posibilidad de contrastar su actitud con el patólogo «de proximidad», si es preciso, poder comparar las muestras diagnósticas con otras que pudieran obtenerse a lo largo de la evolución de la enfermedad o de recapacitar su actitud en función de nuevos conocimientos médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La práctica de una SOP entre patólogos se ha realizado tradicionalmente. En los casos problema, es frecuente solicitar la opinión de un colega al que se confiere una autoridad profesional. Habitualmente, la consulta se realiza de una manera informal y no debe considerarse estrictamente como una SOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En estas «consultas» solo excepcionalmente se solicita un informe escrito del patólogo «consultor». Las nuevas tecnologías de telecomunicaciones y especialmente Internet, ayudan a la patología y a los patólogos. La telepatología es una reciente aportación, aún insuficientemente desarrollada, consistente en la transmisión de imágenes mediante fotografía digital o vídeo permitiendo el diagnóstico microscópico y proporcionando una SOP <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span>. Se han dado algunos pasos para la creación de una Red Nacional de Telediagnóstico mediante una red interactiva (Red UniNet)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero se requiere una infraestructura informática aun fuera del alcance de la mayoría de los patólogos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creciente frecuencia con la que los pacientes oncológicos se derivan a centros especializados de tratamiento, ha determinado que muchos de ellos consideren como condición necesaria para aceptar y tratar al paciente la revisión previa del diagnóstico anatomopatológico, puesto que una SOP puede modificar la estrategia terapéutica. Las compañías de seguros potencian esta práctica al haber comprobado el ahorro que puede suponer el cambio de terapia en los casos de discrepancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por otro lado, las empresas especializadas en SOM se ven favorecidas por la contribución económica que puede proporcionar la SOP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En ocasiones, los mismos pacientes son los que demandan la SOP, al considerar como error médico una posible discrepancia, lo que puede dar pie a una reclamación judicial dineraria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error en el diagnóstico anatomopatológico es la causa más frecuente de demandas en la especialidad por considerarlo inductor de un fracaso en el manejo clínico del paciente causante de lesiones secundarias. Aunque se tienda a disminuir al máximo, el error es una condición ligada a la práctica médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, también en patología.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico anatomopatológico no emana de una «máquina de alta precisión», sino que es una compleja integración mental basada en la interpretación de los cambios observados en las células y en los tejidos influida, en mayor o menor grado, por los conocimientos teóricos y experiencia del patólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es una combinación de los datos obtenidos utilizando unos procedimientos técnicos (MO, ME, IHQ, etc.) que, por sí solos, no condicionan el diagnóstico con la capacidad del patólogo para su acoplamiento en un esquema diagnóstico previamente establecido, basado en conceptos conocidos de la enfermedad y acuerdos de consenso para su denominación. Su carácter esencialmente subjetivo hace que no sea razonable esperar siempre un acuerdo completo entre diferentes observadores; circunstancia que debería ser conocida por los pacientes y por los médicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien conocida la variación interobservadores, incluso entre expertos, en la interpretación del mismo material para diagnóstico patológico. Esta circunstancia es válida, del mismo modo, en el análisis de las técnicas más objetivas como las inmunohistoquímicas, las moleculares u otras. Varios autores han estudiado la variación diagnóstica existente entre un primer estudio y otro segundo, de experto, en la práctica totalidad de las áreas de la patología. Tsung<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> encuentra errores hasta en el 6% de los casos remitidos para tratamiento al Sun Yat-Sen Cancer Center de Taiwan. El porcentaje total de casos discrepantes con repercusión clínica no es alto, aunque puede tener un fuerte impacto humano y económico. En el Southampton General Hospital, Ramsay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> estima que solo el 1,36% de los informes de patología contienen errores diagnósticos u omisiones que pudieron tener incidencia en el manejo de los pacientes. Y en sendas revisiones de las biopsias diagnósticas de pacientes referidos al Johns Hopkins Medical Center<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y a la University of Iowa Hospitals and Clinics<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se encontró únicamente un 1,4 y 2,3%, respectivamente, de errores que modificaron la actitud clínica. Recientemente, Frable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> ha publicado un detallado análisis de la bibliografía médica en la que se basan los medios de comunicación para denunciar los errores y concluye que, en ocasiones, los datos invocados son insidiosos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales, los pacientes o sus representantes legales y las instituciones o empresas pueden requerir una SOP solicitando el material patológico (preparaciones citológicas, histológicas y/o bloques de parafina) a los servicios de origen que son los depositarios de esas muestras, no los propietarios, y están en la obligación legal de facilitarlas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La emisión de una SOP puede ofrecer francas dificultades. En muchas ocasiones, el patólogo consultor tiene que expresar su opinión con escasos o nulos datos sobre las condiciones del paciente en el momento en que se emitió el primer informe. A veces, por el contrario, conoce muchos más datos clínicos y la evolución de la enfermedad lo que facilita el segundo diagnóstico. Por otra parte, debe hacer un juicio sobre preparaciones cito o histológicas en condiciones a las que no está habituado lo que, al menos, puede aumentar la dualidad diagnóstica. Dado que el procesamiento citohistológico de las muestras no es rigurosamente homogéneo en los diferentes laboratorios, es muy conveniente y a veces imprescindible para la SOP, el conocimiento del estudio realizado por los patólogos de origen por lo que, junto a las muestras («cristales» y/o «bloques»), es recomendable disponer siempre de una copia del informe anatomopatológico emitido, no de su resumen o transcripción clínica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patólogo se encuentra en la necesidad de, por un lado, proporcionar el material anatomopatológico sobre el que se ha emitido un diagnóstico y por otro, emitir un segundo diagnóstico sobre preparaciones histológicas o citológicas ya estudiadas y diagnosticadas por otro colega. No existen normas establecidas para el manejo de estas situaciones lo que hace que cada patólogo actúe según su criterio. En ocasiones, enviamos las muestras con cierto recelo o las recibimos con prevención sobre su tecnificación o interpretación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, creemos conveniente tener presente unas pautas elementales en el manejo de esta situación:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente tiene derecho a reclamar las muestras sobre las que se ha efectuado el diagnóstico anatomopatológico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patólogo tiene la obligación de conservar en depósito esas muestras durante el tiempo exigido por la legislación vigente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, y debe proporcionar las mismas dentro del tiempo requerido para su conservación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patólogo debe acompañar las muestras con una copia del informe emitido.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patólogo debería solicitar un «recibo» de la retirada de las muestras («cristales» y/o «bloques»).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patólogo «consultor», al menos, debe acusar recibo de las muestras y proporcionar al patólogo de origen una copia de su informe (SOP).</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe del «consultor» debería, para eludir infundados conflictos legales, manifestar su concordancia o equivalencia con el diagnóstico inicial; o bien explicar los criterios en los que se basa una discrepancia que condicione una variación pronóstica y/o terapéutica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras recibidas para SOP pueden quedar en nuevo depósito del patólogo «consultor» o su institución.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho es que la SOP es una práctica cada vez más frecuente que, surgida «bajo el paraguas» de la mayor seguridad diagnóstica, de innegable beneficio para el paciente, puede contener un cierto componente defensivo y mercantil tanto a nivel individual como institucional. Los patólogos nos debemos acostumbrar a esta práctica sin sentirnos controlados por ella. Y los clínicos y los pacientes tienen que saber que la SOP no es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> del diagnóstico patológico que la SOP no es infalible y que la discrepancia en una SOP no significa necesariamente un error diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-01-21" "fechaAceptado" => "2010-01-26" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Jefatura del Estado. 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