Sr. Director: La colitis ulcerosa (CU) asocia manifestaciones extraintestinales entre las que destaca la artritis tanto axial como periférica. La forma axial es similar a la espondiloartritis anquilosante, suele aparecer antes de la CU y evoluciona de forma independiente. La artritis periférica se inicia a la vez que la CU o lo hace inmediatamente después, generalmente es autolimitada y coincide con sus exacerbaciones1. Cuando no se controla la enfermedad inflamatoria intestinal se practica una colectomía con ileostomía permanente. Como alternativa a la ileostomía permamente, se ha introducido recientemente una técnica quirúrgica de construcción de un reservorio o bolsa ileal con anastomosis ileoanal. Esta intervención se realiza en dos etapas2: en la primera se hace una proctocolectomía, se construye un reservorio ileal con anastomosis ileoanal y se deja una ileostomía temporal; en la segunda, a los 3-6 meses de la primera intervención, se cierra la ileostomía. En estos pacientes, como ocurrió en el caso que presentamos, se puede producir de forma inusual una artritis postintervención cuyos mecanismos patofisiológicos no están bien establecidos en este momento.
Paciente de 32 años diagnosticada desde hace 5 años de colitis ulcerosa sin manifestaciones extraintestinales. Hace año y medio fue tratada con 5-ASA, corticoides y azatioprina presentando una hepatitis tóxica que obligó a suspenderlo. Ocho meses más tarde persistía la clínica intestinal inflamatoria, por lo que se le realizó una proctocolectomía con anastomosis ileorrectal, dejando un reservorio ileal y una ileostomía. En el postoperatorio inmediato tuvo un síndrome febril que desapareció al ser tratado con metronidazol y ciprofloxacino. A los 6 meses de la intervención se cerró la ileostomía y 5 días después la paciente presentó dolor abdominal, dos o tres deposiciones diarias y fiebre de 37,5 a 37,7 °C que cedió con amoxicilina. Al mes de este episodio experimenta un nuevo síndrome febril de 38,5 °C, con dolor en la nalga derecha, al que se suma artritis de la cuarta y quinta MCF izquierda, entesitis del tendón rotuliano derecho, tenosinovitis en el dorso del pie izquierdo y del tibial posterior derecho. En la historia clínica de la paciente no constaban antecedentes serológicos de interés, ni tampoco existía una historia familiar sugestiva de espondiloartropatía. Se inició tratamiento con ciprofloxacino y antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante 10 días que no mejoró el cuadro articular de la paciente, por lo que se le practicó una ileoscopia en la que no existían signos de enfermedad inflamatoria intestinal, salvo una discreta inflamación rectal de 1 cm. Los datos de la analítica fueron los siguientes: VSG de 66 mm/hora, hemoglobina de 11,6 g/l; plaquetas, 640.000; leucocitos, 14.600 (62% neutrófilos y 25% linfocitos), fosfatasa alcalina (FA), 659 U/l (91-258 U/l). Inmunoglobulinas, complemento, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide (FR) fueron negativos. El estudio de histocompatibilidad mostró un HLA: A2, A26, B7, B14, Cw7, Cw8. Se inició tratamiento con 1 g/día de metronidazol, 1 g/día de ciprofloxacino y 25 mg/día de rofecoxib, con mejoría progresiva del cuadro articular. A los dos meses la paciente seguía tomando la medicación y persistía solamente una discreta hinchazón de la cuarta MCF izquierda y dolor del tendón rotuliano derecho e inframaleolar interno del pie derecho. Manteniendo la misma dosis de rofecoxib, al disminuir las dosis de metronidazol y ciprofloxacino a 250 mg/día volvió a exacerbarse la sintomatología articular, que espontáneamente mejoró sin aumentar la cantidad de antibiótico. En ese momento la analítica era la siguiente: VSG: 15 mm/hora; PCR negativa; leucocitos, 12.100; FA, 220 U/l; hemoglobina, 11,1 g/l; plaquetas, 483.000; FR negativo. La radiología fue normal en tórax, manos, sacroilíacas, pies y tobillos. La ecografía de tobillos también era normal.
La oligoartritis y entesitis de nuestra paciente aparece a los 6 meses de la proctocolectomía restauradora coincidiendo con el cierre de la ileostomía temporal. Nunca antes de la intervención quirúrgica había tenido manifestaciones articulares, lo que hace poco probable que se trate de una manifestación extraintestinal de la colitis ulcerosa. La artritis de la CU suele aparecer en el primer año de su diagnóstico y mejora con la colectomía1. Todo indica que se encuentra dentro del grupo de artritis por bypass intestinal, como ocurre en la yeyunoileostomía realizada a los obesos3.
Esta nueva técnica quirúrgica de la CU donde se construye un reservorio ileal (RI) se asocia a la presencia de síntomas musculosqueléticos1, generalmente poliartralgias, y con menor frecuencia con artritis2,4. Cuando se comparan pacientes a los que se les realiza un RI por CU y por poliposis familiar, se aprecia un incremento claro de las manifestaciones articulares postintervención en el primer caso, el 31% frente a sólo el 8% de los que tienen poliposis familiar4. La sintomatología comienza entre una semana y dos años después de la intervención. Con preferencia es poliarticular, simétrica, de grandes y pequeñas articulaciones semejante a la artritis reumatoide1,5, pero en ocasiones también puede se oligoarticular con tendinitis6. En el laboratorio, la VSG y la proteína C reactiva pueden ser normales o estar elevadas5. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son siempre negativos y en la radiología no hay erosiones óseas1.
Un 37% de los pacientes con CU tienen inflamación del RI4, donde la mucosa está friable con úlceras hemorrágicas7 y cuyo mecanismo de producción es similar al de la CU8. En un principio la sintomatología articular se relacionaba con la inflamación del RI, pero un estudio reciente no es capaz de demostrar esta asociación entre síntomas articulares e inflamación del RI4. La etiopatogenia de la artritis puede ser idéntica a la que se produce en los obesos con yeyunoileostomía9. Hay una rotura de la barrera anatómica del intestino que favorece la modificación de la microflora intestinal, con sobrecrecimiento bacteriano y paso de los antígenos al torrente circulatorio1,4. A favor de esta teoría está la desaparición de los síntomas cuando se cierra el reservorio. Aunque la paciente no presentaba antecedentes personales ni familiares de interés, se podría considerar también la posibilidad de que los síntomas articulares que presentaba, fueron la expresión de una espondiloartropatía (Esp). En factores de esta posibilidad tenemos que, junto a la oligoartritis y entesitis, la paciente era portadora del HLA-B7, que se ha asociado a manifestaciones de espondiloartropatía indiferenciada10,11. Además existen datos que apoyan que el intestino está implicado en la patogenia de las Esp12. Si bien no se conoce en estos casos el mecanismo íntimo de producción de la artritis, el incremento de la permeabilidad intestinal con paso de antígenos a la circulación podría desempeñar un papel importante. En las Esp se encuentran con frecuencia manifestaciones inflamatorias intestinales, el 25% son lesiones agudas y el 34% crónicas. Las lesiones agudas son similares a las que aparecen en la enterocolitis bacteriana autolimitada y se corresponden con los pacientes diagnosticados de artritis reactiva enteropática13. Actualmente, Toivanen14 clasifica las artritis reactivas (ARe) en dos formas, las ARe B27 positivas, que se pueden considerar una Esp, donde están presentes los gérmenes clásicos (Salmonella, Campylobacter, etc.), y las ARe B27 negativas, que no forman parte de las Esp, con gérmenes variables y difíciles de identificar. Con esta clasificación desaparece la anterior diferencia entre artritis postinfecciosa y artritis reactiva, ya que en los dos casos se produce una artritis estéril a distancia de la infección15. En el caso de la artritis por RI, cuando se han realizado cultivos de heces, no han crecido los gérmenes clásicamente relacionados con la ARe B27 positiva1,6.
En resumen, los pacientes con RI por CU pueden padecer una artritis postintervención que mejora con los corticoides2, aunque se puede utilizar el metronidazol para actuar sobre la flora intestinal5. En los casos recidivantes se reinterviene cerrando el RI y dejando una ileostomía permanente.